Benigne neoplasmen van de vulva | GLOWM

Benigne neoplasmen van de vulva | GLOWM

Condyloma Acuminatum

Infecties met het humaan papillomavirus (HPV) van de vulva komen klinisch vaak voor. HPV-infecties worden geclassificeerd als klinisch of subklinisch, afhankelijk van de infectiviteit van het virus en de reactie van het aangetaste epitheel. De typische uiting is een zachte, roze-witte, papillaire epitheliale laesie. Deze laesies kunnen afzonderlijk voorkomen of in clusters die confluent kunnen worden (Fig. 1). De gebruikelijke locaties voor de vulva zijn de voorhuid, het vestibule en het perineum. Perianale en anale loci worden ook vaak gezien.

Hoewel er meer dan 60 subtypes HPV zijn, komen er relatief weinig voor op de vulva.1 De HPV-subtypes die het vaakst op de vulva worden aangetroffen, zijn HPV 6 en HPV 11. HPV 2, het virus dat geassocieerd wordt met gewone epitheliale wratten, wordt ook gezien in het plaveiselepitheel van de vulva.2 HPV-subtypes die geassocieerd worden met een hogere incidentie van maligne transformatie op de cervix, met name HPV 16, 18, 31 en 35, kunnen aanwezig zijn in vulvarlaesies.1 De incidentie van de diagnose van vulvaire, vaginale en cervicale HPV-laesies is de laatste drie decennia aanzienlijk toegenomen.3 Deze toename is gedeeltelijk toe te schrijven aan de vooruitgang in de diagnostische technieken, zoals polymerasekettingreactie en DNA-hybridisatietechnieken. Hoewel het moeilijk is om de incidentie of prevalentie van de infectie te schatten, bedragen de geschatte percentages patiënten met klinische en subklinische HPV-infectie in sommige collegepopulaties meer dan 40%.1 Er is geen betrouwbare methode om subklinische of sluimerende infectie te identificeren. Zelfs als alleen klinisch tot uiting komende HPV in aanmerking wordt genomen, is het nu een van de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen. Sommige HPV-infecties kunnen evolueren naar vulvar intraepitheliale neoplasie (VIN) en een nog kleiner segment kan verder evolueren naar ronduit invasief plaveiselcelcarcinoom van de vulva, maar de meerderheid van de laesies blijft beperkt tot de HPV cutaneus expressie die bekend staat als de venerische wrat of condyloma. Immunosuppressie en zwangerschap worden geassocieerd met uitbreiding en progressie van condylomateuze laesies (Fig. 2).3

Histologisch verschijnen condylomata als epitheliale papillomen met acanthosis en parakeratosis (Fig. 3). Sommige epitheelcellen vertonen atypische kernen en perinucleaire halo’s, waarvan wordt aangenomen dat ze een manifestatie zijn van HPV-infectie.2 Deze cellen staan bekend als koilocyten. Het onderliggende stroma vertoont meestal een milde ontstekingsreactie. Biopsieën van condylomateuze laesies die resistent zijn tegen behandeling of die er abnormaal uitzien, moeten worden uitgevoerd voor histologische bevestiging van de diagnose. Dan kan onderscheid worden gemaakt tussen condylomata en vulvaire papillomatose of andere vulvaire laesies.

Behandeling bestaat uit vernietiging van de cutane manifestaties van de HPV-infectie. Eradicatie van het virus uit het epitheel is klinisch niet mogelijk. Controle van de epitheliale virale expressie kan worden bereikt met lokale middelen zoals trichloorazijnzuur, bichloorazijnzuur, podofylline of zijn derivaten, of lokaal 5-fluorouracil (5-FU). Cryotherapie, laserverdamping, en elektroexcisie of desiccatie zijn andere behandelingsmethoden. Intralesionale of systemische toediening van interferon is een andere therapeutische optie die gewoonlijk gereserveerd is voor recalcitrante laesies. Recidiverende virale cutane uitingen worden gewoonlijk behandeld met alternatieve behandelingen of combinaties van behandelingen.

Verrucus carcinoom van de vulva verschijnt als een groot condyloma of een laesie die verdacht is voor invasief carcinoom. De laesie, voor het eerst beschreven door Buschke en Lowenstein als een reusachtig condyloma,2 is geassocieerd met het virale subtype HPV 6.1 Verruceus carcinoom kan grote delen van de vulva omvatten, en het heeft een pusvormende in plaats van een infiltratieve grens. Kenmerkend is dat het gelokaliseerd is in de vulva. Behandeling wordt het best bereikt door brede excisie en zorgvuldige postoperatieve evaluatie.

Vulvar Intraepithelial Neoplasia

Vulvar intraepithelial neoplasia is een hyperplastische squameuze laesie met atypie die zich beperkt tot het epitheel. VIN wordt histologisch onderverdeeld in drie categorieën: VIN I (milde dysplasie), VIN II (matige dysplasie), en VIN III (ernstige dysplasie en carcinoma in situ). VIN laesies zijn voldoende atypisch om als premaligne te worden beschouwd. De incidentie van progressie tot een kwaadaardig invasief proces is relatief laag (10% tot 15%), en de tijdspanne voor progressie kan verscheidene jaren beslaan.4

De ziekte van Bowen, VIN III, en carcinoma in situ zijn klinisch synonieme termen. Deze laesies verschijnen als hyperkeratotische, verheven en vaak gepigmenteerde epitheliale verdikkingen (Fig. 4). Ze komen meestal voor bij vrouwen van het zesde decennium of ouder; een jongere leeftijd sluit de diagnose echter niet uit. Biopsiebevindingen tonen over de gehele dikte epitheliale atypie en mitotische activiteit (Fig. 5). De aangetaste gebieden kunnen asymptomatisch zijn of geëxcideerd door krabben. Elke verdikte, verheven of hyperkeratotische laesie die tijdens gynaecologisch onderzoek wordt waargenomen, moet worden overwogen voor biopsie, ongeacht de bijbehorende symptomen. Vulvarlaesies kunnen multifocaal zijn; daarom worden meerdere biopsies aanbevolen. Vergroting van de laesies met kleurstoffen zoals toluïdineblauw wordt aanbevolen om het multifocale karakter van deze laesies aan te pakken. Toluidine-blauw zou de gebieden van kernconcentratie moeten kleuren die met VIN III worden geassocieerd; de meeste laesies zijn echter hyperkeratotisch, en het keratine-oppervlak verhindert het doordringen van de kleurstof tot de epitheliale kernen. Een effectievere aanpak is het aanbrengen van een verdunde azijnzuuroplossing op de vulva. Gebieden met VIN en HPV expressie worden acetwit na enkele minuten weken.4 De vulva kan dan worden onderzocht met een vergrootglas of colposcoop. Op deze manier kunnen subtiele epitheliale veranderingen gemakkelijker worden geïdentificeerd.

De ziekte van Bowen of VIN III moet worden behandeld met chirurgische, laser- of elektrische excisie.4 Het verdient de voorkeur de laesie te verwijderen met een techniek die weefsel oplevert voor verder histologisch onderzoek. Het gebruik van 5-FU of systemisch interferon heeft marginaal succes gehad.3,5 Chirurgische excisie met beoordeling van de marges blijft de voorkeursoptie voor behandeling. Nauwgezette follow-up om recidief te beoordelen wordt voorgesteld.

Bowenoid papillosis heeft een klinische en pathologische presentatie die vergelijkbaar is met die van VIN III. Het komt voor bij patiënten in het tweede, derde en vierde decennium van hun leven. Het uit zich als meerdere papillomateuze laesies die meer dan één gebied van de vulva kunnen betreffen.3,4 Deze laesies zijn geassocieerd met HPV-infecties. Biopsiebevindingen tonen epitheliale atypie met koilocytotische veranderingen van HPV. Progressie naar een invasieve maligniteit komt in zeldzame gevallen voor, zoals bij immunosuppressieve of immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling is conservatief tenzij er premaligne veranderingen aanwezig zijn. Premaligne laesies worden op soortgelijke wijze behandeld als VIN.

Basaalcelcarcinoom

Basaalcelcarcinomen zijn meestal asymptomatisch totdat zij groot genoeg zijn om door de patiënt te worden opgemerkt of totdat ulceratie en bloedingen ontstaan. De tumor is stevig met gerolde randen, en wordt meestal gevonden op de labia majora van postmenopauzale vrouwen. Metastasering is zeldzaam. De behandeling bestaat uit een ruime excisie van de tumor met voldoende marges. Evaluatie voor metastasen moet worden overwogen als het geëxcideerde specimen invasie van subcutaan vet, tumordikte groter dan 1 cm, of betrokkenheid van de urethra of vagina toont. Basaalcelcarcinomen vormen 2% tot 4% van de goedaardige neoplasma’s van de vulva.6

Histologisch hebben deze tumoren perifere palisading van de basaalcellen aan de epitheliale marges. De rest van de tumor heeft dicht opeengepakte, uniforme cellen, met basofiele kernen en schaars cytoplasma. Mitotische figuren zijn frequent. Deze tumoren zijn plaatselijk invasief; daarom is een grondig onderzoek van de gehele laesie noodzakelijk. De marges in het bijzonder moeten worden geëvalueerd en gerapporteerd voor adequaatheid. Marges van minder dan 4 mm hebben een hoger risico op recidief.

Acrochordon

Fibroepitheliale poliepen komen vaak voor in het vulvar epitheel. Ze worden skin tags genoemd. Er is geen kwaadaardig potentieel voor deze laesie. Het zijn zachte, vleeskleurige, polypoïde structuren. Huidaanhangsels en haren zijn niet kenmerkend voor acrochordon. De behandeling bestaat uit lokale excisie van symptomatische laesies.

Histologisch wordt het acrochordon beschreven als een fibrovasculaire stengel met rijp hyperkeratotisch plaveiselepitheel. Epidermale aanhangsels zijn zeldzaam, en het vasculaire patroon kan versterkt zijn.

Hidradenoma

Hidradenoma’s zijn tumoren van de apocriene zweetklieren. Sommige kunnen een oorsprong hebben in de eccriene zweetklieren. Ze zijn meestal minder dan 1 cm in diameter, en ze komen voor op het mediale aspect van de grote schaamlippen (Fig. 6). De laesies zijn stevig en vrij beweeglijk. Ulceratie en pijn kunnen ontstaan als de laesie contact maakt met het epitheliale oppervlak. De behandeling bestaat uit chirurgische excisie.

Histologisch gezien heeft het hidradenoom cysteuze ruimten die bekleed zijn met zuilvormige cellen. De laesie wordt verder gekenmerkt door vele complexe plooien, papillaire structuren en een uitgesproken klierproliferatie (Fig. 7). Deze laesie kan verward worden met een adenocarcinoom. De onderscheidende kenmerken van het hidradenoom zijn het ontbreken van pleomorfisme, stapeling van cellen, en nucleaire conformiteit.

Syringoom

Syringomen zijn kleine, goedaardige hamartomen van de eccriene zweetklieren. Meestal zijn er meerdere laesies aanwezig, en ze kunnen op meer dan één plaats op het lichaam voorkomen. De laesies zijn asymptomatisch en behoeven geen behandeling, tenzij pijn of pruritus optreedt.7

Microscopisch zijn het tumoren van verwijde zweetklierbuisjes en cysten die zijn bekleed met goedaardige kuboïdale cellen (Fig. 8). Een minimale ontstekingsreactie is aanwezig tenzij de cysten ruptureren.

Pigmented Vulvar Tumors

Pigmented vulvar lesions komen voor bij 10% tot 12% van alle vrouwen. Twee procent heeft gepigmenteerde veranderingen met premaligne kenmerken. Benigne gepigmenteerde laesies worden geclassificeerd als lentigines, vulvar melanosis, en nevi.

Lentigines zijn kleine (1 tot 4 mm), goed omcirkelde macules. Ze komen voor bij 3% tot 6% van de vrouwen. Lentigines maken ook deel uit van verschillende syndromen die atriale myxomen en andere cardiale structurele en geleidingsafwijkingen omvatten (LAMB-syndroom, LEOPARD-syndroom).8 Therapie is niet nodig.

Histologisch zijn lentigines vergelijkbaar met junctionele nevi. Er is hyperplasie in de epidermis, en verhoogd melanine in de basale laag van de huid. Nucleaire atypie wordt niet gezien in het hyperplastische weefsel.

Vulvar melanosis is een laesie die groter is dan lentigo en een onregelmatige rand heeft. Histologisch zijn verhoogde aantallen melanocyten en dermale melanofagen aanwezig. Er is melanineafzetting in de basale en suprabasale epidermale lagen. Vulvar melanose en lentigines maken deel uit van een spectrum van pigmentatieveranderingen van de vulva. Het is belangrijk ze te onderscheiden van melanomen door het uitvoeren van een biopsie van een representatief gebied.

Vulvar nevi komen voor bij 2% van de vrouwen. Nevi worden geclassificeerd als intradermaal, junctioneel, en samengesteld. De intradermale nevus ontstaat in de dermis (Fig. 9), en de junctionele nevus ontstaat in de basale epidermale laag (Fig. 10). De samengestelde nevus heeft kenmerken van zowel intradermale als junctionele nevi (Fig. 11). Histologische evaluatie van de melanocyten op atypische architectuur en cytologische veranderingen onderscheidt gepigmenteerde nevi van melanoom. Geïrriteerde of bloedende nevi moeten worden weggesneden. Een hoge mate van verdenking en veelvuldig gebruik van excisie moeten deel uitmaken van het behandelingsschema.