Ultrasound-guided gastrocnemius recession: a new ultra-minimally invasive surgical technique
We voerden een pilootstudie uit met 22 kadavers om te verzekeren dat de techniek doeltreffend en veilig was. Er werd geen neurovasculaire schade waargenomen bij geen van de specimens. In een tweede fase voerden wij gastrocnemius recessie uit bij 23 patiënten (25 gevallen) met verschillende problemen. De strakheid van de gastrocnemius werd klinisch beoordeeld met de Silfverskiöld-test. Bij de meeste patiënten werden de procedures gecombineerd met andere echogeleide ultra-minimaal invasieve technieken, alle uitgevoerd onder lokale anesthesie plus sedatie zonder de noodzaak van ischemie van de onderste ledematen of hechtingen.
Bij 10 patiënten, waaronder 1 die een gelijktijdige bilaterale recessie onderging (11 gevallen), was de indicatie voor de procedure niet-insertionele achilles tendinopathie. In deze groep werd een echogeleide Achilles tenotomie of release van het paratenon uitgevoerd met een gastrocnemius recessie. Bij 3 patiënten (4 gevallen, inclusief de patiënt die gelijktijdig een bilaterale recessie onderging), was de indicatie een equinusvoet. Tegelijkertijd werd een plantaire fasciotomie onder echogeleide uitgevoerd. Bij 5 patiënten was de indicatie retractie van de gastrocnemius in aanwezigheid van plantaire fasciitis. Selectieve plantaire fasciotomie werd gecombineerd met gastrocnemius recessie. Bij 5 patiënten was de indicatie metatarsalgie en overbelasting van de voorvoet zonder hammertoe of een andere voorvoetaandoening.
De studiepopulatie bestond uit 18 mannen en 5 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar (13-61). De patiënten met een equinusvoet waren 13, 14 en 15 jaar oud. De leeftijdsgroep van patiënten met achilles tendinopathie of plantaire fasciitis was 37-51 jaar. Hieronder bevonden zich hardlopers en triatleten. De leeftijdsgroep van patiënten met metatarsalgie was 50-61 jaar.
Alle patiënten hadden eerder meerdere behandelingen ondergaan en hadden voorafgaand aan de operatie ten minste 6 maanden conservatieve behandeling ondergaan, waaronder aanpassing van de dagelijkse activiteit, nachtorthese, stretchingprogramma’s en fysiotherapie. Hun symptomen verdwenen echter niet. De gemiddelde duur van de symptomen varieerde van 1 tot 5 jaar.
chirurgische techniek
De instrumentenset omvatte lange naalden (een 16-gauge, 1.7-mm diameter Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), een V-vormige rechte curette, een stompe dissector, een haakmes (Aesculap 2,3 mm (HH060R), en een ultrasound apparaat (Alpinion ECube15) met een 10-17-MHz lineaire transducer en het Needle Vision Plus™ softwarepakket (Fig. 1).
Instrumentarium
We voeren de procedure altijd uit met 2 chirurgen. Zo kan de eerste chirurg zich concentreren op het nauwkeurig plaatsen van de instrumenten en de incisie maken met 2 handen om de scalpel vast te houden. De tweede chirurg kan de sonde vasthouden en assisteren bij technische procedures (bijv. dorsale flexie van de enkel wanneer de pees wordt doorgesneden) of het inbrengen van de instrumenten.
Ultrasound-geleide ultra-minimaal invasieve gastrocnemius recessie werd uitgevoerd met de patiënt in buikligging. Er werd geen tourniquet gebruikt, en er was geen spinale anesthesie nodig. Indien nodig werd lokale anesthesie met sedatie gebruikt. De eerste stap betrof het lokaliseren van de nervus suralis en de vaten, aangezien dit van persoon tot persoon verschilt. De zenuw bevindt zich in het distale derde deel van het been, ter hoogte van de enkel, lateraal van de achillespees. Met de sonde in het transversale vlak (korte as) volgen we de zenuw proximaal, vanaf het distale en laterale deel van het been, ter hoogte van de enkel, naar het proximale gebied, tot we het intredepunt lokaliseren. Vervolgens markeren we de plaats van het ingangspunt. Zenuwen kunnen worden geïdentificeerd met de sonde in het transversale vlak met behulp van deze distale naar proximale beweging, aangezien zij verschijnen als cirkelvormige structuren die constant blijven ondanks de veranderende positie van de sonde (Fig. 2). Op de korte as worden de grotere zenuwen waargenomen als een honingraatpatroon, hoewel de nervus suralis te klein is om dit patroon te kunnen waarnemen.
Identificatie van de nervus suralis van distaal (a en b) naar proximaal, waar hij gewoonlijk de pees van de gastrocnemius kruist en mediaal wordt (c)
De zenuw verloopt gewoonlijk mediaal om de pees van de gastrocnemius te kruisen in het centrale derde deel van het been.
Het gekozen punt voor de recessie bevindt zich 2-3 cm distaal van de mediale kop van de gastrocnemiusspier. Recessie wordt uitgevoerd via een enkele 1-2-mm incisie. Soms zijn 2 incisies nodig om de vorm van de gastrocnemius te volgen en de resectie te voltooien.
Wij geven er de voorkeur aan het portaal dicht bij de nervus suralis te plaatsen om controle te houden over de punt van de naald. Op het gekozen punt injecteren we verdoving onder de fascia en creëren we een werkruimte tussen de zenuw en de onderliggende fascia en de gastrocnemius pees. Deze belangrijke stap kan gemakkelijk worden uitgevoerd met echogeleide injectie van anesthesie en stompe dissectie. Als het intredepunt te ver van de zenuw verwijderd is, is het moeilijker om de tip en richting te controleren, aangezien de naald flexibel is.
We brengen 2 V-vormige rechte curettes (small en medium) in geleid door de naald om het intredepunt bij de fascia te vergroten. Door de instrumenten naar de spier toe te leiden, kan men onder de zenuw door gaan zonder deze te beschadigen. Door het ingangspunt af te dichten met betadine gel™ wordt voorkomen dat er luchtbelletjes binnendringen en het echobeeld vervormen.
Daarna gaan we verder met de stompe dissector tot we de mediale grens van de gastrocnemiuspees bereiken, waar we gemakkelijk een normaal of een intrekbaar haakmes kunnen inbrengen onder directe controle van het ultrasone geluid en het zo ver voortbewegen als de kromming van de kuit toelaat zonder de oppervlakkige fascie te doorboren. We brengen het haakmes in volgens de kromming van het lemmet om de incisie niet te vergroten en gaan verder naar de mediale rand van de pees in een horizontaal vlak en met de transducer in de transversale positie. Ter hoogte van de mediale peesrand draait men het lemmet 90° in de richting van de pees en begint men de pees in mediale naar laterale richting door te snijden.
Tijdens deze fase strekt men de pees door de voet dorsaal te buigen om de positie van het been te behouden en zo te voorkomen dat men de richting van de snede verliest. Als het portaal zich aan de laterale rand van de pees bevindt en we de mediale rand kunnen bereiken, herhalen we deze stap een- of tweemaal, en de operatie is beëindigd. Als het portaal meer mediaal ligt, herhalen we de vorige twee stappen naar het mediale en laterale deel van de gastrocnemiuspees en voltooien we de recessie. Als de diameter en de vorm van de kuit het moeilijk maken om de ingreep in één stap uit te voeren, wordt een ander portaal geopend en de recessie voltooid volgens de voorgaande stappen (fig. 3).
a Chirurgische techniek en b gekleurde echografie
We gebruiken de stompe dissector om er zeker van te zijn dat er geen spanning in de pees staat.
We testen het bewegingsbereik van de enkel onmiddellijk na de operatie, eerst passief. Aangezien de anesthesie lokaal is, kan de patiënt kort na de ingreep de voet dorsaal en plantair actief buigen. Hechtingen zijn niet nodig. We gebruiken plastic kleefstrips en een elastisch verband (fig. 4).
incisies van een millimeter bij een gecombineerde procedure met niet-insertionele achilles tendinopathie. a Na de operatie. b Na het aanbrengen van hechtstrips van de wonden
Revalidatieprotocol
Actieve dorsiflexie en plantairflexie van de enkel worden direct na de operatie aangemoedigd. Patiënten mogen op de dag van de operatie lopen met elleboogkrukken met gedeeltelijke gewichtsbelasting. Bij patiënten die een achillespenotomie hebben ondergaan, kan een steunzool worden gebruikt.
Volledige gewichtsbelasting is toegestaan na 3 tot 7 dagen, afhankelijk van pijn en ongemak. De laars kan na 1-2 weken worden verwijderd, hoewel de meeste van onze patiënten de laars in enkele dagen hebben verwijderd; daarom bevelen wij niet langer de orthetische laars aan, maar alleen de krukken. Patiënten kunnen overgaan op een gewone schoen en beginnen met fysiotherapie en sport. Excentrische kuitstrekoefeningen kunnen worden gestart zodra ze worden verdragen.
Evaluatie van de resultaten
Pijn werd geëvalueerd met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) (van 0 tot 10) op de basislijn, 1 week, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie bij alle patiënten behalve 1, bij wie de follow-up korter was. Pijn werd ook geëvalueerd met behulp van de enkel-achtervoet Score van de American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (pijn, 40 punten; functie, 50 punten; uitlijning, 10 punten) op baseline, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
Andere variabelen, zoals het vermogen om autonoom comfortabel plantigrade gewicht te dragen na de operatie, kuitkracht, of dagen op pijnstillers werden ook geanalyseerd. Complicaties werden geregistreerd.
We beoordeelden statistische verschillen tussen preoperatief en postoperatief functioneel resultaat (VAS en AOFAS enkel-achtervoetscore) met behulp van de niet parametrische Friedman-test met herhaalde metingen, voor meer dan twee metingen, en de Wilcoxon Signed-rank test om te bepalen waar de specifieke verschillen liggen, met gebruikmaking van de Bonferroni-correctie.
Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS 11.0 voor Windows, en statistische significantie werd vastgesteld op α < 0,05 met behulp van een 2-tailed test.