Wat is cognitieve gedragstherapie (CGT)?

Wat is cognitieve gedragstherapie (CGT)?

Cognitieve Gedragstherapie, ook wel CGT genoemd, blijft de voorkeursbehandeling voor obsessieve-compulsieve stoornissen (OCD) hier in het Verenigd Koninkrijk en is beschikbaar via de NHS. Het is belangrijk dat mensen die worstelen met OCD de principes achter CGT proberen te begrijpen.

CGT wordt met succes gebruikt als behandeling voor veel psychologische problemen, waaronder OCD en andere angstproblemen zoals paniek, posttraumatische stressstoornis en sociale fobie. Het wordt ook gebruikt bij de behandeling van eetstoornissen, verslavingen en psychose.

CBT is een vorm van gesprekstherapie, maar in tegenstelling tot andere gesprekstherapieën zoals counseling, is het veel meer gestructureerd en toegesneden op de problemen van het individu ‘hier en nu’, en richt het zich zelden op het verleden van de patiënt. CGT is ook bedoeld als een kortdurende therapie van weken en maanden in plaats van jaren. Hoewel we altijd openstaan voor andere therapieën, blijkt voor de meerderheid dat CGT de behandeling bij uitstek is voor OCD.

Onderzoek heeft aangetoond dat 75% van de mensen met OCD significant geholpen wordt door Cognitieve Gedragstherapie, waarbij sommige lokale IAPT-diensten herstelpercentages tot 80% rapporteren. Bovendien zijn aan deze vorm van therapie geen risico’s of bijwerkingen verbonden, en daarom blijft het de voorkeursbehandeling voor de aanpak van OCD door het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), en gespecialiseerde centra zoals het Centre for Anxiety Disorders and Trauma (CADAT).

Er zijn ook geen grenzen aan hoe vaak je CGT kunt proberen. Wat we daarmee bedoelen is dat als je één of twee keer (of meer) CGT hebt geprobeerd met beperkt succes, er geen reden is waarom je niet met een andere therapeut kunt werken, misschien een OCD-specialist en een heel andere ervaring kunt hebben. In het vorige deel gebruikten we een rij-analogie om angst te beschrijven, nou als we terugkeren naar een rij-analogie, is CGT een beetje als leren autorijden, sommige mensen hebben één cursus lessen (therapie) nodig om te slagen voor hun examen, maar anderen hebben twee of drie cursussen nodig, misschien met een andere instructeur (therapeut), maar als ze eraan blijven werken, is er geen reden om te geloven dat ze uiteindelijk niet kunnen slagen voor hun examen.

In veel gevallen is CGT alleen zeer effectief bij de behandeling van OCD, maar voor sommigen is een combinatie van CGT en medicatie een effectiever behandelpakket, vooral als er sprake is van co-morbiditeit zoals depressie. Medicatie kan helpen om de angst voldoende te verminderen zodat iemand met therapie kan beginnen, en er uiteindelijk ook in slaagt.

Maar wat is CGT?

Cognitieve Gedragstherapie helpt de patiënt bij het verkennen en begrijpen van alternatieve manieren van denken en het uitdagen van hun overtuigingen door middel van gedragsoefeningen, legt Dr Victoria Bream uit…

CBT maakt gebruik van twee evidence-based gedragstechnieken, Cognitieve Therapie (C) die kijkt naar hoe we denken, en Gedragstherapie (B) die kijkt naar hoe dit van invloed is op wat we doen. In de behandeling overwegen we andere manieren van denken (C), en hoe dit van invloed zou zijn op de manier waarop we ons gedragen (B).

Het is gebaseerd op het concept dat je gedachten, gevoelens en acties met elkaar verbonden zijn, en dat negatieve gedachten en gevoelens je in een vicieuze cirkel kunnen doen belanden, zoals de afbeelding perfect illustreert.

Het belangrijkste doel van deze therapeutische benadering is de persoon in staat te stellen zijn eigen therapeut te worden en hem de kennis en hulpmiddelen te geven om verder te werken aan volledig herstel van OCD.

Wat we weten uit onderzoek is dat bijna iedereen opdringerige gedachten heeft die ofwel onzinnig ofwel verontrustend zijn. Het doel van CGT is niet om deze gedachten nooit te hebben, omdat opdringerige gedachten niet kunnen worden vermeden, maar in plaats daarvan om een persoon met OCD te helpen de denkpatronen te identificeren en uit te dagen die hun angst, onrust en dwangmatige gedrag veroorzaken.

Wat therapie de persoon met OCD leert, is dat het niet de gedachten zelf zijn die het probleem vormen; het is wat de persoon van die gedachten maakt, en hoe hij op die gedachten reageert. CGT helpt ons de angsten te begrijpen die we associëren met onze gedachten, die, zoals vermeld op de pagina over soorten OCD, vaak moeilijk te herkennen kunnen zijn.

Een goede manier om te begrijpen hoe verschillende reacties op gedachten van invloed kunnen zijn op de manier waarop we ons gedragen, kan worden gedemonstreerd in het onderstaande voorbeeld.

• Het is midden in de nacht, u ligt in bed. Je hoort een geluid van beneden.
• Je zou kunnen denken: ‘Het is die stomme kat weer’, je boos voelen, je hoofd onder het kussen stoppen en proberen weer te gaan slapen.
• Je zou kunnen denken: ‘Het is mijn partner die binnenkomt, ik heb hem de hele dag niet gezien!’, je blij voelen en uit bed komen om ‘hallo’ te zeggen.
• U zou kunnen denken: ‘Het is een inbreker’, zich bang voelen en de politie bellen.

Wat dit voorbeeld laat zien is dat dezelfde gebeurtenis mensen totaal verschillende emoties kan laten voelen (boos, blij, angstig) en ertoe kan leiden dat ze zich op heel verschillende manieren gaan gedragen, vanwege hun verschillende overtuigingen over de gebeurtenis. CGT is gebaseerd op dit intuïtieve begrip van hoe we denken en hoe we ons gedragen.

Hoe helpt dit ons dan om te begrijpen hoe we OCD moeten behandelen? Wij geloven dat OCD op precies dezelfde manier werkt:

• Er komt een verontrustend beeld in je op: je gooit je hond onder een trein.
• Je denkt misschien: ‘Verdorie, daardoor ben ik vergeten wat ik wilde zeggen’ en je voelt je boos en fronst je wenkbrauwen.
• Je denkt misschien: ‘Wow, wat ben ik toch een creatief en grappig mens! Ik ga dat in de vorm van een grap opschrijven’ en voelt u zich blij dat uw geest zo creatief kan zijn.
• U denkt misschien: ‘Omdat ik dat heb gedacht, moet ik wel willen dat het gebeurt, daarom moet ik zeker proberen het ongedaan te maken’. Je voelt je dan angstig, controleert, zoekt geruststelling en vermijdt uiteindelijk de hond mee te nemen in de buurt van het treinspoor.

Samenvattend: het zijn niet de gedachten zelf die centraal staan in de behandeling; het gaat erom wat we in de eerste plaats van die gedachten maken en hoe we erop reageren.

In de behandeling voor OCD is een van de eerste dingen die iemand zal worden gevraagd te denken aan een recent specifiek voorbeeld van een moment waarop zijn OCD echt ernstig was. Er zal gevraagd worden om veel in detail te treden en te proberen te begrijpen welke gedachte(n) (of twijfels, beelden of driften) er op dat moment in hun hoofd opkwamen. Sommige opdringerige gedachten (obsessies) kunnen bijvoorbeeld zijn:

• Een afschuwelijke gedachte dat ik misschien iets ongepasts heb gezegd.
• Een gedachte dat er misschien bloed in mijn eten zit.
• Een gedachte dat ik verontreinigd uit het toilet kom.

Mensen met OCD vragen vaak of behandeling hen kan helpen van deze opdringerige gedachten af te komen, omdat ze zo verontrustend en afschuwelijk zijn. Maar als je je afvraagt of alle opdringerige gedachten altijd afschuwelijk zijn, zul je zien dat dat niet zo is.

Dikwijls kunnen mensen een gelegenheid bedenken waarbij ze plotseling een gedachte hadden die nuttig was, zoals de plotselinge herinnering dat een vriend binnenkort jarig is, of een herinnering aan een mooie vakantie die in hun hoofd opkwam. Hieruit kunnen we concluderen dat het geen realistisch, en soms ook geen wenselijk doel is om van opdringerige gedachten zelf af te komen. Het is ook goed om te bedenken dat iedereen allerlei opdringerige gedachten heeft – ook de nare: gedachten dat mensen iets aangedaan wordt, beelden van geweld, aandrang om dingen te controleren, twijfels of ze wel iets gedaan hebben. Het verschil met andere mensen is dat hun opdringerige gedachten niet hinderlijk worden en blijven hangen.

De betekenis die aan de gedachten wordt gehecht uitdagen

In CGT zal de persoon met OCD alternatieve betekenissen of overtuigingen verkennen over de opdringerige gedachten en rituelen in al hun gedaanten (bijvoorbeeld wassen, controleren, lijstjes schrijven, tikken, aanraken, herhalen, schoonmaken, proberen een ‘precies goed’ gevoel te krijgen, bidden) en zal hij leren wat het is dat uiteindelijk de betekenis die hij aan dergelijke gedachten en rituelen hecht, in stand houdt.

Dus tijdens de eerste paar sessies zou een goede therapeut tijd moeten besteden aan het begrijpen hoe iemands OCD werkt en wat het in stand houdt. Het idee en de reden hierachter is dat als we de factoren kunnen begrijpen die een probleem in stand houden, we dan de volgende stap kunnen nemen, namelijk nadenken over alternatieve manieren om het probleem te bekijken en wat we dan kunnen doen om het te veranderen.

Daarom kijkt CGT naar hoe OCD u ervan overtuigt dat de uitgevoerde rituelen en dwanghandelingen noodzakelijk zijn, om te voorkomen dat er iets ergs gebeurt. Als zo’n slechte afloop zich toch zou voordoen als gevolg van de gedachte, zou de lijder ervan overtuigd zijn dat het geheel zijn schuld en verantwoordelijkheid was. We kijken ook naar de mogelijkheid dat OCD een leugenaar is. Alle copingstrategieën van de lijder zijn in de eerste plaats ontstaan om hem zich veiliger en minder angstig te laten voelen, terwijl ze in feite precies het tegenovergestelde doen, ze maken dat de persoon zich onveilig en bang voelt. Zelfs als ze tijdelijk verlichting van angst bieden, zorgen de rituelen ervoor dat de betekenis die aan de opdringerige gedachten, beelden, driften en twijfels wordt gehecht, nog sterker aanvoelt, waardoor het voor de lijder noodzakelijk wordt om de rituelen voortdurend te blijven doen. Uiteindelijk lijken de gedachten daardoor nog echter, en alsof er nog meer waarheid in zit.

De cyclische aard van het probleem kan worden geïllustreerd door een schema te tekenen van hoe het werkt – de ‘vicieuze bloem’.

Dus hoe werkt CGT in praktijksituaties?

OCD geeft mensen het gevoel dat ze allerlei voorwerpen, mensen en plaatsen moeten vermijden (bijvoorbeeld openbare toiletten, kinderspeelplaatsen, mensen met ziekten, enzovoort), maar door dergelijke situaties te vermijden krijgt de lijder nooit de kans om uit te vinden wat er werkelijk zou gebeuren. In CGT wordt mensen dus gevraagd te overwegen het tegenovergestelde te doen van het vermijden van de situatie. Dus als bijvoorbeeld OCD iemand heeft doen geloven dat hij het risico loopt te sterven door besmetting met ziektekiemen op een toilet – in de behandeling zouden de therapeut en de patiënt hun handen in het toilet kunnen steken. Dit gedragsexperiment stelt de persoon in staat om voor zichzelf bewijs te vinden over de vraag of OCD heeft gelogen en of hij situaties nodeloos heeft vermeden zonder enige reden. Natuurlijk is dit niet eenvoudig, en de therapeut zal met de patiënt samenwerken om hem te helpen zijn zorgen en angsten te begrijpen, zodat hij zo’n uitdagende gedragsoefening kan aanpakken.

Proberen bepaalde gedachten niet te hebben is een ander veel voorkomend voorbeeld van vermijding. Hoe meer we echter proberen ongewenste opdringerige gedachten te vermijden en te negeren, hoe sterker de frequentie wordt. In feite kunnen we met dit idee experimenteren in behandeling. Ken je het voorbeeld van het ‘roze pluizig konijntje’ (of soms roze olifant)? Wanneer je gevraagd wordt om niet te denken aan roze pluizige konijntjes of hun pluizige roze gezichtjes, kun je meestal aan niets anders denken dan aan roze pluizige konijntjes met pluizige roze gezichtjes! Probeer het maar eens, kijk een minuut naar het plaatje en zeg dan tegen jezelf dat je niet aan het roze pluizige konijntje mag denken… denk je nog steeds aan het roze pluizige konijntje?

Dus als je hardnekkige en verontrustende gedachten hebt, ondanks dat het logisch lijkt om ze uit je gedachten te willen bannen, is het in feite een contraproductieve strategie. In CGT zouden we de gedachten juist kunnen opwekken om te laten zien dat het hebben van gedachten er eigenlijk niet toe doet of iets betekent, met als uiteindelijk doel te bewijzen dat OCD een leugenaar is.

Als iemand gelooft dat hij verantwoordelijk is voor schade, of in staat is een pedofiel te zijn, of dat hij er niet op kan vertrouwen zijn huis op slot te doen, lijkt het een goed idee om geruststelling te zoeken en iemand in je omgeving te vragen je het tegendeel te vertellen. Helaas is dit zoeken naar geruststelling een dwang en versterkt het uiteindelijk de overtuiging dat je echt verantwoordelijk bent voor of in staat bent tot dergelijke dingen, waardoor de angst hoog blijft en de OCD-cyclus in gang wordt gezet. CGT zal de lijder aanmoedigen niet om geruststelling te vragen, en kijken wat er gebeurt met hun obsessieve overtuiging.

OCD maakt een persoon meer geneigd om ‘riskante’ situaties op te merken en opdringerige gedachten op te merken. Hierdoor lijkt het alsof de wereld echt een gevaarlijke plaats is, en neemt de angst toe. CGT helpt een persoon de mogelijkheid te overwegen dat aan de meeste dingen een risico is verbonden, en experimenteert met de vraag of de hele tijd in ‘volle alertheid’ zijn hun OCD-geloof zwakker of sterker maakt.

Neem dit voorbeeld uit de populaire cultuur. In ‘Who wants to be a Millionaire’, als Chris Tarrant (of nu Jeremy Clarkson) zegt: ‘Weet je het zeker? Is dat je definitieve antwoord?’ – voelt de deelnemer zich dan meer of minder angstig? Gewoonlijk verdwijnt het geloof van een deelnemer in het juiste antwoord plotseling of daalt het aanzienlijk wanneer hij onder druk staat en zich begint af te vragen: “Is dat zeker juist?” Hoe meer ze zichzelf in twijfel trekken, hoe minder zeker ze zijn.

Het is precies hetzelfde met OCD, hoe meer je controleert of andere dwanghandelingen uitvoert om ‘veilig’ en ‘zeker’ te zijn, hoe minder zeker je meestal wordt.

OCD zorgt er vaak voor dat mensen zichzelf mentaal controleren of ruzie met zichzelf maken, en de persoon met OCD zal worden gevraagd om te proberen zich niet met deze argumenten bezig te houden, en te zien wat er gebeurt. Dit soort gedragsbenaderingen creëert opzettelijk angst, maar op een niveau dat de persoon met OCD kan verdragen, vaak in een zeer gestructureerde en hiërarchische stap-voor-stap benadering, beginnend met kleine blootstellingsoefeningen, oplopend tot veel moeilijkere oefeningen.

Dus een van de eerste stappen die de persoon met OCD in therapie kan worden gevraagd te doen – en waar hij in feite al mee kan beginnen voordat de therapie begint – is de obsessies en dwanghandelingen te beschrijven en ze te rangschikken met de ernstigste bovenaan, en de minst ernstige onderaan. Dit wordt de graded hierarchical approach genoemd, waarbij je je OCD begint uit te dagen van de makkelijkste naar de moeilijkste.

Hoe kan CGT helpen bij ‘Pure O’?

Een veel voorkomende vraag die we vaak krijgen is “hoe werkt CGT voor ‘Pure O’ opdringerige gedachten? er zijn geen oefeningen om te doen!”, maar zoals vermeld in een vorige paragraaf, is ‘Pure O’ gewoon standaard OCD en is het niet anders dan elke andere vorm van OCD met zowel obsessies als compulsies om aan te werken. Het gaat erom onze gedachten uit te dagen, en een therapeutisch voorbeeld zou kunnen zijn om de ongewenste OCD-gedachten opzettelijk op te roepen voor hun gedragsoefeningen. CGT zal een patiënt ook helpen zijn dwangmatige gedragingen te herkennen, zoals het zoeken naar geruststelling, vermijding en het controleren op lichamelijke reacties.

Samenvatting

Bedenk dat OCD ‘Gewoon een gedachte’ is en wat CGT mensen zal leren is dat het niet de gedachten zelf zijn die het probleem zijn; het is wat mensen in de eerste plaats van die gedachten maken.

Een belangrijke fase in de evolutie van CGT was de ontwikkeling van ‘Exposure and Response Prevention (ERP)’, waarbij men wordt blootgesteld aan datgene waardoor iemand zich angstig voelt, zonder te controleren of andere rituelen uit te voeren. U kunt meer lezen over ERP op de volgende pagina.

Wat u hierna kunt lezen: