Vaginoplastie procedures, complicaties en nazorg

Vaginoplastie procedures, complicaties en nazorg

Inleiding

De meest voorkomende vaginoplastie techniek is een variatie op de penisinversie procedure. Bij deze techniek wordt een vaginaal gewelf gecreëerd tussen het rectum en de urethra, op dezelfde plaats als bij een niet-transgender vrouw tussen de bekkenbodemspieren (Kegel), en de vaginale bekleding wordt gemaakt van penishuid. Er wordt een orchiectomie uitgevoerd, de grote schaamlippen worden gemaakt met scrotale huid, en de clitoris wordt gemaakt van een deel van de eikel. De prostaat wordt op zijn plaats gelaten om complicaties zoals incontinentie en vernauwingen van de urinebuis te voorkomen. Bovendien heeft de prostaat een erogene sensatie en is hij het anatomische equivalent van de “g-spot”. Er wordt veel zorg besteed aan het beperken van de uitwendige littekens van een vaginoplastie door de incisies op de juiste plaats te maken en zorgvuldig te sluiten. De typische diepte is 15 cm, met een bereik van 12-16 cm; ter vergelijking, de typische vaginale diepte bij niet-transgender vrouwen is tussen 9-12 cm. In het geval van eerdere besnijdenis kan een huidtransplantatie, meestal van scrotale oorsprong, nodig zijn. Als er onvoldoende huid is tussen de penis en het scrotum om een diepte van 12 cm te bereiken, kan een huidtransplantaat uit de heup, onderbuik of binnenkant van de dij worden gebruikt. De littekenvorming op de donorplaats kan met standaardtechnieken tot een minimum worden beperkt of worden verborgen. Omdat bij de inversie van de penis geen vaginale mucosa wordt gevormd, is de vagina niet zelfsmerend en is het gebruik van een uitwendig glijmiddel vereist voor dilatatie of penetrerende seks.

Scrotale huid heeft overvloedige haarfollikels en het is mogelijk om huid met schaarse haargroei in de vagina over te brengen, tenzij het haar van tevoren wordt verwijderd. Sommige chirurgen behandelen al het zichtbare haar met agressief uitdunnen van de huid en cauterisatie van zichtbare haarfollikels op het moment van de operatie. Aangezien het haar in fasen groeit, is het mogelijk dat deze aanpak de slapende follikels niet voldoende aanpakt. De meest betrouwbare methode om haargroei in de vagina te voorkomen is het uitvoeren van scrotale elektrolyse, ten minste drie volledige zuiveringen met een tussenpoos van 8-12 weken, afhankelijk van de voorkeur van de electroloog en het type en de verdeling van het haar. Chirurgen moeten een diagram van het specifieke gebied voor verwijdering verstrekken.

Een veel voorkomend resultaat van een vaginoplastie met inversie van de penis die in één fase wordt uitgevoerd (een “één-fase” vaginoplastie), waarbij de huid van de penis tussen de huid van het scrotum wordt geplaatst, is dat de grote schaamlippen te ver uit elkaar staan. Er kan ook sprake zijn van minimale of geen clitorale kapselvorming (behalve bij zwaardere patiënten) en de kleine schaamlippen kunnen onvoldoende zijn na één operatie. Hoewel er verschillende varianten van de éénstapsprocedure bestaan, is het de ervaring van de auteur dat deze eerder genoemde tekortkomingen vaak voorkomen. Deze beperking is te wijten aan factoren die inherent zijn aan de inversie van de penis en aan de beperkingen van de bloedtoevoer. Vanuit staande positie en met de benen bij elkaar lijken de meeste resultaten aanvaardbaar; bij direct onderzoek of intiem zicht zullen de hierboven besproken tekortkomingen echter duidelijk worden. Om deze tekortkomingen adequaat aan te pakken, is volgens de auteur een tweede operatie nodig. Een secundaire labiaplastie biedt de mogelijkheid om de grote schaamlippen dichter bij de middellijn te brengen op een meer anatomisch correcte plaats, de clitoris voldoende af te schermen, en de kleine schaamlippen te definiëren. Bovendien zijn er veel variabelen die de genezing en het uiteindelijke resultaat kunnen beïnvloeden. Deze secundaire procedure stelt de chirurg met name in staat om verschillen in genezing aan te pakken, zoals revisie van de urethra, correctie van eventuele vaginale singels of hardnekkige asymmetrieën, of revisie van littekens die niet bevredigend zijn. Deze revisies zullen de functionaliteit en het uiteindelijke resultaat voor de patiënt verbeteren en zouden anders misschien niet worden aangepakt.

Immediate postoperative considerations

Gaaspakking of een stenting-apparaat wordt intraoperatief in de vagina geplaatst en blijft 5-7 dagen zitten. Na verwijdering krijgt de patiënt instructies voor vaginale dilatatie, waarbij de dilatatoren meestal door de chirurg worden verstrekt; de dilatatieschema’s variëren van chirurg tot chirurg. In tabel 1 staan voorbeelden van postoperatieve instructies en in tabel 2 staan instructies voor dilatatie en een voorbeeld van een dilatatieschema.

Dilatatie-instructies

Bron: Brownstein & Crane Surgical Services

Let erop dat het dilatatieschema van elke persoon kan verschillen.

• Voor het inbrengen in de vagina moet u ervoor zorgen dat de dilator schoon is.
• Reinig de dilator met warm water en antibacteriële zeep. Spoel goed af en droog met een schoon papieren handdoekje of doekje.
• Voor het inbrengen brengt u Surgilube of KY Jelly op de dilator aan. Gebruik alleen glijmiddel op waterbasis.
• Vermijd glijmiddelen op siliconenbasis.
• Breng de dilator voorzichtig in de vagina in een hoek van 45 graden tot onder het schaambeen, en ga dan recht naar binnen.
• Verwacht een kleine hoeveelheid weerstand en gevoeligheid te voelen. Stop onmiddellijk als u te veel weerstand of hevige pijn voelt.
• Breng de dilator tot de volledige diepte van de vagina in (tot u matige druk of weerstand voelt) en laat hem 10 minuten zitten. U moet inbrengen totdat er nog slechts een of twee witte puntjes buiten de vagina overblijven.
• Begin met driemaal daags dilateren gedurende drie maanden op de dag dat de vaginale pakking is verwijderd.
• U mag na drie maanden dilateren de volgende maat dilator gaan gebruiken. U moet de volgende maat gedurende drie maanden gebruiken.
• Verwijderingsfrequentie: 0-3 maanden na de operatie 3 keer/dag gedurende 10 minuten per keer, 3-6 maanden na de operatie 1 keer/dag gedurende 10 minuten per keer, meer dan 6 maanden na de operatie 2-3 keer/week gedurende 10 minuten per keer, meer dan 9 maanden 1-2 keer/week.
• Als de vagina strak begint aan te voelen, verhoog dan de frequentie van het dilatatieschema.
• U moet zeep en water gebruiken om het vaginakanaal na elke dilatatie te reinigen.

Immiddellijke risico’s zijn onder andere bloeding, infectie, necrose van de huid of de clitoris, dehiscentie van de hechtdraad, urineretentie of vaginale prolaps. Fistels van het rectum, de urethra of de blaas zijn meestal al in een vroeg stadium aanwezig.

Een acute bloeding is meestal afkomstig uit de urethra en kan meestal onder controle worden gehouden met lokale druk. Als met plaatselijke druk geen hemostase kan worden bereikt, kan het plaatsen van een grotere katheter (20F) in de urethra alleen de bloeding stoppen. Indien nodig, zal het plaatsen van een hechtdraad rond de bloedingsplaats (met de katheter op zijn plaats) het bloeden in bijna alle gevallen stoppen. Het is niet ongebruikelijk dat plaatselijke bloeduitstortingen spontaan via de vagina of de hechtdraad uitlekken. Dit gebeurt meestal een week of langer na de operatie als de hematomen vloeibaar worden. Het bloed ziet er meestal donker en oud uit, en gaat niet gepaard met stolsels. Hoewel dit beangstigend is voor de patiënt, is er geen behandeling nodig.

De genitaliën en het perineum hebben een uitstekende bloedvoorziening, zodat infecties zeldzaam zouden moeten zijn en zelden meer dan een breed-spectrum antibioticum vereisen. Huidslijtage of -verlies komt ook zelden voor en moet conservatief worden behandeld. Scheiding van de hechtdraad kan voorkomen, meestal aan de achterzijde van het perineum als gevolg van de druk en de rek die optreedt bij de ontsluiting. Scheidingen moeten voorzichtig worden behandeld met antibiotische zalf en de meeste zullen zonder gevolgen genezen. De dilatatie mag niet worden stopgezet en is in dit stadium van cruciaal belang. Als de dilatatie in de onmiddellijke postoperatieve periode niet voldoende wordt gestaakt, zal dit waarschijnlijk resulteren in ernstige vaginale stenose. Een poging tot onmiddellijke secundaire sluiting van de dehiscentie is niet aangewezen, aangezien het een verontreinigde wond is die waarschijnlijk zou mislukken. In sommige gevallen kan dehiscentie resulteren in de ontwikkeling van een posterieur web, dat in een later stadium gemakkelijk kan worden gereviseerd.

Partiële of volledige necrose van de clitoris kan optreden en moet conservatief worden behandeld met antibacteriële zalven. In de meerderheid van de gevallen is de neurovasculaire bundel en een deel van de clitoris nog aanwezig en zal meestal een goede gevoeligheid behouden.

Urinaire retentie als gevolg van zwelling en/of tijdelijk perifeer zenuwletsel (neuropraxie) moet worden behandeld met het terugplaatsen van een katheter gedurende 5-7 dagen. Flomax is nuttig, en dit is bijna altijd tijdelijk. Vroegtijdige stricturen zijn zeer zeldzaam.

Een patiënt kan een deel van het toegevoegde huidtransplantaat verliezen en het via de vagina naar buiten laten gaan. Dit gebeurt meestal ten minste 2 weken na de operatie, en is meestal te wijten aan overmatige huidtransplantatie in de vagina. Het gaat niet gepaard met bloedingen en de afgegleden huid lijkt niet-levensvatbaar. Het herstel verloopt zonder problemen en de patiënten moeten de ontsluiting voortzetten. Een ernstiger scenario is de uitdrijving van de volledige vaginale huidbekleding, die eerder optreedt (meestal in de eerste postoperatieve week) en die vaak gepaard gaat met ten minste enige bloeding. Hoewel dit zelden voorkomt, is het in de meeste gevallen een desastreuze complicatie en heeft de patiënt een chirurgische ingreep nodig, meestal een jaar later om de vagina opnieuw te belijnen.

Delayed / long-term postoperative maintenance and considerations

Handhaving aan het dilatatatieregime is van cruciaal belang voor de genezing en het behoud van vaginale diepte en omtrek. Na de eerste genezingsperiode moet de dilatatie regelmatig worden voortgezet gedurende ten minste één jaar postoperatief. De diepte en de breedte van de vagina moeten regelmatig worden gecontroleerd naarmate het dilatatieschema wordt afgebouwd. Als wordt vastgesteld dat de vaginale diepte of breedte afneemt, hetzij volgens het verslag van de patiënt, hetzij door onderzoek in de praktijk, moet het dilatatieschema worden opgevoerd. Als de patiënt moeilijkheden ondervindt bij de dilatatie vanwege ongemak, kan het helpen om vóór de dilatator glijmiddel aan te brengen met een spuitje van 3 cc of met de applicator die bij vaginale antifungale middelen wordt geleverd. Patiënten kunnen gevoelig worden voor het conserveermiddel in het glijmiddel op waterbasis; een ander merk glijmiddel is vaak een doeltreffende oplossing.

Vaginale dikteverlies door onvoldoende dilatatie kan vaak worden verholpen door de dilatatiefrequentie op te voeren; vaginale diepteverlies is moeilijker aan te pakken met dilatatie alleen. Aanhoudende pijn of anderszins problematische ontsluiting moet met de chirurg worden besproken. Andere mogelijke oorzaken van pijnlijke of onvoldoende ontsluiting zijn een kleine bekkeninham of spierspasme en vaginisme. Benaderingen kunnen bestaan uit, maar zijn niet beperkt tot, botulinum toxine injecties, het verwijderen van singels bij de ingang van de vagina, en/of een verwijzing naar een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in bekkenpijn en bekkenbodemproblemen.

De vagina is met de huid bekleed en is onder normale omstandigheden gekoloniseerd met een combinatie van huidflora en sommige vaginale soorten; een onderzoek naar vaginale flora bij een mix van transgender vrouwen met en zonder symptomen van stank en afscheiding vond Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus, en Bacteroides soorten het meest voorkomend. Lactobacillen werden gevonden bij slechts 1 van de 30 vrouwen, en candida werd niet gevonden. Er was geen correlatie tussen de aanwezigheid van vaginale symptomen en een bepaalde soort. Deze bevindingen suggereren dat het onwaarschijnlijk is dat vaginale afscheiding en vaginale geur bij transgendervrouwen te wijten zijn aan veel voorkomende oorzaken bij niet-transgendervrouwen, zoals bacteriële dysbiose of candida; het ontbreken van een slijmvlies of een lage pH zijn consistent met de bevindingen van deze studie van zeldzame lactobacillen en geen candida. In de meeste gevallen is afscheiding te wijten aan talg, dode huid- of keratineresten, of achtergebleven sperma of glijmiddel.

Omdat de vagina geen mucosa bevat, zou routinematige reiniging of douchen met zeepwater voldoende moeten zijn om de hygiëne te handhaven. Aanvankelijk moet de patiënte dagelijks douchen tijdens frequente ontsluiting. Het douchen kan worden teruggebracht tot 2-3 keer per week wanneer de ontsluiting minder frequent is. Als de geur of afscheiding aanhoudt, moet een onderzoek naar laesies of granulatieweefsel worden uitgevoerd. Het gebruik van een oplossing van azijn of 25% povidine jodium in water gedurende 2-3 dagen kan helpen in gevallen van flora overgroei of onevenwichtigheid, waarna de patiënt kan terugkeren naar de reguliere zeep en water reiniging. Als de drainage en de geur aanhouden, is een empirische 5-daagse kuur van vaginale metronidazol redelijk.

Het is redelijk om een jaarlijks visueel bekkenonderzoek te overwegen om te screenen op laesies, granulatieweefsel, of ongewenst verlies van diepte en omtrek, hoewel er geen bewijs bestaat om deze aanbeveling te ondersteunen. Aangezien de vagina bekleed is met huid, bestaat er een risico op het ontwikkelen van dezelfde huidkankers die ook op de penis- en scrotumhuid voorkomen (plaveiselcel, basaalcel, melanoom). Andere huidaandoeningen, zoals psoriasis, kunnen ook de vagina aantasten en moeten op dezelfde manier worden behandeld. Indien geïndiceerd kan een prostaatonderzoek endovaginaal worden uitgevoerd, aangezien de rectale benadering kan worden vertroebeld door de nieuwe aanwezigheid van de vaginale wanden tussen het rectum en de prostaat.

Een veel minder gebruikelijke benadering van vaginoplastiek is het gebruik van ofwel het colon ofwel de dunne darm om het vaginale gewelf te bekleden. Deze techniek heeft het voordeel dat er minder verwijding nodig is, de diepte groter is en het vaginale gewelf van nature zelfsmerend is. Deze benadering vereist echter een abdominale operatie met een risico van ernstige of zelfs levensbedreigende complicaties. De voornaamste indicatie voor een intestinale benadering is de revisie van vroegere vaginoplasties met penile-inversie. Aangezien de afscheiding digestief is, is er een risico van onwelriekende geuren en frequente afscheidingen, en de afscheidingen zijn constant in plaats van alleen bij opwinding. Het dragen van inlegkruisjes of maandverband kan op lange termijn noodzakelijk zijn. Bacteriële overgroei (colitis diversion) komt vaak voor en kan zich presenteren met een groenige afscheiding, behandeling omvat. Het darmslijmvlies is ook niet zo duurzaam als de huid. Door het gebruik van darmweefsel loopt de vagina ook risico op darmziekten, waaronder inflammatoire darmziekten, arterio-veneuze malformaties (AVM) of neoplasma’s; screening of diagnostische evaluaties voor deze aandoeningen moeten worden uitgevoerd indien geïndiceerd.

Fistels

De meest voorkomende fistel is een rectovaginale fistel. Deze komen meestal voor op de middellijn binnen 5 cm van de vaginale opening, en zijn bijna altijd het gevolg van een chirurgisch letsel aan het rectum. Bij kleine fistels kan alleen flatus worden doorgelaten, terwijl bij grotere fistels de ontlasting via de vagina kan weglopen. Een tijdelijke colostomie kan nodig zijn voor de hygiëne. De dilatatie moet worden voortgezet om sluiting van de vagina te voorkomen, met het plan om de fistel over ten minste 6 maanden te herstellen.

Urethrovaginale fistels treden op met urineverlies uit de vagina. In de meeste gevallen hoeft niet onmiddellijk te worden ingegrepen, en in de meeste gevallen is de patiënt nog continent. De patiënt moet erop gewezen worden dat hij/zij vatbaarder zal zijn voor urineweginfecties, vooral na geslachtsgemeenschap. Onmiddellijk urineren na de geslachtsgemeenschap en/of het aanzuren van de urine met vruchtensappen of cranberrypillen is meestal een afdoende preventieve behandeling. Fistels tussen de blaas en de vagina komen het minst vaak voor, maar zijn het moeilijkst te behandelen. Een foleykatheter in de blaas zal het grootste deel van de urine, maar niet alle urine, afleiden; in het algemeen zal chirurgisch ingrijpen nodig zijn.

Granulatieweefsel

Granulatieweefsel in de vagina is het gevolg van vertraagde genezing en komt vaak voor. De noodzaak van frequente dilatatie in de vroege postoperatieve periode verergert het probleem door herhaald trauma aan het granulatiegebied te veroorzaken. De typische klacht is licht bloederige, gelige afscheiding. In de meeste gevallen zal dit genezen naarmate de behoefte aan frequente dilataties in de loop van de tijd afneemt. Indien hardnekkig, zullen regelmatige zilvernitraatbehandelingen en topische behandeling met steroïdencrème (triamcinolon) of honing van medische kwaliteit (Medihoney) de genezing versnellen. Zilvernitraat kan worden aangebracht op de granulatiegebieden totdat cauterisatie wordt waargenomen met als gevolg grijze korstvorming en coagulatie. Steroïde crèmes of honing kunnen op de punt van de dilatator worden aangebracht. Op lange termijn zou de met penishuid beklede vagina zeer duurzaam moeten zijn.

Infecties van de urinewegen (UTI’s)

Infecties van de urinewegen zijn niet ongewoon, aangezien de urinebuis bij een vaginoplastie wordt verkort. Een goede hygiëne en hydratatie zijn over het algemeen afdoende preventieve maatregelen. Een patiënt met recidiverende urineweginfecties moet worden onderzocht op een vernauwing van de urethra. Een eenvoudige diagnostische test is om te proberen een 16F katheter in de blaas te brengen om stricturen uit te sluiten, inclusief post-bulbar of meatale stenose. Patiënten met een mucosale flap die een grote meatus veroorzaakt, hebben een zorgvuldige hygiëne en mogelijk profylaxe nodig. Bij de meeste patiënten zal het vermogen om grotere hoeveelheden urine gedurende langere tijd op te houden afnemen als gevolg van de involutie van de prostaat. In zeldzame gevallen kunnen sommigen zelfs last krijgen van urgentie-incontinentie. Blaasontspanners zoals tolterodine of darifenacin zijn in deze gevallen nuttig.

Sensatie en orgasme

De belangrijkste gevoelszenuwen zijn tijdens de operatie niet doorgesneden, zodat de gevoeligheid na de vaginoplastie niet nadelig wordt beïnvloed. In een resultaatstudie die in 2002 werd gepubliceerd, was 86% van de patiënten van de auteur orgasmisch. Pre-operatieve functionaliteit is een belangrijke indicator, hoewel het mogelijk is dat een voorheen anorgasmische patiënte na de vaginoplastie wel orgasmisch wordt. De combinatie van langdurige oestrogeen/anti-androgeentherapie en orchiectomie tijdens de operatie kan bij sommige patiënten resulteren in een gerapporteerde afname van het libido, wat elders in deze richtlijnen wordt besproken.