Alles over darmpoliepen

Alles over darmpoliepen

Key Takeaways

• Een darmpoliep is een weefselmassa aan de binnenwand van de dikke darm die uitsteekt in de “buis” van de dikke darm.”
• De meeste dikke darmkankers ontstaan uit een poliep; slechts een zeer klein percentage van de dikke darmpoliepen wordt echter kanker.
• Poliepen kunnen grofweg worden gegroepeerd in die welke GEEN kanker worden (niet-neoplastische poliepen) en die welke KUNNEN kanker worden (neoplastische poliepen).
• Poliepen kunnen worden opgespoord met screeningstests op darmkanker, waaronder colonoscopie.
• Herstel van poliepen die kunnen uitgroeien tot kanker, vermindert het risico op darmkanker met maximaal 80%.

Wat is de dikke darm?

De dikke darm is een buis die ongeveer 5 tot 6 voet lang is, die vervolgens wordt aangesloten op ongeveer 6 centimeter rectum, en uiteindelijk eindigt met de anus. De precieze lengte van de dikke darm varieert sterk van persoon tot persoon. De dikke darm en het rectum vormen het laatste deel van het spijsverteringskanaal, dat de mond, de slokdarm, de maag, de dunne darm en de dikke darm omvat.
De dikke darm bestaat uit verschillende delen (in de volgorde waarin de ontlasting wordt doorgevoerd): de blindedarm en de stijgende darm (aan de rechterkant), de dwarse dikke darm (dwars door de buik), de dalende dikke darm (aan de linkerkant) en de sigmoïdale dikke darm. De blindedarm staat in verbinding met de dunne darm, terwijl het sigmoïd van de dikke darm in verbinding staat met het rectum. De functie van de dikke darm is om vloeibaar afval om te zetten in vaste ontlasting. De ontlasting kan 10 uur tot enkele dagen in de dikke darm doorbrengen voordat het via de anus wordt uitgestoten.

Wat is een colonpoliep?

Een colonpoliep is een weefselmassa op de binnenwand van de dikke darm die uitsteekt in de “buis” van de dikke darm. Colonpoliepen komen vaak voor, bij meer dan 25% van de mensen ouder dan 60 jaar.

Poliepen veroorzaken meestal geen symptomen, maar kunnen bloedingen veroorzaken of, als ze erg groot zijn en zich hebben ontwikkeld tot kanker, gedeeltelijke of volledige darmobstructie. Bloedingen kunnen zichtbaar zijn in de ontlasting of occult (wat betekent dat de patiënt ze niet kan zien) en kunnen leiden tot bloedarmoede door ijzertekort (laag aantal rode bloedcellen). Intestinale obstructie kan misselijkheid, braken, abdominale distensie (opgeblazen gevoel) en ernstige buikpijn veroorzaken. Onopgeloste darmobstructie kan leiden tot perforatie, of scheuring van de wand van de dikke darm, wat levensbedreigend kan zijn als het niet onmiddellijk wordt behandeld.

Wat veroorzaakt colonpoliepen?

Colonpoliepen ontwikkelen zich door een combinatie van omgevings- en genetische factoren. Factoren die het risico op darmpoliepen verhogen zijn vetrijke voeding, een dieet met veel rood vlees, tabak, roken en zwaarlijvigheid. Poliepen komen vaker voor naarmate we ouder worden. Poliepen en darmkanker bij familieleden kunnen uw risico verhogen en deze voorgeschiedenis moet worden besproken met uw zorgverleners.

Hoe worden poliepen gediagnosticeerd?

Er zijn verschillende tests die kunnen worden gebruikt om poliepen op te sporen en de meest gebruikte test is de colonoscopie.

Lees meer over de tests die beschikbaar zijn voor screening op darmkanker.

Hoe zijn poliepen gerelateerd aan darmkanker?

De meeste darmkankers ontstaan uit een poliep; echter, slechts een zeer klein percentage van de darmpoliepen wordt kanker. Daarom is het belangrijk de verschillende soorten poliepen te begrijpen en de specifieke risicofactoren die de kans vergroten dat ze uitgroeien tot kanker.

Poliepen kunnen grofweg worden ingedeeld in poliepen die GEEN kanker worden (niet-neoplastische poliepen) en poliepen die wel kanker kunnen worden (neoplastische poliepen). Er zijn een aantal kenmerken die de gastro-enteroloog in staat stellen om te bepalen of een poliep neoplastisch of niet-neoplastisch is en, op basis daarvan, of er al dan niet een biopsie genomen moet worden.

Wat zijn de verschillende soorten poliepen?

Poliepen kunnen worden geclassificeerd als neoplastisch (adenoom), wat betekent dat ze de potentie hebben om kanker te worden, en niet-neoplastisch (hyperplastisch), wat betekent dat ze niet de potentie hebben om kanker te worden. Ze kunnen ook worden beschreven door hun vorm: sessiel (plat), pedunculated (met een steel), en plat of “depressed”.

Non-Neoplastic Polyps

Non-neoplastic poliepen zijn poliepen die geen potentieel hebben om kanker te worden. Zij kunnen in een verscheidenheid van klinische contexten worden gezien en zijn een zeer diverse groep van niet-verwante letsels.

• Hyperplastische poliepen vormen de meerderheid van de colonpoliepen. Deze worden traditioneel gerekend tot de niet-neoplastische categorie. Bij sommige patiënten kunnen hyperplastische poliepen echter geassocieerd zijn met het hyperplastisch polyposis syndroom, waardoor ze poliepen met een hoger risico vormen. Dit syndroom wordt gedefinieerd door het aantal hyperplastische poliepen, hun grootte en hun plaats, maar is zeldzaam.
• Inflammatory pseudopoliepen zijn eigenlijk helemaal geen poliepen. Zij worden gevormd wanneer zweren in het colon genezen, waarbij het slijmvlies (de bekleding van het colon) in een poliepachtige configuratie achterblijft. Ze kunnen alleenstaand of meervoudig zijn en zeer groot worden. Inflammatoire pseudopoliepen kunnen ontstaan bij elke vorm van ernstige colitis, waaronder de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en ischemische colitis. Hoewel inflammatoire pseudopoliepen geen kwaadaardig potentieel hebben, moeten ze worden onderscheiden van gelijkaardig uitziende precancereuze laesies.

Neoplastische poliepen

In tegenstelling tot niet-neoplastische poliepen, zijn neoplastische poliepen poliepen waarbij er een risico is op het ontwikkelen van kanker. Neoplastische poliepen zijn allemaal predisponerend voor een type kanker dat “carcinoom” wordt genoemd. Deze poliepen worden onderscheiden door hun uiterlijk onder een microscoop.

• Adenomateuze poliepen zijn voorlopers van invasieve colon- en rectumkanker. Op basis van hun uitzicht onder de microscoop worden ze ingedeeld in villous, tubulovillous, en tubular adenoma subtypes. Villous poliepen hebben de meeste kans om kanker te worden, gevolgd door tubulovillous en tubular poliepen.
  • Geschat wordt dat 10-30% van de adenomen familiair zijn, gerelateerd aan bepaalde genetische variaties. Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van een adenoom zijn de toenemende leeftijd en wellicht een teveel aan voedingsvet. Aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) verminderen de vorming van adenomen of verminderen de progressie naar dikke darmkanker, maar dat is onduidelijk. Vanwege het risico op progressie naar darmkanker moeten adenomen worden verwijderd.
• Carcinomateuze poliepen zijn poliepen die kanker bevatten en worden gewoonlijk beschouwd als een subgroep van adenomen. Kwaadaardige poliepen maken ongeveer 5% van de adenomen uit, en worden over het algemeen op dezelfde manier behandeld, met polypectomie. Zij hebben echter een grotere kans op een ongunstig resultaat – sommigen hebben kankerresiduen of uitzaaiingen naar lymfeklieren op het moment dat de poliep wordt verwijderd. Chirurgische resectie van kwaadaardige poliepen moet worden uitgevoerd wanneer bepaalde hoge risicofactoren worden gevonden, zoals invasie van bloedvaten of lymfevaten, invasie van dieper gelegen weefsels, betrokkenheid van de polypectomiemarge met kanker, en slechte differentiatiegraad.
• Gekartelde poliepen kunnen sessiel (plat) of pedunculerend zijn. De laatste tijd zijn er steeds meer aanwijzingen dat getande poliepen deel uitmaken van een afzonderlijke route die tot kanker kan leiden. Er worden nu drie verschillende types van getande poliepen onderscheiden, waaronder hyperplastische poliepen, sessiele getande adenomen (SSA) en traditionele getande adenomen (TSA).
  • Hyperplastische poliepen (zie hierboven) zijn kleine sessiele laesies, van gemiddeld minder dan 5 mm. Hyperplastische poliepen komen vaak voor, maar zijn geen voorlopers van kanker.
  • SSA’s en TSA’s bevatten kenmerken van zowel een hyperplastische poliep als een adenomateuze poliep. SSA’s en TSA’s zijn veel zeldzamer dan hyperplastische poliepen en maken <1% van alle poliepen uit. Deze laesies zijn beslist precancereus. Er zijn momenteel geen universeel overeengekomen richtlijnen voor de behandeling van getande poliepen, maar algemeen wordt aanbevolen ze te behandelen als adenomen.

Wat zijn “polyposis syndromen?”

Polyposis syndromen zijn aandoeningen waarbij personen aanleg hebben voor het hebben van een groot aantal poliepen. Ze zijn meestal geassocieerd met een bekende genetische afwijking en komen om die reden vaak in families voor. De meeste worden in verband gebracht met een verhoogd risico op kanker van de dikke darm en vaak ook met een verhoogd risico op andere vormen van kanker, zoals alvleesklierkanker, schildklierkanker en borstkanker.

Familiaire adenomateuze polyposis (FAP)

FAP is het meest voorkomende polyposis-syndroom en wordt gekenmerkt door honderden tot duizenden adenomateuze poliepen in de dikke darm. Poliepen kunnen ook worden gezien in de maag en dunne darm. FAP is het gevolg van een mutatie in het APC-gen (adenomateuze polyposis coli). Alle variëteiten van adenomateuze poliepen kunnen worden gezien, inclusief tubulaire, villous en tubulovillous. De diagnose wordt gemakkelijk gesteld door een colonoscopie waarbij ten minste 100 adenomen worden gevonden. Personen met een familielid met FAP moeten op 10-12 jarige leeftijd een genetische test ondergaan. Bij FAP is dikkedarmkanker vrijwel onvermijdelijk; indien onbehandeld, zal 100% van de getroffen personen dikkedarmkanker ontwikkelen, meestal voor zij 40 jaar oud zijn. Om die reden wordt deze patiënten een profylactische operatie aangeboden om de dikke darm te verwijderen. De voorkeursoperatie is een totale abdominale proctocolectomie, waarbij de hele dikke darm en het rectum worden verwijderd met een ileo-anale anastomose (J-pouch). Mensen met FAP lopen ook een verhoogd risico op kanker van de twaalfvingerige darm (eerste deel van de dunne darm), maag, alvleesklier, schildklier, lever, botten en hersenen. Bovendien lopen zij risico op intra-abdominale gezwellen die desmoïde tumoren worden genoemd.

Turcot’s syndroom is ook het gevolg van mutaties in het APC-gen en wordt gekenmerkt door colonpolyposis en een zeldzaam type hersentumor. Familieleden van een getroffen persoon zouden een screening colonoscopie moeten ondergaan, samen met beeldvorming van de hersenen (bijv. MRI). Het syndroom van Turcot kan lijken op het Lynch syndroom of FAP, en afhankelijk van op welk van deze syndromen de patiënt het meest lijkt, zullen de precieze risico’s worden bepaald.

Gardner’s syndroom is ook het gevolg van APC-mutaties en wordt gekenmerkt door colonpolyposis, osteomen (goedaardige bottumoren), gebitsafwijkingen, en een verscheidenheid aan andere goedaardige tumoren. Osteomen komen meestal voor in de onderkaak (het kaakbeen); omdat ze goedaardig zijn, worden ze alleen verwijderd om de symptomen te verbeteren of om er cosmetisch beter uit te zien. Mensen met het syndroom van Gardner hebben een vergelijkbaar risico op colorectale kanker als mensen met FAP en moeten aanbevelingen krijgen van genetische specialisten over hun levenslange screeningsprogramma.

Peutz-Jeghers-syndroom

Peutz-Jeghers-syndroom wordt gekenmerkt door abnormale pigmentatie rond de mond, neus, lippen, handen en voeten, samen met poliepen van de maag, dunne darm, en dikke darm. De poliepen worden gekenmerkt als hamartomateus en ze zijn het meest prominent in de dunne darm, maar kunnen ook in de dikke darm worden aangetroffen. Patiënten moeten ten minste om de 2-3 jaar een colonoscopie ondergaan, te beginnen bij het begin van de symptomen of aan het eind van de tienerleeftijd (indien asymptomatisch), alsmede om de 1-3 jaar een dunne-darmonderzoek, afhankelijk van de aanwezigheid van poliepen (met diagnostische capsule-endoscopie en zo nodig een dunne-darm-endoscopie, bijv. een dubbele ballon-endoscopie van de dunne darm). Polypectomie blijft de behandeling van eerste keuze, terwijl chirurgie wordt voorbehouden voor grote, moeilijk te verwijderen of recidiverende poliepen. Personen met het syndroom van Peutz-Jeghers lopen ook een verhoogd risico op kanker van de dunne darm, de alvleesklier, de borst, de baarmoeder, de eierstokken, de longen, de baarmoederhals of de teelballen. Mutaties komen voor in het STK1 (LKB1) gen.

Juveniele Polyposis Syndroom

Juveniele polyposis bestaat uit meerdere goedaardige hamartomateuze (juveniele) poliepen verspreid over de dikke darm en het rectum. Ze veroorzaken meestal darmbloedingen, darminvaginatie of darmobstructie. Intussusceptie is een aandoening waarbij de darm in zichzelf schuift, wat leidt tot abdominale pijn, misselijkheid, braken en bloed in de ontlasting. Deze patiënten lopen een verhoogd risico op kanker van de dikke darm, de dunne darm en mogelijk de maag. Colonoscopie moet ten minste om de 3 jaar worden uitgevoerd, te beginnen bij het begin van de symptomen of in de vroege tienerjaren (indien asymptomatisch). Jonge poliepen moeten worden verwijderd door polypectomie; colectomie kan worden overwogen als er veel poliepen zijn. Mutaties kunnen optreden in PTEN, BMPR1A of SMAD4.

Lynch-syndroom (HNPCC of Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)

Lynch-syndroom is de meest bekende erfelijke aandoening die een persoon predisponeert voor het ontwikkelen van darmkanker. Vrouwen met het Lynch-syndroom lopen ook een verhoogd risico om endometriumkanker (baarmoederkanker) te krijgen. Er zijn nog meer kankerrisico’s verbonden aan het Lynch-syndroom, waaronder borst-, maag- en eierstokkanker.
Er zijn nog andere polyposis-syndromen, waaronder het Bloom-syndroom, het familiaire tandabgenese-syndroom, MUTYH-polyposis, PTEN-hamartoomtumorsyndroom, neurofibromatose, Cronkhite-Canada-syndroom, hyperplastisch polyposis-syndroom en nodulaire lymfoïde hyperplasie. Raadpleeg de onderstaande bronnen voor meer informatie.

Hoe worden poliepen behandeld? Welke follow-up heb ik nodig?

Poliepen worden behandeld door ze tijdens een colonoscopie te verwijderen (polypectomie) met behulp van elektrocauterisatie. Dit betekent dat ze worden weggesneden en dat het weefsel wordt verbrand om het weefsel en de bloedvaten af te sluiten en eventuele bloedingen te stoppen. Als de poliepen zijn ontdekt met een andere screeningtest dan een colonoscopie, moet u een colonoscopie ondergaan om de poliepen te verwijderen

Kleine poliepen kunnen volledig worden verwijderd door middel van een biopsie. Bloedingen zijn de meest voorkomende complicatie. Andere zeldzame complicaties zijn darmperforatie en brandwonden door elektrocauterisatie. Hoewel zeldzaam, kunnen deze complicaties ernstig zijn en chirurgische reparatie vereisen. Het doel van polypectomie is om de gehele poliep te verwijderen. Wanneer een poliep wordt gevonden, is het belangrijk om de hele dikke darm te onderzoeken om te zoeken naar extra poliepen.

Poliepen kunnen ook operatief worden behandeld, maar dit wordt meestal gereserveerd voor patiënten met poliepen die niet via colonoscopie konden worden verwijderd of patiënten met polyposis-syndromen die een radicalere behandeling vereisen. Chirurgie voor poliepen en polyposis syndromen moet worden uitgevoerd door een colorectale chirurg.

Want adenomen worden geassocieerd met kanker, het verwijderen van het adenoom verlaagt het risico op het ontwikkelen van darmkanker aanzienlijk. Gebaseerd op de National Polyp Study, vermindert polypectomie het risico op dikke darmkanker tot 80%. Het aantal, de grootte en de plaats van de adenomen zijn echter van invloed op het risico op kanker van de dikke darm. Adenomen hebben de neiging terug te komen na verwijdering. Omdat personen met een voorgeschiedenis van neoplastische poliepen een hoger risico op dikke darmkanker hebben dan de gemiddelde bevolking, wordt aanbevolen dat zij vaker een colonoscopie ondergaan. Zodra een persoon zijn eerste screening-colonoscopie heeft ondergaan, wordt verdere follow-up aanbevolen op basis van de bevindingen van die eerste test.

De U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (waaronder de American Gastroenterology Association) en de American Cancer Society hebben een consensusverklaring opgesteld voor aanbevelingen voor toezicht na de eerste colonoscopie, met de volgende aanbevelingen:

Colonoscopy Finding	Recommended Surveillance Interval	Other Comments
Geen adenomen of poliepen	10 jaar
Kleine (<10 mm) hyperplastische poliepen, geen adenomen	10 jaar	Geen verhoogd risico op kanker in vergelijking met gemiddelde bevolking
1-2 tubulaire adenomen (<10 mm)	5-10 jaar	Specifiek interval afhankelijk van klinisch oordeel, voorkeur van de patiënt en voorgeschiedenis
3-10 adenomen, of Tubulair adenoom >10 mm, of Villous adenoma	3 jaar	Mag interval verhogen tot 5 jaar indien eerste colonoscopie normaal is of laag-risico
>10 adenomen	<3 jaar	Consider polyposis syndroom
Geserreerde adenomen	American Gastroenterological Association beveelt 5 jaar aan (voor geserreerde poliepen zonder dysplasie <10mm) en 3 jaar (voor die >10mm, met dysplasie of adenomen).