Waar je ook bent, de tijd dringt voor de behandeling van gonorroe

admin 0 Comments Articles

Waar je ook bent, de tijd dringt voor de behandeling van gonorroe

Mark King heeft de druiper al zo vaak gehad dat hij hem omgedoopt heeft tot ‘het applaus’. De eerste keer dat King gonorroe kreeg, was als tiener eind jaren zeventig, toen hij met zijn vijf broers en zussen opgroeide in Louisiana.

Hij had de tekenen: een branderig gevoel en ongemak bij het plassen en een dikke afscheiding die een vlek achterliet in zijn ondergoed.

King bezocht een kliniek en gaf een valse naam en telefoonnummer op. Hij werd snel behandeld met antibiotica en weer op pad gestuurd.

Een paar jaar later traden dezelfde symptomen weer op. Tegen die tijd woonde de 22-jarige in West Hollywood, in de hoop zijn acteercarrière van de grond te krijgen.

Hoewel King voor zijn ouders uit de kast was gekomen, was homoseksueel zijn in Louisiana heel wat anders dan homoseksueel zijn in Los Angeles. Zo was homoseksualiteit in Louisiana tot 2003 illegaal, terwijl Californië het in 1976 had gelegaliseerd.

In Los Angeles was er een bloeiende homoscene waar King voor het eerst zijn seksualiteit vrijelijk kon omarmen. Hij bezocht badhuizen en ontmoette ook mannen in dansclubs en langs de drukke trottoirs. Er was veel seks te beleven.

“Het feit dat we geen volledig gevormde cultuur waren buiten die ruimtes… was wat ons als mensen samenbracht. Seks was de enige uitdrukking die we hadden om onszelf als LGBT-mensen op te eisen,” zegt King.

Toen hij de bakstenen kliniek binnenstapte, op een paar passen afstand van het hart van het homonachtleven van de stad in Santa Monica, keek King, met zijn dikke zandblonde haar met een zweempje rood erdoorheen, de kamer rond. Het was gevuld met andere homoseksuele mannen.

“Wat doe je als je 22 bent en homo? Je gaat met andere mannen uit. Ik weet nog dat ik in de lobby andere mannen zat te versieren,” lacht King. “Mijn Summer of Love was 1982. Het was een speeltuin. Ik was jong en op jacht. Net als een paar jaar eerder, gaf de dokter hem een handvol antibiotica voor een paar dagen die de infectie zouden verhelpen. Het was niet zo erg. In feite was het, zoals King het beschrijft, “gewoon een boodschap om te doen”.

“Het was de prijs van het zakendoen en het was helemaal geen hoge prijs.”

Maar het was de kalmte voor de storm, in meer dan één opzicht.

Toen King in de jaren negentig weer gonorroe kreeg, was hij enorm opgelucht dat de behandeling nu nog maar één dosis was.

Penicilline was niet langer effectief, maar ciprofloxacine was nu de aanbevolen behandeling en het vereiste slechts één dosis. In de ogen van King was het krijgen van gonorroe nog minder een gedoe.

Maar dit was eigenlijk een symptoom van behandelingsschema’s die begonnen te falen. De bacterie Neisseria gonorrhoeae was op weg resistentie te ontwikkelen tegen bijna elk medicijn dat ooit is gebruikt om het te behandelen.

Bij het ontvangen van de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde in 1945 voor het ontdekken van penicilline, eindigde Alexander Fleming zijn lezing met een waarschuwing: “Er bestaat het gevaar,” zei hij tegen het publiek, “dat de onwetende mens zich gemakkelijk een te lage dosis geeft en, door zijn microben bloot te stellen aan niet-dodelijke hoeveelheden van het geneesmiddel, hen resistent maakt.”

Met andere woorden, we weten al sinds het begin van het antibioticatijdperk dat bacteriën resistentie kunnen ontwikkelen tegen geneesmiddelen.

Dr. Manica Balasegaram is directeur van het Global Antibiotic Research and Development Partnership (GARDP), dat gevestigd is in Genève. Het is een gezamenlijk initiatief van het Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en heeft tot doel nieuwe of verbeterde behandelingen voor bacteriële infecties te ontwikkelen.

“Alle antibiotica zullen een houdbaarheidsdatum hebben – dat is gewoon evolutie,” zegt hij. “Het is alleen de vraag hoe snel dat zal gebeuren.”

Antibioticaresistentie is een van de grootste bedreigingen voor de wereldgezondheid, voedselzekerheid en ontwikkeling. Veel voorkomende infecties, zoals longontsteking en tuberculose, zijn steeds moeilijker te behandelen.

Maar GARDP heeft ervoor gekozen zijn aandacht te richten op gonorroe als een van zijn vier belangrijkste prioriteiten.

De seksueel overdraagbare infectie trok Balasegaram’s ogen om een groot aantal redenen.

Zo worden veel van de antibiotica die momenteel tegen gonorroe worden gebruikt, op grote schaal gebruikt voor andere infecties, en N. gonorrhoeae heeft het vermogen om angstaanjagend snel resistentie te verwerven van andere bacteriën, wat betekent dat het snel resistentie kan opbouwen.

Ten tweede, onbehandelde gonorroe-infecties brengen een reeks potentieel ernstige gevolgen voor de gezondheid met zich mee die verwoestende gevolgen kunnen hebben.

“Gonorroe is de belangrijkste seksueel overdraagbare infectie; het is degene waar we ons het meest zorgen over maken,” zegt Balasegaram.

Elk jaar worden naar schatting 78 miljoen mensen besmet met gonorroe, waardoor het de tweede meest gemelde seksueel overdraagbare bacteriële infectie is na chlamydia, volgens de WHO.

Gonorroe kan de genitaliën, het rectum en de keel infecteren. Symptomen zijn afscheiding uit de plasbuis of vagina en een branderig gevoel tijdens het plassen, urethritis genaamd, veroorzaakt door een ontsteking van de plasbuis. Velen die besmet zijn, ervaren echter geen symptomen, wat betekent dat ze ongediagnosticeerd en onbehandeld blijven.

De complicaties van onbehandelde gonorroe kunnen ernstig zijn en treffen onevenredig veel vrouwen, die vaker geen symptomen ervaren.

Onbehandelde gonorroe verhoogt niet alleen het risico op het oplopen van HIV, maar is ook gekoppeld aan een verhoogd risico op bekkenontstekingsziekte, die buitenbaarmoederlijke zwangerschap en onvruchtbaarheid kan veroorzaken. Een zwangere vrouw kan de infectie ook doorgeven aan haar baby, wat blindheid kan veroorzaken.

Het oplossen van de dreiging van resistente gonorroe zal niet gemakkelijk zijn – de uitdagingen bij het ontwikkelen van een nieuw antibioticum kunnen niet worden overschat.

Is het geld voor onderzoek en ontwikkeling (R&D) beschikbaar? Voor wie zal het antibioticum beschikbaar zijn? En het belangrijkste, hoe ga je het gebruik ervan controleren zodat je de houdbaarheid kunt verlengen?

Wat de zoektocht naar een nieuw antibioticum voor gonorroe bijzonder uitdagend maakt, is de frequentie van asymptomatische infecties samen met het vermogen van gonorroe om zich aan te passen aan het immuunsysteem van zijn gastheer en resistentie tegen antibiotica te ontwikkelen.

Een grote zorg is dat, omdat N. gonorrhoeae in de keel kan leven zonder dat iemand het zelfs weet, de bug resistentie kan verwerven van andere bacteriën die daar ook leven en die in het verleden zijn blootgesteld aan antibiotica. En met aanwijzingen dat orale seks in sommige delen van de wereld steeds gewoner wordt, is dit een bijzondere uitdaging.

“Orale seks is de drijvende kracht achter resistentie. Het is een netwerk van mensen die veel orale seks hebben. Het is de nieuwe norm,” zegt Dr. Teodora Wi, een medisch officier in het Department of Reproductive Health and Research van de WHO in Genève, waarbij hij het specifiek over Azië heeft.

Deze uitdagingen en zorgen hebben Balasegaram in hun greep, maar desondanks is hij vastbeslotener dan ooit om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen.

“Er sterven mensen aan resistente infecties. Dit komt ongetwijfeld doordat dit gebied in het verleden geen prioriteit heeft gekregen, omdat andere O&O-gebieden veel lucratiever zijn,” zegt hij.

“Antibiotica zijn een mondiaal publiek goed. Ik denk niet dat het gemakkelijk is om daar een financiële waarde aan te hangen.”

Recente gegevens verzameld door de WHO onderzochten trends in resistente gonorroe in 77 landen – landen die deel uitmaken van het Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (GASP) van het gezondheidsagentschap, een wereldwijd netwerk van regionale en subregionale laboratoria die het ontstaan en de verspreiding van resistentie bijhouden. En de resultaten zijn grimmig.

Meer dan 80 procent van de landen die rapporteerden over azithromycine, een veel voorgeschreven antibioticum dat wordt gebruikt om tal van veel voorkomende infecties te behandelen, waaronder seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), vond resistentie.

Het meest zorgwekkend is dat 66 procent van de onderzochte landen gevallen heeft gemeld die resistent zijn tegen antibiotica met het laatste redmiddel, de zogenaamde extended-spectrum cefalosporines (ESC’s).

En zoals Wi opmerkt, is het werkelijke beeld ongetwijfeld veel somberder, omdat het wereldwijde toezicht op resistente gonorroe fragmentarisch is en vaker wordt gedaan in landen met hogere inkomens, die over meer middelen beschikken. Van de 77 onderzochte landen bevonden zich er bijvoorbeeld maar weinig in Afrika ten zuiden van de Sahara, een regio waar het aantal gevallen van gonorroe hoog is.

“We zien maar de helft van het echte beeld. We moeten ons voorbereiden op de toekomst wanneer er geen remedie is,” zegt Wi.

Maar in een teken dat de tijd begint te dringen, werd in maart van dit jaar de ergste vrees van gezondheidsdeskundigen bevestigd: een geval van super-gonorroe, dat ’s werelds “ergste ooit” geval werd genoemd, werd gevonden bij een man die een lokale seksuele gezondheidskliniek had bezocht.

Hij had naar verluidt seksueel contact gehad met een vrouw in Zuidoost-Azië.

Gezondheidsfunctionarissen zeiden dat het de eerste keer was dat deze stam niet kon worden genezen met een van de antibiotica die normaal worden gebruikt om de ziekte te behandelen. Hoewel de patiënt sindsdien heeft gereageerd op een ander antibioticum, beschreven artsen hem als “zeer gelukkig”. Het is een indicatie van een bredere crisis – en een die geen grenzen kent.

Thailand is een land in de frontlinie van de strijd tegen antibiotica-resistente gonorroe.

Het is een belangrijke bestemming voor de sekstoerisme-industrie, waar soa’s zoals gonorroe zich gemakkelijk en snel over grenzen en daarbuiten kunnen verspreiden.

En net als veel andere landen in de regio heeft het een vrij verkrijgbare cultuur van toegang tot antibiotica, wat betekent dat patiënten het risico lopen de verkeerde medicijnen voorgeschreven te krijgen – of nog erger.

Ik ben in een district dicht bij de hoofdstad van Thailand, Bangkok, voor een ontmoeting met Boontham, een apotheker. We ontmoeten elkaar in de overvolle voorraadkamer van het kruidengeneesmiddelenbedrijf dat hij ook runt – een zaak die veel lucratiever is dan zijn apotheek. De voorraadkamer is van top tot teen gevuld met dozen tabletten met een scala aan funky kruiden waar ik nog nooit van heb gehoord.

De kosten van een bezoek aan een arts en het stigma rond soa’s betekenen dat veel Thais vertrouwen op apothekers als Boontham om hun gonorroe te genezen.

Maar hij doet misschien meer kwaad dan goed.

Hoewel Boontham een graad in farmacologie heeft en al meer dan 30 jaar apotheker is, heeft hij geen idee van Thailand’s behandelingsrichtlijnen voor gonorroe. In feite is hij meer dan een decennium verouderd.

En hij kan natuurlijk geen nauwkeurige diagnose stellen bij patiënten, vooral omdat gonorroe vergelijkbare symptomen heeft als chlamydia.

“Als je dit al lang doet, doe je gewoon wat je moet doen, en dat is een educated guess.”

“Vanaf nu gebruik ik ciprofloxacin ,” zegt hij.

“Als dat niet werkt, dan denk ik dat het chlamydia is.”

Ik vertel hem echter dat gonorroe in Thailand, net als in veel andere landen, op grote schaal resistent is gebleken tegen ciprofloxacin – en dat zijn land al meer dan tien jaar geleden is gestopt met het voorschrijven ervan.

“Het is niet resistent, zelfs artsen gebruiken het,” zegt hij.

“Ik schrijf het voor omdat het goedkoop is. In ziekenhuizen schrijven ze nieuwere antibiotica voor die effectiever zijn, maar die zijn duurder.”

In landen waar antibiotica over de toonbank worden verkocht, blijkt uit onderzoek dat mensen veel eerder naar de apotheker gaan dan naar de dokter.

Maar hoewel deskundigen erkennen dat het beperken van de verkoop van antibiotica – vooral in landelijke en afgelegen gebieden waar weinig of geen echte artsen zijn – niet het antwoord is, vormt dit nog steeds een grote uitdaging in de strijd tegen geneesmiddelenresistente infecties.

“Het probleem is dat wanneer je naar een apotheker gaat en antibiotica neemt, misschien… je symptomen zijn verdwenen, maar in feite heb je de infectie nog steeds. Dat betekent dat je de infectie kunt overdragen en meer resistentie kunt veroorzaken,” zegt Wi.

Ik vraag Boontham of hij zich zorgen maakt over resistentie – of hij zich zorgen maakt dat de mensen die hij voor gonorroe heeft behandeld, niet genezen.

“Resistentie tegen medicijnen is het werk van een arts, niet van een apotheker,” zegt hij.

Het terloops uitdelen van antibiotica zonder recept is niet alleen beperkt tot Thailand. Het is een grote zorg in de rest van de regio en in andere delen van de wereld, zonder duidelijke visie over hoe dit groeiende probleem aan te pakken.

Het uitdelen van antibiotica die waarschijnlijk niet langer werken voor mensen met gonorroe is ook gebeurd in hoge-inkomenslanden – landen waarvan zou kunnen worden verwacht dat ze strengere behandelingsrichtlijnen hebben.

In feite bleek uit een studie gepubliceerd in de BMJ in 2015 dat veel huisartsen in Engeland ciprofloxacine voorschreven, hoewel het sinds 2005 niet meer is aanbevolen voor de behandeling van gonorroe. In 2007 was ciprofloxacine nog goed voor bijna de helft van de voorschriften voor gonorroe. Nog in 2011 schreven huisartsen het in 20 procent van de gevallen voor.

Op een zwoele middag in het bruisende Bangkok bezoek ik Silom Community Clinic @ TropMed, een soa-kliniek ten noordoosten van het stadscentrum die zich richt op mannen die seks hebben met mannen (MSM) en transgendervrouwen die seks hebben met mannen.

De kliniek bevindt zich op de 12e verdieping van het Hospital for Tropical Diseases en is brandschoon, met felpaarse muren, regenboogvlaggen en een bord dat meteen mijn aandacht trekt, waarop staat “Suck, F*ck, Test, Repeat”.

Op de hoofdgang is een microbiologisch lab dat kritisch en urgent werk doet in de strijd tegen antibiotica-resistente gonorroe.

In feite is het lab misschien wel de beste manier waarop Thailand zich kan beschermen tegen deze groeiende dreiging.

Dr. Eileen Dunne is een Amerikaanse epidemiologe en het hoofd van de gedrags- en klinische onderzoekssectie van het HIV/STI-programma hier, dat wordt uitgevoerd als onderdeel van een samenwerking tussen Thailand’s Ministerie van Volksgezondheid (MOPH) en de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Zij, samen met haar Thaise medewerkers, zijn Thailand’s beste verdedigingslinie in het vertragen van gonorroe-resistentie.

In 2015, het erkennen van het wereldwijde gevaar van steeds moeilijker te behandelen gonorroe-infecties – en de specifieke bedreiging die ze vormden voor Thailand – hebben de Amerikaanse CDC, de WHO en de Thaise MOPH hun krachten gebundeld om een programma te starten om de verspreiding van antibiotica-resistente gonorroe op te sporen en uiteindelijk te beperken.

Het programma is een verbeterde lokale versie van de WHO’s GASP en is de eerste in zijn soort in de wereld. Het heet EGASP.

Het werkt als volgt. Als een mannelijke patiënt in een van de twee klinieken komt met de veelbetekenende symptomen van gonorroe, wordt er een monster afgenomen voor analyse en vult hij een vragenlijst in met vragen als: “Heeft u antibiotica genomen in de laatste twee weken?” Om een open omgeving te creëren, zijn de klinieken anoniem en wordt de vragenlijst privé ingevuld op een computer.

Mannen zijn de doelgroep in het programma, legt Dunne uit, omdat de opbrengst voor het isoleren van N. gonorrhoeae zeer hoog is onder mannen die urethritis hebben in vergelijking met vrouwen en degenen die asymptomatisch zijn. MSM zijn een belangrijke populatie, voegt ze eraan toe, omdat uit onderzoek blijkt dat ze eerder resistentie ontwikkelen dan de algemene bevolking, om redenen die niet precies bekend zijn.

Zij en het laboratoriumpersoneel nemen me mee om te zien of er monsters worden gekweekt van swabs genomen uit de penissen van patiënten. In de incubator, waar de monsters worden bewaard in petrischaaltjes bij 36 graden Celsius met 5 procent kooldioxide om de bacteriegroei te bevorderen, staan er drie.

De stank van agar, een bruin geleiachtig medium dat voedingsstoffen en een stabiele omgeving biedt voor bacteriën om te groeien, is overweldigend. Eén petrischaaltje bevat een cluster borrelende witte puntjes, ten teken dat de patiënt inderdaad gonorroe heeft.

De volgende stap is een antibiotica-gevoeligheidstest (AST) in een lab beneden. Het isolaat zal worden gemeten op resistentie tegen vijf antibiotica, waaronder ciprofloxacin en de laatste redmiddel cefixime en ceftriaxone. Het is resistentie tegen deze laatste twee die het meest zorgwekkend is.

Van het begin van EGASP tot 20 oktober 2017, van de 845 bevestigde diagnoses van gonorroe die AST ondergingen, hadden bijna alle isolaten wijdverspreide resistentie tegen ciprofloxacine, zoals in veel andere landen.

Maar bemoedigend is dat geen enkele resistentie tegen de laatste-lijnsmedicijnen heeft laten zien.

Dat is een opluchting voor Thailand, maar geenszins een aanwijzing dat de alertheid van Dunne en haar team moet afnemen.

“Mensen zijn verbaasd en hebben gevraagd: ‘Oh, waarom doe je dit als je geen resistentie laat zien?'”, zegt Dunne.

“Het is eigenlijk goed om surveillance te doen en nog geen resistentie te ontdekken. Het betekent dat we vroeg genoeg zijn om voorbereid te zijn … en een plan van aanpak hebben.”

“Het hebben van sterke surveillanceactiviteit in een regio waar dit waarschijnlijk zal opduiken, is belangrijk zodat we het vroeg kunnen detecteren.”

De buurlanden van Thailand, met name Myanmar, India, Indonesië en China, hebben een aanzienlijk hoger percentage gonorroe-isolaten geregistreerd die resistent zijn tegen de laatste lijnsbehandelingen in vergelijking met Thailand.

Met de toenemende beweging van mensen over de hele wereld en Thailand’s populariteit voor sekstoerisme, kan ik zien hoe snel deze dreiging verstrekkende gevolgen kan hebben.

“Ik denk dat het echt belangrijk is om vroeg te detecteren, zelfs één geval, het kan een voorbode zijn voor toekomstige ontwikkelingen van resistentie. Deze bacteriën worden zeer snel overgedragen tussen mensen. Als we dat ene geval in een vroeg stadium kunnen vinden, kunnen er speciale maatregelen worden genomen om de overdracht te beheersen”, zegt Dunne.

Ik vraag of de focus op MSM betekent dat andere groepen misschien worden gemist. Hoe zit het met vrouwen, die vaker dan mannen geen gonorroe-symptomen vertonen?

Of rondtrekkende sekswerkers van over de grens in Myanmar en Cambodja? Ik vraag me af of EGASP onder deze risicogroep niet een aantal van Thailand’s meest kwetsbare groepen mist. Ik vraag of er mogelijkheden zijn voor het programma om het werk uit te breiden naar deze mensen en hun partners.

Dunne is het ermee eens dat het een goed idee is. “Deze gerichte aanpak bij mannen met symptomen is doelgericht, maar is misschien niet generaliseerbaar naar de hele bevolking. Het is het topje van de ijsberg.”

Maar het is vroeg in het programma, en zij en het team moeten ergens beginnen.

“We hebben meer tijd nodig,” zegt ze.

Maar niemand weet echt zeker hoeveel tijd Thailand – en de rest van de wereld – heeft.

Het aantal mensen dat met gonorroe is besmet, is de afgelopen jaren snel gestegen. In Australië is het aantal gemelde gonorroegevallen sinds 2012 met 63 procent gestegen, waarbij de stijging het snelst is bij jonge heteroseksuele stedelingen. In Engeland steeg het aantal gevallen van gonorroe tussen 2012 en 2015 met 53 procent, vooral onder jongeren, homoseksuele mannen en andere MSM. Ondertussen steeg het aantal gevallen in de VS met bijna 50 procent tussen 2009 en 2016.

En volgens sommige deskundigen zou een van de grootste successen van de wetenschap in de strijd tegen hiv een factor kunnen zijn.

Zoals velen had Mark King zijn nonchalante houding ten opzichte van seks een halt toegeroepen toen de hiv-epidemie de homogemeenschap in de VS trof. Gonorroe werd niet langer gezien als een kleine, onbeduidende prijs voor een avondje plezier.

“De helft van de lol van het homo zijn was dat je je geen zorgen hoefde te maken over geboortebeperking. Condooms waren geboortebeperking, geen soa-controle,” zegt King.

“Naarmate de jaren verstreken en je in de jaren 90 kwam en we wisten hoe HIV wordt overgedragen, is het beschamend om gonorroe te krijgen, omdat het betekent dat je risico’s hebt genomen die HIV konden overdragen.

“Plotseling werd gonorroe iets heel schandelijks, omdat het betekent dat je niet het juiste doet.”

Doorschuiven naar vandaag de dag en HIV is niet langer de doodsbedreiging die het ooit was.

Een sterke maatschappelijke beweging zorgde ervoor dat de ziekte de politieke – en wetenschappelijke – aandacht kreeg die het verdiende. De ontwikkeling van levensreddende medicijnen betekent dat mensen met hiv lang en gezond kunnen leven.

Maar naarmate de hiv-behandeling en -preventiemethoden verbeteren, kan de risicoperceptie van mensen veranderen.

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is een dagelijkse pil voor mensen die geen hiv hebben, maar die een aanzienlijk risico lopen om het te krijgen. Het is een krachtig middel in de strijd tegen hiv, zo wordt beweerd. Wanneer het elke dag wordt ingenomen, is het tot 92 procent effectief in het voorkomen van infectie.

Maar met de ontwikkeling en het gebruik ervan kwamen alarmbellen, met sommige waarschuwingen dat het aantal soa’s zou toenemen onder degenen die PrEP gebruikten. Sommige kleine studies hebben laten doorschemeren dat dit zou kunnen gebeuren.

Niet alle deskundigen zijn het hiermee eens. De gegevens van deze studies zijn dubbelzinnig en kunnen niet worden gegeneraliseerd. En sommigen zeggen dat regelmatige testregimes in verband met PrEP-recepten de verspreiding van soa’s zouden kunnen voorkomen.

Echter, net als met antibiotica, zijn er mensen die PrEP gebruiken zonder het via officiële gezondheidskanalen te krijgen. Een recent onderzoek uitgevoerd in heel Europa door de HIV/AIDS belangenorganisatie AIDES ontdekte dat ongeveer 70 procent van de informele PrEP-gebruikers geen regelmatige medische controle had.

King is een van de velen voor wie de bezorgdheid over soa’s in de bredere context van het hebben van de ongelooflijke mogelijkheid om HIV-infectie te voorkomen absurd lijkt.

“PrEP opent de deur voor mensen om seks te hebben zonder angst voor HIV-infectie. De reactie is: ja, maar wat doen we met soa’s? Oh mijn god, gonorroe en syfilis,” zegt King sarcastisch.

“Mensen vragen me, hoe komt iemand in deze tijd aan HIV of gonorroe? Nou, laten we eens kijken: omdat ze geil waren, of ze zeiden ja terwijl ze nee hadden moeten zeggen, of ze hadden te veel gedronken, of ze werden verliefd, of ze vertrouwden de verkeerde persoon.”

King’s woorden kunnen weerklank vinden bij velen over de hele wereld. Maar de WHO richt zich op het verhogen van het condoomgebruik. Wi maakt zich vooral zorgen over de wildgroei en populariteit van dating-apps onder jongeren, die er volgens haar voor zorgen dat vrijblijvende seks makkelijker te verkrijgen is.

“We moeten allemaal sterk zijn over condoomgebruik. We moeten allemaal campagne voeren voor condoomgebruik,” zegt Wi.

Wanneer zal het vaker voorkomen dat een gonorroe-infectie niet met antibiotica kan worden behandeld dan wel? Het antwoord is moeilijk te voorspellen, maar het is ook een potentiële realiteit die niet ver gezocht is.

“We bevinden ons nu in een situatie waarin we zorgwekkend genoeg de laatste lijn antibiotica gebruiken voor veel infecties of zelfs resistentie zien tegen deze laatste lijn antibiotica,” zegt Balasegaram.

Maar terwijl GARDP werkt aan het op de markt brengen van een nieuw antibioticum, worden sommige landen wanhopig omdat de resistentie tegen de beschikbare behandelingen zich blijft verspreiden.

Australië, dat wijdverspreide resistentie tegen azithromycine heeft geregistreerd, overweegt terug te keren naar een oud medicijn genaamd spectinomycine.

Spectinomycine vereist een pijnlijke spierinjectie en is in verband gebracht met toxiciteit en een reeks bijwerkingen. Een ander punt van zorg is dat er een tekort aan is, omdat het wereldwijd zelden meer wordt gebruikt.

Daarom is R&D voor nieuwe antibiotica urgent.

Maar de ontwikkeling van antibiotica is onbetaalbaar duur en niet aantrekkelijk voor de farmaceutische industrie – zeker niet als het voor een soa is.

In reactie hierop is GARDP een partnerschap aangegaan met Entasis Therapeutics, een Amerikaans biotechbedrijf, om de ontwikkeling van een nieuw antibioticum te versnellen dat specifiek zal worden geproduceerd om resistente gonorroe aan te pakken.

Zoliflodacine is een nieuw oraal antibioticum van de eerste categorie – met andere woorden, een nieuw en uniek mechanisme voor de potentiële behandeling van gonorroe – en is een van slechts drie potentiële nieuwe antibioticakandidaten die momenteel worden getest. Het was eerder in 2015 door klinische proeven gegaan, maar een gebrek aan investeringen hield het medicijn tegen om verder te gaan.

Dit jaar zullen GARDP en Entasis de laatste fase van de proeven met zoliflodacine lanceren, waarbij 650 mensen in Thailand, Zuid-Afrika, de VS en delen van Europa worden betrokken.

Als het medicijn door de regelgevers wordt goedgekeurd, zal Entasis GARDP toestemming geven om het in 168 landen met lage en middeninkomens te introduceren. Het hoopt dat het tegen 2021 zal worden geregistreerd en tegen 2023 op de markt beschikbaar zal zijn.

Een belangrijke kracht van het partnerschap tussen GARDP en Entasis is dat het in staat zal zijn om te beperken voor welke infecties zoliflodacine wordt gebruikt.

“We proberen dit geneesmiddel specifiek te richten op soa’s – niet op andere infecties in de gemeenschap waar antibiotica op grote schaal worden gebruikt,” zegt Balasegaram.

“Het doel is niet verder te gaan dan dat, want dat is hoe resistentie begint.”

Daartoe zal het geneesmiddel in eerste instantie alleen worden toegelaten voor gebruik tegen gonorroe-infecties. Als het effectief blijkt te zijn tegen chlamydia en Mycoplasma genitalium (een andere bacteriële soa), zou het GARDP- en Entasis-partnerschap het ook voor die twee infecties kunnen licentiëren, afhankelijk van klinische proeven.

“We zullen klinische proeven en registratie ondersteunen en daarom kunnen we een grote rol spelen in hoe het op verantwoorde wijze wordt geïntroduceerd en gebruikt. Dat geeft ons meer controle over hoe het medicijn wordt geïntroduceerd en op de markt gebracht in de landen waar we werken,” zegt Balasegaram.

Dunne is enthousiast dat Thailand deel zal uitmaken van de proeven.

“Het is de onderbuik van infecties. Het krijgt niet de aandacht die het verdient en daarom is dit spannend,” zegt ze.

Er hangt veel af van het succes van het medicijn. Zal zoliflodacin erin slagen zo lang mogelijk werkzaam te blijven? Of zal het hetzelfde lot ondergaan als andere antibiotica?

Bovendien is onderzoek riskant – er is geen garantie dat de klinische proeven succesvol zullen zijn.

“We weten nog steeds niet of dit project zal slagen of niet,” zegt Balasegaram. “Maar het is een project dat we uiterst belangrijk vinden en waar we ons zeer voor inzetten.”

De ontwikkeling van nieuwe antibiotica roept talloze vragen op: Hoe kunnen we ervoor zorgen dat ze op de juiste manier worden gebruikt, zodat we hun effectiviteit kunnen behouden? En hoe kunnen we ervoor zorgen dat degenen die de medicijnen echt nodig hebben ze ook krijgen?

Eén manier zou een snelle diagnostische test op de plaats van behandeling zijn – idealiter een die kan voorspellen welke antibiotica bij een bepaalde infectie zullen werken en die overal ter wereld kan worden gebruikt.

Balasegaram zegt dat ze naar zo’n eenvoudig diagnostisch hulpmiddel hebben gezocht, maar dat ze er nog geen hebben gevonden. Diagnostische hulpmiddelen daargelaten, het verantwoord gebruik van nieuwe antibiotica is ook afhankelijk van robuuste nationale en internationale behandelingsrichtlijnen en sterke regelgevende instanties om het gebruik van antibiotica te begeleiden en te controleren.

“Als je een antibioticum hebt ontwikkeld voor smal gebruik, moet je nadenken over hoe je het medicijn op de markt brengt. We willen er geen grote hoeveelheden van over de hele wereld verspreiden. Maar we willen er ook voor zorgen dat degenen die het nodig hebben het ook krijgen,” zegt hij.

Daar zijn sterke bewakingsprogramma’s, zoals die van Thailand, van cruciaal belang.

Maar het is onvermijdelijk dat beestjes resistentie ontwikkelen tegen het volgende antibioticum en dan het volgende. Dus wil Balasegaram meer investeringen in O&O die zich niet alleen richten op nieuwe antibiotica, maar ook op alternatieve manieren om bacteriële infecties te behandelen.

“We moeten doorgaan met het doen van O&O naar… therapeutische manieren om deze infecties anders te behandelen,” zegt hij.

“Dit kan nieuwe en niet-conventionele benaderingen omvatten. Ik denk dat dat een baan is die nog tientallen jaren zal duren.”

Hoe dat eruit zou kunnen zien is complex.

Het kan het ontwerpen van antilichamen omvatten die zich specifiek richten op bacteriën of het gebruik van bacteriofagen – virussen die bacteriën infecteren – als vervanging voor antibiotica.

Hoe dan ook, velen zijn van mening dat het einde van het antibioticatijdperk nabij is en dat de overgang van antibiotica naar niet-traditionele behandelingen grote uitdagingen met zich meebrengt die niet gemakkelijk op te lossen zullen zijn.

“Het is de moeite waard om in gedachten te houden dat bacteriën kunnen evolueren naar verschillende benaderingen die we ontwikkelen,” zegt Balasegaram.

“Ik denk niet dat we binnenkort een magische kogeloplossing zullen zien die het probleem definitief zal oplossen.”

Het is een beangstigende gedachte.

Dit artikel verscheen eerst op Mosaic en is hier opnieuw gepubliceerd onder een Creative Commons-licentie.