Waarom kiezen voor metformine met verlengde afgifte?
Vraag
Wanneer moet extended-release metformine worden aanbevolen boven immediate-release metformine?
 |
Antwoord van Jenny A. Van Amburgh, PharmD, BCACP, CDE Assistent decaan Academische Zaken; Klinisch Hoogleraar, School of Pharmacy, Northeastern University; Directeur, Clinical Pharmacy Services & Residency Program, Harbor Health Services, Inc, Boston, Massachusetts |
Naarmate diabetes type 2 (T2D) vaker voorkomt, neemt ook de ontwikkeling van behandelingsmogelijkheden toe. Metformine beschikt over solide bewijs voor de werkzaamheid van glucoseverlaging, naast microvasculaire en macrovasculaire voordelen. Bij de behandeling en preventie van T2D werkt metformine door de leverglucoseproductie te onderdrukken, de intestinale absorptie van glucose te verlagen en de insulinegevoeligheid te verbeteren door de perifere glucose-opname te verhogen, zonder een verhoogd risico op hypoglykemie. Tenzij gecontra-indiceerd vanwege een nierfunctiestoornis, wordt metformine aanbevolen als eerstelijnsmiddel voor de behandeling en preventie van T2D.
De therapietrouw en verdraagbaarheid worden vaak beperkt door de gastro-intestinale (GI) bijwerkingen van metformine, zoals diarree, misselijkheid en een opgeblazen gevoel. De gastro-intestinale verdraagbaarheid kan worden verbeterd door toediening met voedsel en een doseringsschema beginnend met 500 mg per dag, met wekelijkse verhogingen van 500 mg om een maximale klinisch effectieve dosis van 2000 mg/dag te bereiken, gegeven in verdeelde doses. Zelfs met deze strategieën kunnen GI bijwerkingen blijven bestaan, en de tweemaal daagse dosering kan leiden tot slechte medicatietrouw of helemaal stoppen.
In een poging om de GI absorptie en verdraagbaarheid te verbeteren, werden extended-release (ER) formuleringen ontwikkeld. Farmacokinetische studies tonen aan dat maximale metformineconcentraties worden bereikt binnen ongeveer 7 uur na toediening met ER-formuleringen, terwijl maximale concentraties met onmiddellijke afgifte (IR) worden gezien binnen ongeveer 2-3 uur. De langzamere absorptie bij ER-formuleringen maakt een gemakkelijke eenmaal daagse dosering mogelijk, wat de therapietrouw kan verbeteren, met name bij patiënten die meerdere geneesmiddelen gebruiken.
De bestaande literatuur ondersteunt een vergelijkbare of superieure klinische werkzaamheid en verdraagbaarheid van metformine ER ten opzichte van IR.
In een gerandomiseerd, dubbelblind, actief-gecontroleerd onderzoek werden patiënten bij wie de diagnose T2D was gesteld, toegewezen aan tweemaal daags 1500 mg IR-metformine of een van de drie ER-formuleringen (1500 mg per dag, 1500 mg tweemaal daags, of 2000 mg per dag). De incidentie van bijwerkingen was vergelijkbaar voor alle groepen, en de afname van geglyceerd hemoglobine (A1c) varieerde van -0,73% tot -1,06% in de ER-groepen versus -0,70% in de IR-groep.
In een andere gerandomiseerde, dubbelblinde, parallelle studie waarbij metformine IR 500 mg tweemaal daags werd vergeleken met ER 1000 mg of ER 1500 mg eenmaal daags, waren de A1c-veranderingen in alle drie de groepen na 24 weken vergelijkbaar. Er werd echter een lagere incidentie van GI bijwerkingen gerapporteerd in de ER-groepen (29% en 32%, respectievelijk) versus 39% in de IR-groep.
Ook in een retrospectieve multisite-analysestudie werd vastgesteld dat het aantal GI-bijwerkingen afnam bij patiënten die van IR- naar ER-metformine overstapten (26,34% vs 11,71%, P = .0006).
In een soortgelijke multisite-analyse in het Verenigd Koninkrijk kon ongeveer 90% van de patiënten die metformine IR onverdraaglijk vonden vanwege nadelige GI-effecten, in plaats daarvan een ER-formulering verdragen. Vergelijkbare resultaten die verbeteringen aantonen in GI-tolerabiliteit en therapietrouw met metformine ER-formuleringen werden ook in andere onderzoeken gevonden.
Met bewijs dat microvasculaire en macrovasculaire voordelen aantoont, zal metformine een hoeksteen blijven in het beheer van T2D. Artsen moeten het gebruik van metformine niet onmiddellijk uitsluiten bij patiënten die het aanvankelijk niet verdragen, maar moeten therapietrouwbegeleiding toepassen en/of overwegen over te stappen op een ER-formulering. Het is bewezen dat metformine ER veilig en effectief is en beter wordt verdragen dan IR-formuleringen. Formuleringen met verlengde afgifte kunnen de voordelen van de medicatie en de klinische langetermijnresultaten helpen optimaliseren.
De auteur erkent de hulp van Josephine Aranda, PharmD, RPh, Lisa Cillessen, PharmD, RPh, en Amy Thein, PharmD, RPh, PGY1 Residents, aan de Northeastern University-School of Pharmacy, in samenwerking met Federally Qualified Health Centers & the Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Boston, Massachusetts.