Sex and antidepressants: When to switch drugs or try an antidote
Antidepressants’ sexual side effects can often be managed – while preserving the antidepressant effect – by altering dosages, switching to another drug class, or adding an “antidote”. Inzicht in de voordelen en risico’s van elke strategie kan u helpen om:
- behandelingskeuzes te baseren op de voorgeschiedenis van uw patiënt en de ervaring met bijwerkingen
- de therapietrouw op de lange termijn met antidepressivaregimes te verbeteren.
EFFECTEN VAREN PER ANTIDEPRESSANTEN KLASSE
Antidepressiva kunnen invloed hebben op een of meer fasen van seksueel functioneren:
- begeerte (libido)
- arousal (erectie of vaginale lubricatie)
- orgasme/ejaculatie.
Seksuele symptomen die verband houden met antidepressiva variëren van verminderde interesse/arousal en vertraagd orgasme tot verhoogd seksueel functioneren (tabel 1). De resulterende seksuele disfunctie kan de kwaliteit van leven en intieme relaties aantasten en patiënten ontmoedigen om antidepressiva te nemen (kader) 1,2
Tabel 1
Seksuele bijwerkingen gekoppeld aan antidepressiva
| Gemeenschappelijkste effecten | Getoond door deze middelen |
|---|---|
| Verlekt verlangen | TCA’s, MAO-remmers, SSRI’s |
| Verlate of afwezige ejaculatie/orgasme | TCA’s, MAO-remmers, SSRI’s |
| Gemedieerde erectie | TCA’s, MAO-remmers, SSRI’s |
| Minder vaak voorkomende effecten | |
| Verhoogd verlangen | Bupropion |
| Spontane/langdurige erecties | SSRI’s, CMI,bupropion, trazodon, nefazodon |
| Premature/retrograde/pijnlijke ejaculaties | TCA’s, trazodon, nefazodone |
| Priapisme | SSRI’s, CMI, bupropion, trazodone, nefazodone |
| Spontane orgasmen (geassocieerd met geeuwen) | SSRI’s, CMI, bupropion |
| Gewijzigde seksuele sensatie en gevoeligheid | SSRI’s, CMI, bupropion |
| TCA’s: tricyclische geneesmiddelen | |
| MAOI’s: monoamine-oxidaseremmers | |
| SSRI’s: selectieve serotonineheropnameremmers | |
| CMI: clomipramine | |
Hoewel de meeste rapporten zich richten op SSRI’s, zijn alle antidepressivaklassen in verband gebracht met seksuele disfunctie, waarbij de prevalentie waarschijnlijk beïnvloed wordt door verschillen in neurotransmitter modulatie (Tabel 2).1,3,4 De hoogste percentages seksuele bijwerkingen zijn gemeld bij SSRI’s, bepaalde tricyclische antidepressiva (TCA’s), en monoamine oxidase remmers (MAO-remmers).
Een recent onderzoek meldde vergelijkbaar hoge percentages bij mirtazapine, maar de kleine steekproefgrootte beperkt conclusies over de prevalentie van bijwerkingen bij dit middel.1 Andere studies hebben significant lagere percentages gevonden met bupropion en nefazodone.
De percentages en soorten seksuele bijwerkingen van TCA’s hangen af van de mate waarin elk middel de serotonineheropname remt. Clomipramine lijkt de hoogste percentages seksuele disfunctie te hebben, in het bijzonder anorgasmie, waarschijnlijk omdat het de serotonine transporter meer remt dan andere TCA’s.5 Bij TCA’s met minder effecten op de serotonerge neurotransmissie, kan blokkade van alfa-adrenerge en cholinerge receptoren seksuele bijwerkingen veroorzaken, in het bijzonder erectiestoornissen (ED).
Cholinerge agonisten zoals bethanechol, 10 tot 50 mg/d, kunnen seksuele disfunctie veroorzaakt door anticholinerge effecten omkeren.6 Cyproheptadine – een niet-selectieve serotoninereceptorantagonist – heeft ook voordeel aangetoond bij een dosis van 4 tot 12 mg/d bij de behandeling van TCA-gerelateerde seksuele bijwerkingen.7
MAO-remmers. Seksuele bijwerkingen lijken meer voor te komen bij MAO-remmers dan bij TCA’s,4 misschien vergelijkbaar met het percentage dat bij SSRI’s wordt gezien. MAO-remmers verhogen direct de serotonerge neurotransmissie, en hun substantiële alfa-adrenerge antagonistische effecten kunnen ook seksuele bijwerkingen veroorzaken.
Wachten tot de symptomen verdwijnen kan zinvol zijn, omdat anorgasmie veroorzaakt door MAO-remmers spontaan kan verdwijnen. Sildenafil8 en cyproheptadine9 kunnen de seksuele bijwerkingen van MAOI’s omkeren, hoewel ernstige toxiciteit is gemeld bij een patiënt die cyproheptadine en een MAOI gebruikte.10
SSRI’s. Verhoogde serotonerge neurotransmissie wordt algemeen aangenomen als oorzaak van SSRI seksuele bijwerkingen. Resulterende secundaire effecten – zoals geremde centrale dopamine-afgifte, verhoogde prolactine secretie, en geremde stikstofoxide synthese – kunnen ook een belangrijke rol spelen.
In het algemeen lijken SSRI’s het seksueel functioneren te veranderen bij 40% tot 60% van de patiënten – zowel mannen als vrouwen. Anorgasmie is het meest gemelde seksuele symptoom.
Hoewel alle SSRI’s geassocieerd worden met seksuele disfunctie, hebben sommige studies hogere percentages gevonden met paroxetine. Eén studie associeerde paroxetine met significant hogere percentages ED vergeleken met andere SSRI’s. De auteurs schreven deze bevinding toe aan de grotere anticholinerge effecten van paroxetine of aan de directe afname van de stikstofmonoxide-synthese.3
SSRI-beheersSTRATEGIEËN
Wachten. De eenvoudigste en veiligste manier om met SSRI-gerelateerde seksuele disfunctie om te gaan, is afwachten of de bijwerkingen spontaan verdwijnen. Seksuele bijwerkingen verbeteren zonder behandeling in ongeveer 20% van de gevallen,3 hoewel de verbetering vaak onvolledig is. Bovendien kunnen verscheidene maanden verstrijken voordat de symptomen voldoende verminderen, waardoor deze strategie onpraktisch is voor patiënten met aanzienlijke seksuele disfunctie.
Doseringsveranderingen. Omdat de seksuele bijwerkingen van SSRI’s dosis-gerelateerd lijken te zijn,11 kan het zorgvuldig verlagen van de dosering seksuele disfunctie verminderen zonder afbreuk te doen aan de werkzaamheid van antidepressiva. Deze strategie heeft de meeste kans om remissie te behouden als je doseringen vermijdt die ineffectief zijn gebleken. Bijvoorbeeld, neem een patiënt die remissie van depressieve symptomen bereikt wanneer fluoxetine wordt verhoogd van 20 naar 40 mg/d. Als seksuele bijwerkingen optreden bij 40 mg/d, kan terugval minder waarschijnlijk zijn bij 30 mg/d dan bij 20 mg/d.
Kader
Seksuele bijwerkingen komen vaak voor bij patiënten die selectieve serotonine heropnameremmers gebruiken.1 Seksuele bijwerkingen verminderen de kwaliteit van leven van patiënten en verminderen de therapietrouw aan antidepressiva aanzienlijk,2 wat op zijn beurt de effectiviteit van de behandeling van depressie vermindert.
Verborgen probleem. Drug-gerelateerde seksuele bijwerkingen blijven vaak onopgemerkt omdat:
- patiënten zich te veel schamen om seksuele problemen met hun arts te bespreken
- het begin is vaak later en meer sluipend dan dat van andere antidepressiva bijwerkingen
- zij kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van reeds bestaande seksuele disfunctie veroorzaakt door depressie, andere medische redenen, of psychosociale factoren
- artsen verzuimen vaak om patiënten hierover voor te lichten.
Klinische tips. Deze problemen wijzen op het belang van het verkrijgen van een seksuele anamnese voordat met antidepressiva wordt begonnen, het voorlichten van patiënten over de mogelijke seksuele bijwerkingen van antidepressiva (inclusief wanneer ze optreden en wat er gedaan kan worden om ze te beheersen), en het direct vragen aan patiënten over specifieke seksuele bijwerkingen bij follow-up bezoeken.