Wat veroorzaakt een lage TSH-spiegel met een normale vrije T4-spiegel?
Subklinische hyperthyreoïdie (SCH) wordt gedefinieerd als een lage schildklierstimulerend hormoon (TSH)-spiegel met normale vrije T4- en vrije T3-spiegels bij patiënten zonder specifieke symptomen van hyperthyreoïdie. Er is geen bewijs dat behandeling van SCH leidt tot betere cardiovasculaire uitkomsten en er is onvoldoende bewijs dat het de neuropsychiatrische uitkomsten verbetert (sterkte van aanbeveling : C).
De botmineraaldichtheid kan toenemen met behandeling van SCH (SOR: B, gebaseerd op één gerandomiseerde klinische studie).
Early detection and management of SCH is important
Jae Ho Lee, MD
Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH is een van die subklinische ziekten die men vaak tegenkomt in de eerstelijnszorg; het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, bij zwarten dan bij blanken, en bij ouderen. Het komt echter minder vaak voor dan subklinische hypothyreoïdie. Vroegtijdige opsporing en behandeling van SCH is om verschillende redenen belangrijk. Ten eerste kunnen met een zorgvuldige anamnese en een grondige laboratoriumcontrole andere verborgen schildklierziekten en medicatieproblemen worden opgespoord en voorkomen. Ten tweede kunnen de cardiovasculaire afwijkingen die met deze ziekte samenhangen, voorafgaan aan het ontstaan van een ernstiger cardiovasculaire aandoening. Ten derde wordt duidelijk dat deze ziekte de ontwikkeling van osteoporose kan versnellen, vooral bij postmenopauzale vrouwen. Ten slotte, zoals ik uit mijn klinische ervaring heb geleerd, kunnen patiënt en familie in verwarring raken en afzien van follow-up of behandeling als ze niet goed worden geadviseerd.
Evidence summary
De verlaagde TSH-spiegel die bij SCH wordt gezien, is het gevolg van de reactie van de hypofyse op geringe verhogingen van de serum- of weefsel-T4- en T3-spiegel.1 Hoewel deze spiegels binnen het normale bereik blijven, zijn de verhogingen voldoende om de serum-TH-spiegel te verlagen. De prevalentie van SCH hangt af van het niveau van TSH dat als drempelwaarde wordt gebruikt. Wanneer de ondergrens van TSH op 0,4 mIU/L wordt gesteld, was de prevalentie 3,2%.2 Bij follow-up na 1 jaar heeft 40% tot 60% van de personen met onderdrukte TSH-spiegels normale TSH-waarden.3 Progressie naar openlijke hyperthyreoïdie is ongebruikelijk, en treedt op bij 4,3% van de personen na 4 jaar.4 Het is vermeldenswaard dat personen die met levothyroxine worden behandeld een prevalentie van iatrogene SCH hebben van 14% tot 21%.5
Bij patiënten met SCH in de leeftijd >60 jaar varieerde de cumulatieve incidentie van atriumfibrilleren na 10 jaar met de serum TSH-spiegel: deze was 28% bij degenen met serum TSH <0,1 mIU/L; 16% bij degenen met waarden tussen 0,1 en 0,4 mIU/L, en 11% bij degenen met normale waarden.6 Patiënten met SCH hebben naar verluidt een verhoogde hartfrequentie, contractiliteit, linker ventrikelmassa, en een verhoogd risico op diastolische disfunctie en atriale aritmieën.7 Patiënten >60 jaar met ten minste 1 onderdrukte TSH-waarde hebben een toename van de mortaliteit over 5 jaar (gestandaardiseerde mortaliteitsratio =1,8; 95% betrouwbaarheidsinterval , 1,2-2,7). Na 10 jaar was de SMR 1,2 (95% CI, 0,9-1,7). Het lijkt erop dat dit vooral samenhangt met cardiovasculaire mortaliteit.8
Er zijn weinig gegevens over de effecten van de behandeling van SCH. In één onderzoek onder postmenopauzale vrouwen met endogeen SCH (gedefinieerd als TSH <0,1 mIU/L) werden vrouwen willekeurig toegewezen aan methimazol (Tapazole) of placebo. Beide groepen werden gedurende 2 jaar gevolgd en geen van hen kreeg in het verleden of tijdens de studieperiode medicijnen waarvan bekend is dat ze de botstofwisseling beïnvloeden. De onbehandelde patiënten met SCH hadden een significant hoger verlies van botmineraaldichtheid (>5%) op zowel 18 als 24 maanden.9
Aanbevelingen van anderen
Een systematische review suggereert het volgende met betrekking tot de evaluatie en behandeling van SCH.10
- Excludeer andere oorzaken van subnormale serum TSH-concentratie (TABEL)
- Restest patiënten. Patiënten met atriumfibrillatie, en hartziekte, of een TSH <0,1 mIU/L moeten over 2 tot 4 weken opnieuw worden getest. Andere patiënten kunnen over 3 maanden opnieuw worden getest.
- Patiënten bij wie het TSH <0,1 mIU/L blijft, moeten een radioactief jodium uptake scan ondergaan. Als de uptake hoog is (consistent met de ziekte van Graves of een focale nodule), behandel dan zoals aangewezen voor die ziekte.
Jongere patiënten (<60 jaar), met milde TSH-suppressie (0,1-0,45 mIU/L) of lage radioactieve jodiumopname kunnen worden gevolgd met seriële TSH-testen met intervallen van 3 tot 12 maanden. Voor deze patiënten die echter ook hartaandoeningen, verminderde botmineraaldichtheid of symptomen hebben die wijzen op hyperthyreoïdie, wordt schildklieronderdrukking aanbevolen.
Bij patiënten >60 jaar met TSH <0,1 mIU/L, moet antithyroïdbehandeling worden overwogen om complicaties bij hart- en botverlies te verminderen.
Patiënten die schildkliervervangingstherapie krijgen, moeten hun dosis laten aanpassen om een normale serum TSH-concentratie te behouden. Wanneer schildklierhormoontherapie echter wordt gebruikt voor TSH-onderdrukking om kropgroei te voorkomen of te verminderen of om recidief van schildklierkanker te voorkomen, dan kan een lager TSH onvermijdelijk zijn. De nadelige effecten kunnen worden geminimaliseerd door behandeling met het laagste niveau van onderdrukking dat nodig is om het gewenste doel te bereiken.