Skeletmetastasen

Skeletmetastasen

Skeletmetastasen (ook wel botmetastasen genoemd) komen vaak voor en leiden tot een aanzienlijke morbiditeit bij patiënten met metastatische ziekte. Hoewel de diagnose vaak duidelijk is, vooral omdat er in vele gevallen een goed gedocumenteerde voorgeschiedenis van metastatische maligniteit is, kunnen zij soms goedaardige ziekte of andere primaire maligniteiten imiteren.

Terminologie

Het is belangrijk te beseffen dat, hoewel wij gewoonlijk spreken over botmetastasen, strikt genomen de meeste van deze letsels beenmergmetastasen zijn, en dat metastasen die hun oorsprong vinden in het corticale bot zelf veel minder vaak voorkomen.

Terminologie

Het is belangrijk te beseffen dat, hoewel wij gewoonlijk spreken over botmetastasen, strikt genomen de meeste van deze letsels beenmergmetastasen zijn, en dat metastasen die hun oorsprong vinden in het corticale bot zelf veel minder vaak voorkomen. De meeste metastasen die we in het corticale bot zien, zijn immers rechtstreeks binnengedrongen vanuit het spongieuze bot/beenmerg en zijn op röntgenfoto’s en CT vaak pas zichtbaar wanneer het corticale bot is aangetast ref.

Epidemiologie

Skeletmetastasen vertegenwoordigen 70% van alle kwaadaardige bottumoren, en worden gezien bij een groot aantal primaire kankers, hoewel longkanker, borstkanker, niercelcarcinoom en prostaatkanker ongeveer 80% van alle skeletmetastasen vertegenwoordigen 1. Dit is niet alleen te wijten aan de neiging van deze tumoren om naar het bot te metastaseren, maar ook aan het feit dat dit enkele van de meest voorkomende tumoren zijn.

Klinische presentatie

De meerderheid van de metastasen naar het bot zijn asymptomatisch. Symptomen kunnen ontstaan in een aantal scenario’s 1,3:

1. lokale botpijn
2. zachte weefselmassa resulterend in:
   • directe compressie van aangrenzende structuren door extraosseuze zachte weefselmassa (bijv.b.v. beknelling van de navelstreng)
   • palpabele massa
   • misvorming
3. pathologische fractuur

In de meeste gevallen is de diagnose van metastatische ziekte reeds bekend. Indien geen primaire ziekte bekend is, of indien er onzekerheid bestaat over de diagnose (b.v. geen bekende metastasen; ongebruikelijke beeldvormingsverschijnselen), kan een botbiopsie meestal de definitieve diagnose stellen.

Laboratoriumonderzoek is van beperkte waarde, maar zal vaak een verhoogd serumcalcium en alkalische fosfatase 1,3 aantonen. Verhoging van de hydroxyproline-excretie kan ook aanwezig zijn.3.

Pathologie

De belangrijkste uitzaaiingsroute van de tumor naar het bot is hematogeen, hoewel lymfatische uitzaaiing ook wordt gezien (bijv. bekkentumoren die uitzaaien naar para-aortaknopen en dan rechtstreeks in het bot cf. de vaker voorkomende hematogene uitzaaiing van dezelfde tumoren).3. Hoewel directe uitbreiding van tumoren in het bot ook niet zelden wordt gezien (b.v. tumoren in de mondholte naar de onderkaak of Pancoastumoren naar de eerste rib of de bovenste thoracale wervels) is dit gewoonlijk niet wat als metastatische ziekte wordt beschouwd ref.

Ongeacht de verspreidingsroute leiden metastasen tot zowel botverlies als botvorming, in verschillende hoeveelheden. Het eerste is het meest waarschijnlijk het gevolg van directe enzymatische vernietiging en osteoclast activering. Het laatste kan te wijten zijn aan stromale botvorming (vorming van bot binnen tumorsubstraat; het geval bij prostaatkankermetastasen) of reactieve nieuwe botvorming die de reactie van het normale aangrenzende bot op de aanwezigheid van de tumor vertegenwoordigt en vergelijkbaar is met eeltvorming 3.

Distributie

De distributie van skeletmetastasen weerspiegelt ruwweg de distributie van rood beenmerg, vermoedelijk als gevolg van een verhoogde bloedstroom in rood beenmerg in vergelijking met geel beenmerg. Aldus worden metastasen gewoonlijk gevonden in:

• wervels
  • vooral het achterste wervellichaam, zich uitstrekkend tot in de pedikels (zie: wervelmetastasen)
• bekken
• proximale femur
• proximale humerus
• schedel

Metastasen distaal van de elleboog en de knie zijn duidelijk ongewoon (zie distale appendiculaire skeletmetastasen).

Radiografische kenmerken

Skeletmetastasen veroorzaken steevast een mengsel van botresorptie en botvorming en kunnen dus één van de drie patronen aannemen, afhankelijk van het dominante proces:

1. lytische metastasen
2. sclerotische metastasen
3. gemengde lytische en sclerotische metastasen

Daarnaast kunnen metastasen verschillende morfologische kenmerken hebben:

• diffuse
• focal
• expansile (zie: blow-out botmetastasen)

Plain radiograph

Zoals bij andere botlaesies het geval is, kunnen skeletmetastasen op plain films moeilijk te identificeren zijn, omdat een uitgebreid (30-50%) verlies aan botmineraal nodig is voordat het verlies aan dichtheid radiografisch zichtbaar is 1.

In veel andere gevallen is de laesie zichtbaar door vernietiging van cortex, of de aanwezigheid van zichtbare sclerose.

Het is belangrijk op te merken dat, in tegenstelling tot primaire bottumoren, metastasen in het algemeen geen of slechts een beperkte periosteale reactie uitlokken. De incidentele uitzondering op deze algemene regel omvat prostaatkanker, sommige gastro-intestinale maligniteiten, retinoblastoom en neuroblastoom 3.

CT

CT speelt geen rol bij de primaire beoordeling van de aanwezigheid van metastasen (behalve voor moeilijk af te beelden gebieden zoals de wervelkolom), maar is uitstekend in het bepalen van de mate van botbetrokkenheid en in het helpen beoordelen van het risico van pathologische fractuur.

MRI

MRI van het gehele lichaam wordt niet veel gebruikt maar is zeer gevoelig voor vervanging van normaal beenmerg 2.

Nucleaire geneeskunde

Botscintigrafie

Botscans zijn de meest gevoelige routine beeldvormingsmodaliteit om te proberen zowel sclerotische als lytische laesies te identificeren 1. In de meeste gevallen tonen zij een verhoogde opname (hot spot) hoewel soms (bij zeer agressieve zuiver lytische laesies) een fotopenisch defect (cold spot) zichtbaar kan zijn. Een superscan is ook een mogelijk patroon waarbij uitgebreide diffuse metastatische ziekte resulteert in een uniforme toename van de uptake 3.

Behandeling en prognose

In het algemeen kan de behandeling worden opgevat als systemisch (bv. chemotherapie of hormonale therapie) of lokaal (bv. radiotherapie of chirurgie). Pijnbestrijding is ook vaak een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met skeletmetastasen.

Een vuistregel is dat er een hoog risico op een pathologische fractuur is als de laesie pijnlijk is, >2,5 cm groot is en >50% van het bot betreft. Er bestaan meer formele classificatiesystemen, hoewel toenemende corticale betrokkenheid waarschijnlijk de belangrijkste factor is 4,5:

• Mirels classificatie
• Harrington criteria

Er kan geen eenduidige uitspraak worden gedaan over de prognose van patiënten met skeletmetastasen, aangezien deze sterk varieert afhankelijk van de primaire tumor.

Differentiële diagnose

Er zijn helaas geen specifieke kenmerken van metastasen, hoewel de diagnose vaak duidelijk is in de setting van bekende gevorderde maligniteit en multipele laesies.

Wanneer er geen voorgeschiedenis van maligniteit aanwezig is, maar lytische laesies zijn multipel bij een oudere patiënt, is het voornaamste differentieel multipel myeloom.

Wanneer geen nuttige kenmerken aanwezig zijn (m.a.w. een solitaire laesie bij een anderszins goed veronderstelde patiënt) moet men talrijke entiteiten overwegen:

• benigne en maligne tumor
• infectie
• trauma
• osteonecrose

Het differentieel kan worden ingeperkt op grond van specifieke verschijningsvormen en lokalisaties:

• lytische botmetastasen
• sclerotische botmetastasen
• gemengde lytische en sclerotische botmetastasen
• expansiele benige laesie
• solitaire laesies
  • solitaire sclerotische botlaesie
  • solitaire lucente botlaesie: FOG MACHINES is een goede plaats om te beginnen
  • solitaire lucente schedellaesie