Werd deze baarmoederperforatie goed behandeld?
feiten
In oktober 2007 kwam de patiënte naar een centrum voor vrouwengeneeskunde, waar een intra-uterien spiraaltje (IUD) werd geplaatst. In juli 2009 kwam de patiënte terug met het verzoek het spiraaltje te verwijderen. Bij het onderzoek werd de draad van het spiraaltje niet gezien en het kon dus niet worden verwijderd. Later die maand toonde transvaginale ultrasonografie (TVUS) aan dat het implantaat zich in de baarmoederholte bevond, maar een deel van het implantaat bleek posterieur in het myometrium te zijn doorgedrongen.
De eiseres presenteerde zich in augustus 2009 op de spoedeisende hulp van het verweerder ziekenhuis (ED) met klachten van buikpijn met vies ruikende afscheiding, vaginale spotting, en koorts gedurende drie dagen. TVUS werd uitgevoerd en het distale uiteinde van het spiraaltje bleek zich opnieuw in het achterste myometrium te bevinden. Het spiraaltje was niet van plaats veranderd sinds de vorige TVUS van de patiënte in juli. Ze werd ontslagen van de ED met een dosis azitromycine en acetaminophen/oxycodon en werd ingeroosterd voor een afspraak in het vrouwengezondheidscentrum de volgende ochtend.
De eiser presenteerde zich bij het vrouwengezondheidscentrum zoals gepland en werd gezien door medeverweerder, Dr. A. Een verwijdering van het IUD werd gepland voor de volgende dag.
Op 10 augustus 2009 keerde de patiënte terug naar het verweerder ziekenhuis. Volgens het operatierapport werden twee pogingen ondernomen om het spiraaltje met een tang en een spiraaltjehaak te verwijderen, maar deze waren niet succesvol. Vervolgens werd een hysteroscoop in de baarmoederholte gebracht en werd normale zoutoplossing gebruikt om de baarmoederholte op te blazen. De draden van het spiraaltje werden geïdentificeerd en het apparaat werd verwijderd. Er werd een tekort aan normale zoutoplossing van 900 ml vastgesteld aan het einde van de procedure en het operatierapport vermeldt specifiek “verdenking op perforatie gezien het tekort”.
Postoperatief werd een positieve abdominale distensie opgemerkt, de buik was niet gevoelig en er was geen vaginale bloeding. Na de overbrenging was de buik van de patiënte nog steeds opgezwollen, half stevig, en er was enige vaginale bloeding. Om 18.00 uur was het hematocriet van de eiser 36,5 en haar hemoglobine 12,5. Om 18.36 uur rustte de vrouw in bed en ontkende pijn, kortademigheid, misselijkheid of braken. Haar buik was zacht, niet gevoelig, en er waren positieve darmgeluiden. Dr. B merkte op dat het plan was om de patiënte naar huis te sturen met ibuprofen en ciprofloxacine. Om 19.00 uur was er geen vaginale bloeding, had de eiseres niet geledigd, was haar pijn 2/10, was haar zuurstof gestopt, en was ze uit bed in een rolstoel gezet. Om 19.45 uur werd ze ontslagen met instructies voor activiteiten zoals ze die verdroeg. Dr. B instrueerde eiseres om terug te komen naar het ziekenhuis als ze koorts, rillingen, buikpijn of zwakte zou krijgen. Een afspraak werd gepland voor later in augustus.
De volgende dag keerde eiseres terug naar het gedaagde ziekenhuis met klachten van diffuse buikpijn, gevoeligheid, verminderde darmgeluiden, en waakzaamheid. Bij opname was haar hemoglobine 10, haar hematocriet 29,9, haar bloedplaatjes 200, en haar aantal witte bloedcellen 11,2. Er werd een abdominale computertomografie (CT) gemaakt en de bevindingen waren compatibel met een intraperitoneale ruptuur van de baarmoeder waarbij vrije lucht en een hemoperitoneum werden gezien. Na de CT-scan werd eiseres gezien door dokter A. Bij die gelegenheid werd gesproken over de CT-bevindingen en de opties van conservatieve behandeling versus chirurgische interventie. Dr. A merkte op dat zij zou overgaan tot een diagnostische laparoscopie en een mogelijke laparotomie. De risico’s van een operatie werden besproken.
Intraoperatief werd een stolsel in de baarmoeder fundus verwijderd, en een defect, ongeveer 2 – 3 cm in de baarmoeder fundus en de rechterkant van de baarmoeder, werd geïdentificeerd. Er werd toen besloten tot een laparotomie. De baarmoeder werd naar buiten gebracht en gerepareerd. Er werd ook een cyste in de rechter eierstok van 5 x 3 cm ontdekt, en er werd een cystectomie uitgevoerd zonder complicaties. De volgende dag besprak Dr. A met de patiënte dat de perforatie waarschijnlijk was opgetreden op het moment dat haar spiraaltje werd verwijderd, de procedure het spiraaltje had verlengd en het gebied was dichtgeklonterd, waardoor een tamponade was ontstaan. Er werd ook besproken om de zwangerschap minstens een jaar uit te stellen en dan alleen te bevallen via een keizersnede.
Die avond klaagde de patiënte over duizeligheid en moeite met winden laten, haar buik was opgezwollen, en er was een tympanische toon bij percussie. De volgende ochtend, 13 augustus, was de buik van de patiënte opgezwollen, tympanisch, had lichte darmgeluiden, en er was geen pijn bij druk en geen guarding of rebound. Eén eenheid verpakte rode bloedcellen werd toegediend voor symptomatische anemie. De volgende dag werd een herhaalde abdominale/pelvische CT uitgevoerd, die herstel van de uterus, een ileus en resterend hemoperitoneum aantoonde. Er waren geen tekenen van perforatie. Tegen de ochtend van 15 augustus werd geconstateerd dat de eiseres zich veel beter voelde en er veel beter uitzag, en dat haar buik veel minder opgezwollen, zacht en niet gevoelig was, met positieve darmgeluiden.
De patiënte bleef nog drie dagen in het gedaagde ziekenhuis. In de ontslaginstructies was een vervolgafspraak met dr. A op 1 september opgenomen, maar eiseres kwam nooit terug.
In november 2009 meldde eiseres zich op de SEH van ziekenhuis B. Zij klaagde over vaginaal bloedverlies gedurende de afgelopen drie weken en chronische bekkenpijn sinds haar opname in het ziekenhuis van verweerder in augustus. Echografie van het bekken en TVUS toonden aan dat haar endometriumholte was opgezwollen met bloed en/of exsudaat. Zij werd gediagnosticeerd met bekkenpijn en dezelfde dag ontslagen. Een follow-up op korte termijn van zes weken werd aanbevolen om te beoordelen of de pijn was verdwenen.
Drie dagen later kwam eiseres terug op de SEH van ziekenhuis B met klachten van onderbuik-/bekkenpijn sinds de vorige nacht met vaginale spotting die die dag was begonnen. Volgens de gegevens had zij zich eerder die dag gemeld op de gynaecologische polikliniek; zij waren niet in staat om het bloed uit de baarmoeder te verwijderen, dus werd zij doorverwezen naar de ED.
Vier dagen later werd een toestemmingsformulier ondertekend voor een cervicale dilatatie, mogelijke uterus uitzuigen/curettage, mogelijke laparoscopie, en mogelijke laparotomie. De risico’s van de procedure werden besproken. Dr. C voerde een dilatatie en curettage uit voor hematometra (verzameling van bloed in de baarmoeder). Het pathologisch rapport vermeldde kleine fragmenten van oppervlakkig endometrium met progesteron effect, stromale afbraak en reactieve veranderingen gemengd met bloedklonters. De patiënte werd later die dag ontslagen met voorschriften voor ibuprofen voor de pijn en methergine voor de bloeding.
De eiseres presenteerde zich op 15 december in de gynaecologische kliniek van Ziekenhuis B voor een vervolgafspraak met de klacht van milde uterus/suprapubische gevoeligheid. Orale anticonceptiva werden voorgeschreven voor haar klachten van vaginaal bloedverlies.
Op 5 januari 2010 bleek uit een bekkenecho dat de uitgezette endometriumholte, die op de november-echo was gezien, was verdwenen. Op 11 januari klaagde de eiseres over vaginaal bloedverlies gedurende de afgelopen zes maanden. Haar onderzoek kwam overeen met een bekkenontstekingsziekte (PID). Antibiotica voor 14 dagen werden voorgeschreven. Op 19 januari voelde zij zich beter, maar klaagde nog steeds over buikpijn. Haar werd meegedeeld dat een hysterectomie het laatste alternatief zou zijn voor de behandeling van haar pijn.
Tien dagen later meldde eiseres zich op de SEH op verwijzing van de gynaecologische kliniek met klachten van buikpijn 7/10 en vaginaal bloedverlies. Zij beschreef intermitterende hevige vaginale bloedingen en hevige buikpijn sinds de verwijdering van het spiraaltje in augustus 2009. Ze werd opgenomen voor bekkenontstekingsziekte (PID) en er werd gestart met IV antibiotica. Ze kreeg acetaminophen/oxycodone voor de pijn. Zij uitte de wens voor een hysterectomie, maar de artsen adviseerden een conservatieve behandeling met antibiotica.
Op 2 februari bereikte eiseres een plateau op de antibiotica. Zij tekende een toestemmingsformulier voor een diagnostische laparoscopie, diagnostische hysteroscopie, mogelijk lyseren van verklevingen, mogelijk lyseren van synechiën en andere geïndiceerde chirurgische procedures. De risico’s van de procedures werden uitgelegd.
De volgende dag werden bij de laparoscopie verklevingen van de darm en het omental aan de voorste mid-abdomen tussen de navel en het bekken vastgesteld. Er waren ook verklevingen van de darm en het omentum aan de linker laterale abdominale wand. De baarmoeder bleek binnen de normale grenzen te liggen met lichte filmachtige verklevingen aan de adnexa. Tijdens de enterolyse in het gebied van de linker laterale buikwand, werd een incisie gemaakt in het buikvlies als gevolg van dichte verklevingen van het buikvlies aan de darm. Tijdens de enterolyse werd een hevige bloeding vastgesteld, vermoedelijk vanuit de linker epigastrische slagader. Wegens slecht zicht werd besloten de procedure om te zetten in een verkennende laparotomie. De eiser werd op 6 februari ontslagen.
In april meldde de eiser zich op de eerste hulp met pijn/kramp in de onderbuik. Ze verklaarde dat de pijn vergelijkbaar was met de pijn die ze in januari had ervaren, maar sterker. Ondanks haar klacht van vaginale bloeding sinds 25 maart, verklaarde zij dat de bloeding nu was opgelost. Een CT-scan van de buik en het bekken toonde een kleine hiatale hernia; een minuscule hypodensiteit van de rechter leverkoepel die hoogstwaarschijnlijk een cyste voorstelde; en een cystische structuur in de linker eierstok van maximaal 1,9 cm die hoogstwaarschijnlijk een fysiologische cyste voorstelde. De diagnose was abdominale pijn die mogelijk verband hield met het terugkeren van verklevingen. De vrouw werd later die dag ontslagen.
Op 28 april keerde de eiseres terug naar de ED voor klachten van vaginale bloeding gedurende één dag. Ze gaf aan dat haar laatste menstruatie (LMP) op 5 april 2010 was. Ze werd ontslagen met een diagnose van vaginale bloeding.
Later dat jaar, op 14 december, klaagde de eiseres over vaginaal bloeden sinds 3 december en bekkenpijn. Er waren levonorgestrel- en ethinyl-oestradiol-tabletten met verlengde cyclus voorgeschreven voor chronische bekkenpijn, maar zij was in november gestopt met het innemen van de medicatie. De beoordeling was mogelijk PID en chronische bekkenpijn zonder specifieke etiologie van de bevindingen behalve verklevingen. Ceftriaxon en azithromycine werden gegeven. Met klaagster werd een uitgebreid risico-, alternatief- en voordeelgesprek gevoerd over een hysterectomie. Ze zou een second opinion krijgen.
Een week later klaagde de vrouw over chronische bekkenpijn en de arts merkte op dat de “patiënte vreemd genoeg naar hysterectomie verlangt.” Een hysterectomie werd haar afgeraden. Ze werd behandeld voor PID, maar er werd opgemerkt dat PID waarschijnlijk niet de oorzaak van de chronische pijn was.
Op 4 januari 2011 klaagde eiseres nog steeds over pijn en verklaarde dat de bloeding verbeterde. Ze werd opgenomen voor IV antibiotica en zei opnieuw dat ze een hysterectomie wenste. Bij een echografie van het bekken werd een cysteuze laesie aan de rechterkant van de baarmoeder geconstateerd. De vrouw onderging een laparoscopische hysterectomie, linker salpingectomie en lysis van verklevingen op 10 januari 2011.
In juli 2011 presenteerde de eiseres zich op de eerste hulp met klachten van buikpijn aan de rechterkant met misselijkheid en dysurie. De pijn was 8/10 en er werd morfine gegeven. Later meldde zij buikpijn in het rechteronderkwadrant gedurende de afgelopen drie dagen, aan en uit, die de nacht ervoor constant werd. Een CT-scan van het abdomen en het bekken toonde een cyste van 4,7 cm rechts in de eierstokken. Echografie van het bekken toonde een 4,1-cm hemorrhagische rechter ovariumcyste met een kleine hoeveelheid geassocieerd hemoperitoneum. De patiënte werd naar huis ontslagen met pijnmedicatie.
NEXT: Discovery
Discovery
De eiser beweerde dat hij het bewijs van een baarmoederperforatie aan het einde van de procedure in augustus 2009 niet had herkend; dat dr. A aan het einde van de procedure in augustus 2009 geen echografie had uitgevoerd nadat het vochttekort van 900 ml was geconstateerd; dat dr. A de baarmoeder van eiseres niet tijdig heeft hersteld; dat is nagelaten om tijdig antibiotica voor te schrijven/toe te dienen; dat is nagelaten om tijdig een operatie uit te voeren toen werd vastgesteld dat eiseres een hemoperitoneum en bloed in de buik had; en dat het niet tijdig herstellen van de baarmoeder van eiseres ertoe heeft geleid dat eiseres verschillende operaties heeft moeten ondergaan, waaronder een hysterectomie. In het bijzonder stelde eiseres dat haar meervoudige operaties, perforatie en hematoom/bloeding resulteerden in massale verklevingen, die bijdroegen aan haar chronische, niet aflatende buikpijn en ongemak.
De deskundige namens het ziekenhuis was van mening dat de poging om het spiraaltje in de praktijk te verwijderen correct was, maar toen de poging niet succesvol was, was chirurgische verwijdering op zijn plaats. Zij was van mening dat de perforatie tijdig was vermoed/erkend vanwege het geconstateerde vochttekort. Na de verwijdering van het spiraaltje hebben verweerders de vitale functies gecontroleerd op indicaties voor een bloeding en aangezien eiser klinisch stabiel was, was het gepast dat zij werd ontslagen met de instructie om terug te keren naar het ziekenhuis als zij pijn of een bloeding zou hebben. Verder was de deskundige van mening dat de eiser een niet bloedende perforatie had die symptomatisch werd nadat zij was ontslagen. Er was geen verband, direct of indirect, tussen de chirurgische verwijdering van het spiraaltje en de hysterectomie van eiseres. In feite had eiseres geen hysterectomie nodig, maar drong aan op een en de diagnose van adenomyosis op pathologie na de hysterectomie en, achteraf gezien, was de waarschijnlijke oorzaak van de chronische bekkenpijn van eiseres, hevige bloedingen, en de vorming van verklevingen.
Trial
Plaintiff’s counsel voerde aan dat Dr. A de eiser ontsloeg ondanks een vermoeden van een perforatie en dat de ontlading resulteerde in de ontwikkeling van verklevingen bij de eiser, die de bron waren van haar voortdurende buikpijn. Dr. A erkende dat zij een perforatie vermoedde na de verwijdering van het spiraaltje, maar de controle na de procedure verzekerde Dr. A dat eiser stabiel was en kon worden ontslagen. De arts erkende ook dat bloed in het buikvlies een irriterende stof kan zijn en kan leiden tot de vorming van verklevingen. Dr. A hield vol dat het gepast was om het verwijderen van het spiraaltje te controleren, zelfs in het licht van een vermoedelijke perforatie, gezien het feit dat eiser stabiel was bij ontslag. Bovendien meldde de mede-verweerder dat de patiënte een aantal aandoeningen en procedures had die geen verband hielden met de verwijdering van het spiraaltje en die haar verklevingen hadden kunnen veroorzaken.
De deskundige van eiseres getuigde tijdens het directe onderzoek dat Dr. A afweek van de geaccepteerde zorgnormen door te ontslaan met een vermoedelijke perforatie zonder verder onderzoek te doen naar de status van de perforatie. De deskundige legde uit dat de hysteroscoop gebruikt voor het verwijderen van het IUD opnieuw had kunnen worden ingebracht en vervolgens had kunnen worden gebruikt om de perforatie te repareren. Had dr. Als de deskundige van de eiser deze stappen had ondernomen, zou de eiser geen aanhoudende bloeding hebben gehad die tot een hemoperitoneum en de vorming van peritoneale verklevingen had geleid. Tijdens een kruisverhoor werd hij geconfronteerd met een eerdere getuigenis van een zaak waarin hij verweerder was en een baarmoederperforatie had vermoed en geen hysteroscoop had gebruikt om de baarmoeder van een patiënte te onderzoeken of te herstellen. De arts erkende ook dat voorafgaande buikoperaties, een keizersnede met een verticaal litteken, PID, Gardnerella vaginalis, en adenomyosis allemaal verklevingen konden veroorzaken en dat deze eiseres al deze aandoeningen had. Hij erkende dat men geen onderscheid kan maken tussen welke verklevingen pijn veroorzaken en welke niet.
De patiënte getuigde in wezen dat zij sinds de verwijdering van haar spiraaltje buikpijn had en bleef houden. In een kruisverhoor erkende zij dat zij in de afgelopen zes tot zeven jaar, ondanks het feit dat zij zich talloze malen bij ziekenhuis B had gemeld, nooit over buikpijn had geklaagd, geen behandeling voor haar buikpijn had gezocht, geen medicatie voor haar buikpijn had gevraagd en nooit een gastro-enteroloog of een chirurg voor haar buikpijn had bezocht.