Trombocytentellingen tijdens de zwangerschap
Overzicht van de onderzoekspopulatie
Figuur 1.
Figuur 1. Selectie van vrouwen voor analyse van bloedplaatjestellingen tijdens eenlingzwangerschappen.
Onder alle 15.723 bevallingen die plaatsvonden in het Oklahoma University Medical Center (OUMC) tussen 1 januari 2011 en 19 augustus 2014, werden in totaal 7351 vrouwen geselecteerd voor inclusie in ons onderzoek die een trombocytentelling hadden op het moment van de bevalling en ten minste één trombocytentellingmeting tijdens hun zwangerschap. De 255 vrouwen die niet konden worden geëvalueerd en daarom niet in aanmerking kwamen, waren 141 vrouwen die illegaal drugsgebruik meldden, 113 vrouwen die waren behandeld met glucocorticoïden voor een andere indicatie dan een zwangerschapsgerelateerde complicatie of een reeds bestaande aandoening, en 1 vrouw die trombotische trombocytopenische purpura had. De gegevens van de 328 vrouwen met een tweelingzwangerschap werden afzonderlijk geanalyseerd. NHANES staat voor National Health and Nutrition Examination Survey.
Van de 15.723 bevallingen die tijdens onze studieperiode plaatsvonden, hadden 7351 vrouwen voldoende gegevens voor onze analyses. Van deze vrouwen hadden 4568 een ongecompliceerde zwangerschap, 2586 een zwangerschapsgerelateerde complicatie, en 197 een reeds bestaande aandoening die geassocieerd wordt met trombocytopenie (figuur 1). De gegevens van de vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hadden, werden vergeleken met de gegevens van 8885 niet-zwangere vrouwen uit de NHANES-databank. De kenmerken van deze vrouwen worden gegeven in Tabel S1 in de Supplementary Appendix, beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org.
Vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen
Figuur 2.
Figuur 2. Gemiddelde trombocytentellingen in de tijd.
Paneel A toont het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen en van de niet-zwangere vrouwen. 𝙸-staven geven 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan. Het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de 8885 niet-zwangere vrouwen wordt op de x-as aangeduid met N. De gemiddelde trombocytenaantallen van de 4568 vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap worden getoond voor elk trimester (waarbij de gemiddelde zwangerschapsduur op de x-as wordt aangegeven), bij de bevalling (aangeduid met D op de x-as) en tijdens de postpartumperiode (aangeduid met PP op de x-as). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de 336 vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap bij wie het aantal bloedplaatjes in elk trimester en bij de bevalling werd gemeten, wordt ook getoond in Paneel A. Het verschil in het gemiddelde aantal bloedplaatjes tussen de vrouwen bij wie het aantal bloedplaatjes niet ontbrak en de 4232 vrouwen bij wie het aantal bloedplaatjes in een of meer trimesters ontbrak, was niet significant (P=0,79). Paneel B toont het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap, de vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties, en de vrouwen met reeds bestaande aandoeningen die in verband worden gebracht met trombocytopenie. Het aantal bloedplaatjes van alle drie groepen vrouwen daalde significant gedurende de zwangerschap (P<0,001). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de 2586 vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties was hoger dan dat van de 4568 vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap tijdens het eerste en tweede trimester (P<0,001), maar was niet significant verschillend tijdens het derde trimester (P=0,38) of op het moment van de bevalling (P=0,09). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de 197 vrouwen die reeds bestaande aandoeningen hadden die geassocieerd worden met trombocytopenie, was lager dan die van de vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hadden gehad tijdens alle trimesters en op het moment van de bevalling (P<0,03 voor alle vergelijkingen).
Tabel 1.
Tabel 1. Trombocytenaantallen tijdens de zwangerschap en bij niet-zwangere vrouwen.
Onder alle 15.385 vrouwen die een enkelvoudige zwangerschap hadden, hadden 9912 vrouwen een ongecompliceerde zwangerschap. Van deze vrouwen hadden 4568 (46,1%) voldoende gegevens voor onze analyses. Het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hadden en bij de niet-zwangere vrouwen wordt getoond in Figuur 2A en Tabel 1. Het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de niet-zwangere vrouwen was 273.000 per kubieke millimeter. Bij de zwangere vrouwen daalde het aantal bloedplaatjes significant gedurende de zwangerschap (P<0,001). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes was 251.000 per kubieke millimeter in het eerste trimester van de zwangerschap (gemiddelde zwangerschapsduur, 8,7 weken), 230.000 per kubieke millimeter in het tweede trimester (gemiddelde zwangerschapsduur, 22.0 weken), 225.000 per kubieke millimeter in het derde trimester (gemiddelde zwangerschapsduur 32,1 weken), 217.000 per kubieke millimeter bij de bevalling (gemiddelde zwangerschapsduur 39,0 weken), en 264.000 per kubieke millimeter tijdens de postpartumperiode (gemiddelde tijd na de bevalling 7,1 weken). De zwangere vrouwen hadden significant lagere gemiddelde aantallen bloedplaatjes dan de niet-zwangere vrouwen tijdens elk trimester en ten tijde van de bevalling (P<0,001). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes tijdens de postpartumperiode verschilde niet significant tussen de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen en de niet-zwangere vrouwen (P=0,10). Bij de 246 vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen die tijdens de postpartumperiode werden beoordeeld, was het gemiddelde aantal bloedplaatjes 17% lager op het moment van de bevalling dan tijdens de postpartumperiode (218.000 vs. 264.000 per kubieke millimeter).
Figuur 3.
Figuur 3. Verdeling van het aantal bloedplaatjes.
De verdeling van het gemiddelde aantal bloedplaatjes van de niet-zwangere vrouwen en de verdeling van het gemiddelde aantal bloedplaatjes tijdens het eerste trimester (gemiddelde zwangerschapsduur, 8,7 weken) en bij de bevalling van de vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap. De verdeling van het gemiddelde aantal bloedplaatjes voor alle drie de curven was symmetrisch, met een lichte scheefheid in de richting van hogere aantallen bloedplaatjes die consistent was voor alle drie de curven. De gemiddelde en mediane waarden van het aantal bloedplaatjes voor elk van de drie verdelingscurven verschilden met minder dan 3%. Deze analyses worden gepresenteerd in Tabel S2 in de Supplementary Appendix. Trombocytenaantallen gemeten tijdens de postpartum periode werden niet opgenomen in deze figuur vanwege de kleine steekproefgrootte.
De gemiddelde trombocytenaantallen bij de niet-zwangere vrouwen en bij de vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap in het eerste trimester en ten tijde van de bevalling waren normaal verdeeld, met uitzondering van een lichte scheefheid in de richting van hogere waarden in alle drie de gevallen (figuur 3, en tabel S2 in het supplementaire aanhangsel). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes ten tijde van de bevalling was hoger bij niet-Hispanic zwarte vrouwen dan bij niet-Hispanic blanke vrouwen en Hispanic vrouwen (P<0,001) en was hoger bij jongere vrouwen (15 tot 19 jaar) dan bij oudere vrouwen (20 tot 44 jaar) (P<0,001). Deze bevindingen waren vergelijkbaar met de verschillen in ras of etnische groep en leeftijd gerapporteerd onder niet-zwangere vrouwen in de Verenigde Staten14 (Tabel 1, en Figs. S1A en S1B in de Supplementary Appendix).
Tabel 2.
Tabel 2. Trombocytentellingen tijdens de zwangerschap en bij de bevalling.
Toen we alle 13.793 waarden van het aantal bloedplaatjes evalueerden die werden gemeten tijdens de zwangerschap en ten tijde van de bevalling bij vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen (Fig. S2A in de Supplementaire Bijlage), ontdekten we dat een aantal bloedplaatjes van minder dan 150.000 per kubieke millimeter bij 450 vrouwen (9,9%) voorkwam op het moment van de bevalling (Tabel 2). In totaal 45 vrouwen (1,0%) hadden een trombocytentelling van minder dan 100.000 per kubieke millimeter tijdens de zwangerschap, op het moment van de bevalling, of beide; 12 vrouwen hadden een trombocytentelling van minder dan 80.000 per kubieke millimeter tijdens de zwangerschap, op het moment van de bevalling, of beide, maar bij slechts 5 vrouwen (0,1%) werd aan de hand van medische dossiers vastgesteld dat zij geen alternatieve oorzaak hadden voor de trombocytopenie. De alternatieve oorzaken voor de trombocytopenie die werden geïdentificeerd bij de andere 7 vrouwen waren immuun trombocytopenische purpura (2 vrouwen), pseudotrombocytopenie door in vitro klontering van trombocyten (2 vrouwen), foutieve meting van het aantal trombocyten (2 vrouwen), en erfelijke trombocytopenie (1 vrouw). De trombocytentellingen voor deze 12 vrouwen en de klinische gegevens die hun diagnose ondersteunden, zijn samengevat in Tabel S3 in de Supplementary Appendix.
Er waren in totaal 67 vrouwen met een ongecompliceerde tweelingzwangerschap bij wie ten minste één trombocytentelling tijdens de zwangerschap werd geregistreerd; deze vrouwen hadden in alle drie de trimesters en ten tijde van de bevalling lagere trombocytentellingen dan de vrouwen met een ongecompliceerde eenlingzwangerschap, maar het verschil ten tijde van de bevalling was niet significant (P=0,07) (Tabel 1, en Fig. S1C in de Supplementary Appendix). Bij alle vrouwen met een ongecompliceerde eenling- of tweelingzwangerschap bij wie het aantal bloedplaatjes bij de bevalling werd gemeten (8051 vrouwen met een eenlingzwangerschap en 93 met een tweelingzwangerschap), was het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met een tweelingzwangerschap (197.000 per kubieke millimeter; 95%-betrouwbaarheidsinterval , 182.000 tot 212.000) significant lager dan bij de vrouwen met een eenlingzwangerschap (214.000 per kubieke millimeter; 95%-BI, 213.000 tot 215.000) (P=0.03) op het moment van de bevalling.
Onder de 4568 vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen die we hebben geëvalueerd, hadden 529 een volgende ongecompliceerde singletonzwangerschap tijdens onze analyseperiode en hadden een geregistreerd aantal bloedplaatjes op het moment van de bevalling. In totaal 57 (10,8%) hadden tijdens hun eerste zwangerschap een trombocytentelling van minder dan 150.000 per kubieke millimeter op het moment van de bevalling. Van deze 57 vrouwen hadden er 36 (63,2%) bij de bevalling in hun volgende zwangerschap een aantal bloedplaatjes dat lager was dan 150.000 per kubieke millimeter. Van de 472 vrouwen bij wie het aantal bloedplaatjes tijdens de eerste zwangerschap niet lager was dan 150.000 per kubieke millimeter, hadden slechts 21 (4,4%) tijdens de daaropvolgende zwangerschap bij de bevalling een aantal bloedplaatjes dat lager was dan 150.000 per kubieke millimeter. Daarom was het risico van een aantal bloedplaatjes lager dan 150.000 per kubieke millimeter 14,2 (95% CI, 8,9 tot 22,6) keer zo hoog bij vrouwen bij wie het aantal bloedplaatjes lager was dan 150.000 per kubieke millimeter in een eerdere zwangerschap als bij vrouwen bij wie dat niet het geval was.
Vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties
Van alle 15.385 vrouwen die een eenlingzwangerschap hadden, hadden 4760 vrouwen zwangerschapsgerelateerde complicaties. Van deze vrouwen hadden 2586 (54,3%) voldoende gegevens voor onze analyses (figuur 1, en tabel S4A in de Supplementary Appendix). Bij 764 vrouwen (29,5%) traden meerdere complicaties (twee tot vier) op. Het aantal bloedplaatjes bij de vrouwen die zwangerschapsgerelateerde complicaties hadden, daalde significant gedurende de zwangerschap (P<0,001). De interactie tussen het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen en het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties was significant (P=0,002), wat erop wees dat de snelheid waarmee het aantal bloedplaatjes afnam, verschilde. De afname van het aantal bloedplaatjes was vergelijkbaar in de twee groepen tot het derde trimester, toen de afname groter was bij de vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties dan bij de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen (Figuur 2B). Toen we alle 10.296 waarden van het aantal bloedplaatjes evalueerden die tijdens de zwangerschap en op het moment van de bevalling waren gemeten bij vrouwen met zwangerschapsgerelateerde complicaties (Fig. S2B in de Supplementary Appendix), vonden we dat een aantal bloedplaatjes van minder dan 150.000 per kubieke millimeter op het moment van de bevalling bij 307 vrouwen (11,9%) voorkwam, een percentage dat significant hoger was dan dat bij de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen (P=0,01) (Tabel 2). In totaal 59 vrouwen (2,3%) hadden een aantal bloedplaatjes van minder dan 100.000 per kubieke millimeter en 31 vrouwen hadden een aantal bloedplaatjes van minder dan 80.000 per kubieke millimeter tijdens de zwangerschap, op het moment van de bevalling, of beide, wat een hogere incidentie van lage aantallen bloedplaatjes vertegenwoordigde dan de incidentie bij vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen (P<0,001). In totaal 7 van de 25 vrouwen (28,0%) die het HELLP-syndroom hadden, hadden een aantal bloedplaatjes van minder dan 80.000 per kubieke millimeter (mediaan, 61.000; spreiding, 32.000 tot 78.000). Onder de vrouwen die een van de andere vijf zwangerschapsgerelateerde complicaties hadden, had 0 tot 3,6% een aantal bloedplaatjes van minder dan 80.000 per kubieke millimeter (tabel S4A in de Supplementary Appendix).
Vrouwen met reeds bestaande aandoeningen geassocieerd met trombocytopenie
Van alle 15.385 vrouwen die een eenlingzwangerschap hadden, hadden 338 vrouwen reeds bestaande aandoeningen die geassocieerd waren met trombocytopenie. Van deze vrouwen hadden 197 (58,3%) voldoende gegevens voor onze analyses (figuur 1, en tabel S4B in de Supplementary Appendix). Het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij deze vrouwen daalde significant gedurende de zwangerschap (P<0,001) en was lager in alle drie de trimesters en op het moment van de bevalling dan het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap (P<0,04 voor alle vergelijkingen). De interactie tussen het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met preëxistente aandoeningen en het gemiddelde aantal bloedplaatjes bij de vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen was niet significant (P=0,07), wat erop wees dat de percentages van afname van het aantal bloedplaatjes niet significant verschilden (Figuur 2B). Toen we alle 970 bloedplaatjestellingwaarden analyseerden die waren gemeten tijdens de zwangerschap, ten tijde van de bevalling, of beide (Fig. S2C in de Supplementary Appendix), vonden we dat bloedplaatjestellingen van minder dan 150.000 per kubieke millimeter bij 39 vrouwen (19,8%) voorkwamen ten tijde van de bevalling (Tabel 2); 17 vrouwen (8,6%) hadden bloedplaatjestellingen van minder dan 80.000 per kubieke millimeter (mediaan, 48.000; range, 4000 tot 77.000). Trombocytenaantallen lager dan 80.000 per kubieke millimeter kwamen voor bij 13 van de 24 vrouwen (54,2%) die immuun trombocytopenische purpura hadden. Onder vrouwen die een van de andere drie aandoeningen hadden, had 1,4 tot 6,0% een aantal bloedplaatjes lager dan 80.000 per kubieke millimeter (tabel S4B in de Supplementary Appendix).