Waarom ik passieve flexie van het DIP-gewricht vermijd
Februari 2011 No. 12
WAAROM IK PASSIEVE FLEXIE VAN HET DIPGEWricht VERMIJD
Judy Colditz, OT/L, CHT, FAOTA
Bij elke spalkcursus die ik geef, vragen een of meer deelnemers naar de constructie van een samengestelde vingerflexiespalk. Mijn antwoord is altijd hetzelfde: ik heb er in mijn loopbaan één gemaakt en kan me niet voorstellen er nog één te maken!!!!! Velen van u zullen geschokt zijn door mijn verklaring…laat me eens kijken of ik het kan uitleggen.
DIP-gewricht: Intrinsieke extensie versus extrinsieke flexie
Extensie van het distale interfalangeale (DIP) gewricht wordt voornamelijk aangedreven door intrinsieke vingerspieren via een complexe menging van pezige vezels wanneer zij de metacarpophalangeale (MP) en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten passeren alvorens het DIP-gewricht te bereiken.
Extensie is een ingewikkelde gecoördineerde beweging, zonder noemenswaardige kracht. In tegenstelling tot de intrinsiek aangedreven extensie van het DIP-gewricht, wordt de flexie van het DIP-gewricht aangedreven door een sterke extrinsieke buigspier: de flexor digitorum profundus (FDP). De FDP heeft zowel een robuuste spierbuik als een onbelemmerde pees die onder een mechanisch efficiënt katrolsysteem doorloopt. Eenvoudig gezegd: De kracht die beschikbaar is voor flexie van het DIP-gewricht is veel groter dan de kracht die beschikbaar is voor extensie van het DIP-gewricht.
Dus waarom de sterkere beweging bevoordelen met spalken? De FDP heeft de kracht om het DIP-gewricht te mobiliseren in flexie.
Normaal gecoördineerde beweging van PIP- en DIP-gewrichten
De complexe anatomie van het dorsale apparaat vereist dat twee aangrenzende distale gewrichten van verschillende grootte op een gecoördineerde manier bewegen. De laterale/volaire beweging van de laterale banden in het PIP-gewricht tijdens flexie levert voldoende lengte op om flexie van het DIP-gewricht mogelijk te maken. Daarom is het onlogisch om te werken aan een geïsoleerde flexie van het DIP-gewricht, aangezien dit niet overeenkomt met een normale gecoördineerde gewrichtsbeweging. (Een duidelijke uitzondering is flexie van het DIP-gewricht met extensie van het PIP-gewricht om een chronische boutonniere deformiteit op te lossen.)
Composite Flexion Splinting
Splints die beide vinger-IP-gewrichten tegelijk in flexie trekken, bewegen altijd het gewricht met de minste weerstand voordat het gewricht met de meeste weerstand wordt bewogen. Dus het gewricht dat het meest gemobiliseerd moet worden krijgt de minste invloed!!! Naar mijn mening is een betere manier om flexie van de IP gewrichten terug te krijgen het blokkeren van de MP gewrichten in extensie (flexie voorkomen) zodat de extrinsieke flexor spieren de IP gewrichten effectiever actief kunnen bewegen (actieve haak). Zelfs als het DIP-gewricht stijf is in extensie en flexie van het DIP-gewricht aanvankelijk onmogelijk is, zal het FDP, indien het actief kan worden gerekruteerd, na verloop van tijd het DIP-gewricht mobiliseren. Het effect van de samentrekking van de FDP-spier in het DIP-gewricht kan worden versterkt door een kleine oefenspalk op het dorsum van het DIP-gewricht te tapen om het DIP-gewricht in lichte flexie te houden terwijl volledige flexie mogelijk is. (Zie figuren.) Met deze spalk op zijn plaats kan de patiënt zich gemakkelijker concentreren op het initiëren van actieve vingerflexie in het DIP-gewricht.
(Dit is ook een nuttige oefening bij het werken aan het herwinnen van de excursie van FDP in zone 1 & 2 en maximale FDP/FDS differentiële excursie in zone 2). Winst in passieve flexie van het DIP-gewricht kan worden gemaakt door de FDP actief aan te spreken, hoewel therapeuten gewoonlijk niet denken dat actieve beweging passieve winst kan afdwingen. Als men denkt dat passieve flexie van het DIP- en PIP-gewricht (spalken) nodig is, zal het uitoefenen van een specifieke passieve kracht op het meer gebogen gewricht terwijl het andere gewricht met een statische lijn gebogen wordt gehouden, een nauwkeurigere flexiemobilisatie van het meer gebogen gewricht opleveren. Het in extensie houden van de MP-gewrichten is nog steeds nuttig bij het actief mobiliseren van de IP-gewrichten.
Een kleine spalk die wordt aangebracht om het DIP-gewricht in flexie te blokkeren maar verdere flexie mogelijk te maken, stimuleert actieve flexie van dat gewricht wanneer het PIP-gewricht flexie vertoont.
De blokkerende spalk stimuleert actieve flexie van het DIP-gewricht wanneer de andere DIP-gewrichten flexie vertonen.
De verborgen beperking: Interossale spierspanning
Een vinger met beperkte beweging van het IP-gewricht ontwikkelt gemakkelijk een adaptieve verkorting van de interossale spieren (gewoonlijk intrinsieke verkramping genoemd) en kan een adaptieve verkorting van de lumbale spieren ontwikkelen. Deze spierspanning zal een volledige actieve flexie van het IP-gewricht blijven verhinderen, zelfs wanneer de IP-gewrichten weer een volledige passieve flexie hebben bereikt. Deze (vaak subtiele) verkramping moet worden aangepakt voordat de vinger weer volledig kan worden geflecteerd. Rek van zowel de interossale als de lumbricale spieren wordt bereikt door de MP-gewrichten in extensie te blokkeren en actieve IP-gewrichtsflexie aan te moedigen (haakvuist).
Conclusie
Het aanwenden van de kracht van het FDP kan het DIP-gewricht in flexie mobiliseren en passieve flexie/splinting van het DIP-gewricht is niet nodig. Het herwinnen van de actieve haak is de beste manier om volledige actieve vingerflexie te herwinnen, inclusief het DIP-gewricht.
Download Klinische Parel nr. 12, Waarom ik passieve flexie van het DIP-gewricht vermijd, februari 2011
AANVULLENDE SUGGESTED READING
Klinische Parel nr. 30 – Moeten alle orthesen 2/3 van de lengte van de onderarm zijn?
Klinische Parel nr. 26 – Gebruik van een relatieve bewegingsorthese voor het herstellen van flexie of extensie van het PIP-gewricht
Clinical Pearl No. 14 – Hoe lang moet ik een vinger in serie gipsen?
Clinical Pearl No. 12 – Waarom ik passieve flexie van het DIP-gewricht vermijd
Clinical Pearl No. 7 – Bevestigen van de interfacemal aan het spalkoppervlak
Clinical Pearl No. 5 – Suggestie voor een spalk voor de hypermobiele pols
Clinical Pearl No. 4 – Leer, het vergeten bevestigingsmateriaal
Clinical Pearl No. 3 – Het beste halen uit het spalken van malletvingers
Clinical Pearl No. 2 – Pre-operatief serieel gips voor contractuur van Dupuytren waarbij het PIP-gewricht betrokken is
Boekhoofdstuk – Therapist’s Management of the Stiff Hand, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity – 2011
Boekhoofdstuk – Spring-Wire Extension Splinting of the Proximal Interphalangeal Joint, Rehabilitation of the Hand – 1995
Journal Article – Exercise Splint for Effective Single-Finger Active Hook Exercises door Ahearn, D en Colditz, JC, Journal of Hand Therapy – 2005
Journal Article – Lumbrical Tightness: Testing and Stretching , Journal of Hand Surgery 2002
Videoclip – Tekenen van de Dorsal Apparatus