Beeldvormingsbevinding van pneumobilia leidend tot de diagnose emfysemateuze cholecystitis
De gepresenteerde radiologische en klinische bevindingen kunnen een paar mogelijke diagnoses suggereren. Pneumobilie wordt omschreven als het voorkomen van vrije lucht in de galblaas of galwegen. Er zijn een aantal oorzaken van pneumobilia, waaronder chirurgisch gecreëerde biliaire enterische fistel, instrumentatie van de galbuis bij endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, een incompetente sfincter van Oddi, interne biliaire fistel (IBF), emfysemateuze cholecystitis (EC), pyogene cholangitis . Gas in de galwegen is een zeldzame bevinding bij EC. De initiële diagnose voor onze patiënt, na de gepresenteerde radiologische en klinische bevindingen, was een spontane IBF. Deze fistels worden gevormd tussen de extrahepatische galwegen en een verscheidenheid van aangrenzende organen. Onze voornaamste verdenking was een choledochoduodenale fistel. In de studie van Yamashita et al werd vastgesteld dat alle patiënten bij wie een choledochoduodenale fistel was aangetoond, galstenen in de galblaas hadden gehad, en dat 44% van de patiënten met IBF op de CT tekenen van pneumobilia vertoonden. Een inwendige biliaire fistel werd bij onze patiënt tijdens de operatie uitgesloten met intraoperatieve cholangiografie. Er werd een gangreneuze galblaas gevonden met een abces op de achterwand en een cholecystectomie werd uitgevoerd. De patohistologische bevindingen bevestigden de acute ulcero-gangrene cholecystitis op een grond van chronische fibrineuze cholecystitis, samen met sero-fibrineuze pericholecystitis. EC is een zeldzame en ernstige variant van acute cholecystitis, die wordt gekenmerkt door gasproductie in en rond de galblaaswand. Gasvormende organismen, meestal Chlostridium welchi en Echerichia coli, zijn vaak geïdentificeerd bij patiënten met deze aandoening. Aangenomen wordt dat zij gedijen in de anaërobe atmosfeer van gedevitaliseerd weefsel als gevolg van vasculaire insufficiëntie van de galblaaswand bij arteriopathische patiënten. Welch en Flexner beschreven deze aandoening voor het eerst in 1896. Hegner beschreef voor het eerst de bijbehorende radiologische tekenen in 1931. De klinische definitie is gebaseerd op de aanwezigheid van lucht in het galblaaslumen, de galblaaswand of de weefsels die de galblaaswand omgeven, zonder abnormale communicatie met het maagdarmkanaal. Voor de diagnose van emfysemateuze cholecystitis zijn vaak beeldvormende technieken nodig. De radiologische diagnose is gebaseerd op de opsporing van gas in de galblaas (stadium 1), de galblaaswand (stadium 2), zoals het geval was bij onze patiënte, of pericholecystitisch weefsel (stadium 3). CT-scan wordt beschouwd als de gouden standaard voor het opsporen van emfysemateuze cholecystitis. Echter, vanwege het verraderlijke begin van het klinische beeld, wordt het gebruik van deze techniek vaak uitgesteld gedurende de eerste paar uur . Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt voor publicatie is verkregen.