Typische behandeling van acute myeloïde leukemie (behalve APL)
De behandeling van de meeste patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) wordt gewoonlijk verdeeld in 2 fasen van chemotherapie (chemo):
- Remissie-inductie (vaak gewoon inductie genoemd)
- Consolidatie (post-remissie therapie)
Het acute promyelocytische leukemie (APL) subtype van AML wordt anders behandeld.
De behandeling van AML moet meestal zo snel mogelijk na de diagnose beginnen, omdat de ziekte zeer snel kan voortschrijden. Soms moet een ander type behandeling worden gestart nog voordat de chemo de kans heeft gehad om te werken.
Behandeling van leukostase
Sommige mensen met AML hebben bij de eerste diagnose zeer hoge aantallen leukemiecellen in hun bloed, wat problemen kan veroorzaken met de normale bloedcirculatie. Dit wordt leukostase genoemd. Chemo kan een paar dagen duren om het aantal leukemiecellen in het bloed te verlagen. In de tussentijd kan leukaferese (soms gewoon aferese genoemd) worden gebruikt vóór de chemo.
In leukaferese wordt het bloed van de patiënt door een speciale machine geleid die witte bloedcellen (waaronder leukemiecellen) verwijdert en de rest van het bloed teruggeeft aan de patiënt. Er zijn twee intraveneuze (IV) lijnen nodig – het bloed wordt verwijderd via het ene infuus, gaat door de machine, en wordt dan teruggegeven aan de patiënt via het andere infuus. Soms wordt voor de aferese één grote katheter in een ader in de hals of onder het sleutelbeen geplaatst, in plaats van infuuslijnen in beide armen te gebruiken. Dit type katheter heet een centrale veneuze katheter (CVC) of centrale lijn en heeft beide infusen ingebouwd.
Deze behandeling verlaagt het bloedbeeld meteen. Het effect is slechts van korte duur, maar het kan helpen totdat de chemo een kans heeft om te werken.
Inductie
Deze eerste fase van de behandeling is gericht op het snel kwijtraken van zoveel mogelijk leukemiecellen. Hoe intensief de behandeling is, hangt af van iemands leeftijd en gezondheid. Artsen geven vaak de meest intensieve chemo aan mensen jonger dan 60 jaar, maar sommige oudere patiënten in goede gezondheid kunnen baat hebben bij een vergelijkbare of iets minder intensieve behandeling.
Mensen die veel ouder zijn of een slechte gezondheid hebben, doen het misschien niet goed met intensieve chemo. De behandeling van deze patiënten wordt hieronder besproken.
Er moet duidelijk rekening worden gehouden met leeftijd, gezondheid en andere factoren bij het overwegen van behandelingsopties. Bijvoorbeeld, mensen van wie de leukemiecellen bepaalde gen- of chromosoomveranderingen hebben, hebben meer kans om baat te hebben bij bepaalde soorten behandeling.
Bij jongere patiënten, zoals patiënten jonger dan 60 jaar, omvat inductie vaak een behandeling met 2 chemo-geneesmiddelen:
- Cytarabine (ara-C)
- Een anthracycline zoals daunorubicine (daunomycine) of idarubicine
Dit wordt soms een 7 + 3 schema genoemd, omdat het bestaat uit het continu krijgen van cytarabine gedurende 7 dagen, samen met korte infusies van een anthracycline op elk van de eerste 3 dagen.
In sommige gevallen kan ook een derde middel worden toegevoegd om de kans op remissie te vergroten:
- Voor patiënten bij wie de leukemiecellen een FLT3-genmutatie hebben, kan het geneesmiddel voor gerichte therapie midostaurin (Rydapt) samen met de chemo worden gegeven. Dit geneesmiddel wordt tweemaal daags als pil ingenomen.
- Voor patiënten van wie de leukemiecellen het CD33-eiwit hebben, kan het doelgerichte geneesmiddel gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) aan de chemo worden toegevoegd.
- Het toevoegen van het chemo-geneesmiddel cladribine kan voor sommige mensen een andere optie zijn.
Patiënten met een slechte hartfunctie kunnen misschien niet met anthracyclinen worden behandeld, zodat zij met een ander chemokuurmiddel, zoals fludarabine (Fludara) of etoposide kunnen worden behandeld.
In zeldzame gevallen waarin de leukemie naar de hersenen of het ruggenmerg is uitgezaaid, kan de chemo ook in de hersenvloeistof (CSF) worden gegeven. Bestralingstherapie kan ook worden gebruikt.
Patiënten moeten tijdens de inductie (en mogelijk enige tijd daarna) in het ziekenhuis blijven. Inductie vernietigt zowel de meeste normale beenmergcellen als de leukemiecellen, zodat de meeste patiënten een gevaarlijk laag bloedbeeld ontwikkelen en erg ziek kunnen zijn. De meeste patiënten hebben antibiotica en transfusies van bloedproducten nodig. Geneesmiddelen om het aantal witte bloedcellen te verhogen (groeifactoren genoemd) kunnen ook worden gebruikt. Het aantal bloedcellen blijft meestal een paar weken laag.
Ongeveer een week na de chemo zal de arts een beenmergbiopsie doen. Deze moet weinig beenmergcellen (hypocellulair beenmerg) en slechts een klein deel blasten (die niet meer dan 5% van het beenmerg uitmaken) aantonen om de leukemie als in remissie te beschouwen. De meeste mensen met leukemie gaan in remissie na de eerste ronde van chemo. Maar als uit de biopsie blijkt dat er nog steeds leukemiecellen in het beenmerg aanwezig zijn, kan een nieuwe chemo-ronde worden gegeven, met dezelfde medicijnen of met een andere behandeling. Soms wordt op dit punt een stamceltransplantatie aanbevolen. Als uit de beenmergbiopsie niet duidelijk blijkt of de leukemie nog aanwezig is, kan over ongeveer een week opnieuw een beenmergbiopsie worden gedaan.
In de loop van de volgende weken zullen de normale beenmergcellen terugkeren en nieuwe bloedcellen gaan maken. De arts kan in deze periode nog andere beenmergbiopsies doen. Wanneer het aantal bloedcellen zich herstelt, zal de arts opnieuw de cellen in een beenmergmonster controleren om te zien of de leukemie in remissie is.
Inductie van de remissie vernietigt gewoonlijk niet alle leukemiecellen, en een klein aantal blijft vaak over. Zonder post-remissie therapie (consolidatie) zal de leukemie waarschijnlijk binnen enkele maanden terugkeren.
Consolidatie (post-remissie therapie)
Inductie wordt als succesvol beschouwd als remissie is bereikt. Verdere behandeling (consolidatie genoemd) wordt dan gegeven om te proberen alle resterende leukemiecellen te vernietigen en een terugval te helpen voorkomen.
Consolidatie voor jongere patiënten
Voor jongere patiënten (meestal jonger dan 60 jaar) zijn de belangrijkste opties voor consolidatietherapie:
- Verschillende cycli chemo met hooggedoseerde cytarabine (ara-C) (soms bekend als HiDAC)
- Allogene (donor) stamceltransplantatie
- Autologe stamceltransplantatie
De beste optie voor elke persoon hangt af van het risico dat de leukemie terugkomt na de behandeling, evenals van andere factoren.
Voor HiDAC wordt cytarabine in zeer hoge doses gegeven, meestal gedurende 5 dagen. Dit wordt ongeveer elke 4 weken herhaald, meestal voor een totaal van 3 of 4 cycli. Bij mensen die tijdens de inductie het doelgerichte geneesmiddel midostaurine (Rydapt) hebben gekregen, wordt dit gewoonlijk voortgezet tijdens de consolidatie. Ook hier wordt elke behandelingsronde gewoonlijk in het ziekenhuis gegeven vanwege het risico van ernstige bijwerkingen.
Voor patiënten die chemo plus het doelgerichte geneesmiddel gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) kregen voor hun inductietherapie, kan een vergelijkbaar schema worden gebruikt voor consolidatie.
Een andere benadering na inductietherapie is het geven van zeer hoge doses chemo gevolgd door hetzij een allogene (van een donor) hetzij een autologe (van de patiënt zelf) stamceltransplantatie. Stamceltransplantaties blijken het risico dat leukemie terugkomt meer te verminderen dan standaard chemo, maar ze hebben ook meer kans op ernstige complicaties, waaronder een verhoogd risico op overlijden als gevolg van de behandeling.
Consolidatie voor patiënten die ouder zijn of andere gezondheidsproblemen hebben
Oldere patiënten of patiënten met een slechte gezondheid zijn mogelijk niet in staat om een intensieve consolidatiebehandeling te verdragen. Vaak verhoogt intensievere therapie bij hen het risico op ernstige bijwerkingen (waaronder overlijden als gevolg van de behandeling) zonder dat zij veel meer baat hebben bij de behandeling. Deze patiënten kunnen worden behandeld met:
- Hogere dosis cytarabine (gewoonlijk niet zo hoog als bij jongere patiënten)
- Standaarddosis cytarabine, eventueel samen met idarubicine, daunorubicine, of mitoxantrone (voor mensen die tijdens de inductie het doelgerichte geneesmiddel midostaurine (Rydapt) kregen, wordt dit gewoonlijk ook tijdens de consolidatie voortgezet.
- Niet-myeloablatieve stamceltransplantatie (mini-transplantatie)
Een andere optie voor sommige mensen bij wie AML na inductie (of zelfs na consolidatie) in remissie gaat, kan behandeling met oraal azacitidine (Onureg) zijn.
Factoren die van invloed zijn op de keuze van consolidatiebehandeling
Het is niet altijd duidelijk welke behandelingsoptie het beste is voor consolidatie. Elke behandeling heeft voor- en nadelen. Artsen kijken naar verschillende factoren wanneer ze adviseren welk type behandeling een patiënt zou moeten krijgen. Deze omvatten:
- Het aantal chemokuren (cycli) dat nodig was om een remissie te bewerkstelligen. Als er meer dan één nodig was, adviseren sommige artsen de patiënt een intensiever programma te volgen, dat een stamceltransplantatie kan omvatten.
- De beschikbaarheid van een broer, zus, of een niet-verwante donor die overeenkomt met het weefseltype van de patiënt. Als het weefsel voldoende overeenkomt, kan een allogene (donor) stamceltransplantatie een optie zijn, vooral voor jongere patiënten.
- De mogelijkheid om leukemievrije beenmergcellen van de patiënt te verzamelen. Als uit laboratoriumonderzoek blijkt dat een patiënt in remissie is, kan het verzamelen van stamcellen uit het beenmerg of bloed van de patiënt voor een autologe stamceltransplantatie een optie zijn. De stamcellen van de patiënt zouden worden gezuiverd (behandeld in het laboratorium om te proberen alle resterende leukemiecellen te verwijderen of te doden) om de kans op herval te verminderen.
- De aanwezigheid van een of meer ongunstige prognostische factoren, zoals bepaalde gen- of chromosoomveranderingen, een zeer hoog initieel aantal witte bloedcellen, AML dat zich ontwikkelt uit een eerdere bloedaandoening of na behandeling voor een eerdere kanker, of uitzaaiing van AML naar het centrale zenuwstelsel. Deze factoren kunnen ertoe leiden dat artsen een agressievere therapie aanraden, zoals een stamceltransplantatie. Aan de andere kant zullen veel artsen bij mensen met goede prognostische factoren, zoals gunstige gen- of chromosoomveranderingen, adviseren om een stamceltransplantatie uit te stellen tenzij de ziekte terugkomt.
- De leeftijd en algemene gezondheid van de patiënt. Oudere patiënten of patiënten met andere gezondheidsproblemen zijn mogelijk niet in staat om sommige van de ernstige bijwerkingen te verdragen die kunnen optreden bij hoge doses chemo of stamceltransplantatie.
- De wensen van de patiënt. Er zijn veel kwesties met betrekking tot de kwaliteit van leven die moeten worden overwogen. Een belangrijke kwestie is de grotere kans op overlijden als gevolg van chemo met hoge doses of een stamceltransplantatie. Deze en andere kwesties moeten worden besproken tussen de patiënt en de arts.
Stamceltransplantaties zijn intensieve behandelingen met reële risico’s op ernstige complicaties, waaronder overlijden, en hun precieze rol bij de behandeling van AML is niet altijd duidelijk. Sommige artsen zijn van mening dat als de patiënt gezond genoeg is om een allogene transplantatie te doorstaan en er een compatibele donor beschikbaar is, deze optie de beste kans biedt op overleving op lange termijn. Anderen vinden dat studies dit nog niet onomstotelijk hebben aangetoond en dat in sommige gevallen een transplantatie moet worden gereserveerd voor het geval de leukemie terugkomt na standaardbehandeling. Weer anderen vinden dat stamceltransplantaties moeten worden gegeven als de leukemie waarschijnlijk zal terugkomen op grond van bepaalde gen- of chromosoomveranderingen. Onderzoek op dit gebied gaat door met het bestuderen welke AML-patiënten het meeste baat hebben bij stamceltransplantatie en welk type transplantatie het beste is in elke situatie.
Behandeling van zwakke of oudere volwassenen
De behandeling van AML bij mensen jonger dan 60 is vrij standaard. Het omvat cycli van intensieve chemo, soms samen met een stamceltransplantatie (zoals hierboven besproken). Veel patiënten ouder dan 60 zijn gezond genoeg om op dezelfde manier te worden behandeld, hoewel de chemo soms minder intensief is.
Mensen die veel ouder zijn of een slechte gezondheid hebben, kunnen deze intensieve behandeling misschien niet verdragen. In feite kan intensieve chemo hun leven zelfs verkorten. De behandeling van deze patiënten is vaak niet verdeeld in een inductie- en een consolidatiefase, maar kan om de zoveel tijd worden gegeven, zolang het nuttig lijkt.
Opties voor mensen die ouder zijn of in slechte gezondheid verkeren, kunnen zijn:
Kleine chemo met een geneesmiddel zoals lage-dosis cytarabine (LDAC), azacitidine (Vidaza), of decitabine (Dacogen)
Kleine chemo plus een gericht geneesmiddel zoals venetoclax (Venclexta) of glasdegib (Daurismo)
Een gericht geneesmiddel alleen, zoals:
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), als de AML-cellen het CD33-eiwit hebben
- Ivosidenib (Tibsovo), als de AML-cellen een IDH1-genmutatie hebben
- Enasidenib (Idhifa), als de AML-cellen een IDH2-genmutatie hebben
Sommige mensen kunnen afzien van chemo en andere geneesmiddelen en in plaats daarvan kiezen voor ondersteunende zorg. Deze is gericht op de behandeling van eventuele symptomen of complicaties die zich voordoen en de persoon zo comfortabel mogelijk te houden.