Bookshelf
In 2009 werd in de Verenigde Staten naar schatting meer dan 3 miljoen kilogram antimicrobiële stoffen aan menselijke patiënten toegediend.28 Hoewel de levensreddende voordelen van antimicrobiële stoffen onbetwistbaar zijn, moet ook rekening worden gehouden met de gevolgen van gebruik en misbruik.29 In tegenstelling tot andere geneesmiddelen beïnvloedt het gebruik van antimicrobiële stoffen niet alleen de behandelde patiënt, maar ook het omringende ecosysteem.30,31 Belangrijke punten van zorg in verband met het gebruik van antimicrobiële stoffen zijn de toenemende resistentie van micro-organismen, de hogere incidentie van met antimicrobiële stoffen geassocieerde Clostridium difficile-infectie (C. difficile), andere geneesmiddelgerelateerde toxiciteiten en hogere kosten voor de gezondheidszorg.29
In het afgelopen decennium is het aantal bacteriën waarvan is vastgesteld dat ze resistent zijn tegen antimicrobiële stoffen, toegenomen en worden algemeen voorgeschreven antimicrobiële behandelingen ineffectief.32 Een belangrijke factor in het ontstaan van resistente bacteriën is bacteriële evolutie met selectieve druk via antimicrobieel gebruik, waaronder de keuze van antimicrobiële therapie, de duur van de therapie, de toedieningsweg en de dosering.33,34 Op patiëntniveau verhoogt de behandeling met een antimicrobieel middel het risico dat de patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd raakt met een resistent organisme.31,34 Op ziekenhuisniveau heeft het toegenomen gebruik van antimicrobiële stoffen de prevalentie van resistente bacteriën in ziekenhuizen verhoogd.31 Infecties als gevolg van resistente ziekteverwekkers, waaronder de epidemische stam van C. difficile en Methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA), gaan gepaard met een toename van de morbiditeit en mortaliteit.35-37
Historisch gezien werden, naarmate nieuwe resistentiepatronen opdoken, antimicrobiële stoffen met nieuwe doelwitten of nieuwe werkingsmechanismen ontwikkeld en kwamen ze beschikbaar voor gebruik. Deze aanpak is drastisch vertraagd, grotendeels als gevolg van economische en regelgevende factoren.28 Om deze vertraging in de “antibioticapijplijn” aan te pakken, worden onder meer nieuwe benaderingen voor de financiering van onderzoek en ontwikkeling en een wijziging van het goedkeuringsproces voor geneesmiddelen voorgesteld om klinische superioriteitstests mogelijk te maken.28
CDI is geconcentreerd in ziekenhuizen en inrichtingen voor chronische zorg. De ziekteverwekker is wijdverspreid in een ziekenhuisomgeving, oudere bevolkingsgroepen zijn het kwetsbaarst, en in die instellingen worden veel fluorochinolonen gebruikt, wat een selectief voordeel oplevert, vooral voor de epidemische stam van C. difficile.33,36 Vijfentachtig procent of meer van de patiënten met C. difficile-geassocieerde ziekte werden in de 28 dagen vóór de infectie blootgesteld aan antimicrobiële stoffen.38,39
De kosten in verband met het gebruik van antimicrobiële stoffen omvatten niet alleen de kosten van geneesmiddelen, maar ook de kosten in verband met ongewenste voorvallen en de kosten in verband met antimicrobiële resistentie.30 Verscheidene studies hebben melding gemaakt van overmatig voorschrijven van antimicrobiële stoffen in intensivecareafdelingen (ICU’s). Langere kuren zonder duidelijk bewijs van infectie of kuren die langer duren dan gebruikelijk hebben geen voordelen voor patiënten wat betreft de resultaten op het gebied van infectieziekten, maar aanzienlijke nadelen, waaronder een langere verblijfsduur, meer bijwerkingen en mogelijk een hogere mortaliteit wanneer patiënten die gedurende 3 of 4 dagen worden behandeld, worden vergeleken met patiënten die gedurende 20 dagen worden behandeld.40,41 Er moet ook rekening worden gehouden met een hogere mortaliteit, een langere verblijfsduur in het ziekenhuis en productiviteitsverlies.29 Bovendien is er een verhoogd risico op overlijden door cardiovasculaire oorzaken gemeld bij patiënten die erytromycine42 of azithromycine43 gebruiken. Van de SEH-bezoeken voor geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen was meer dan 19% te wijten aan antimicrobieel gebruik, waarbij allergische reacties het vaakst voorkwamen.44
Onjuist gebruik van antimicrobiële stoffen omvat het voorschrijven van antimicrobiële stoffen wanneer ze niet nodig zijn, het voortzetten van antimicrobiële stoffen wanneer ze niet langer nodig zijn, het voorschrijven van de verkeerde dosis, het gebruik van breedspectrummiddelen voor bacteriën die gevoelig zijn voor smalspectrummiddelen, en de keuze van de verkeerde antimicrobiële stoffen voor een infectie.31 Voorschrijfbeslissingen van minder ervaren personeel (d.w.z. stagiairs en coassistenten), druk om de verblijfsduur in het ziekenhuis te verkorten en een steeds complexere klinische presentatie zijn allemaal mogelijke factoren bij het ongepast voorschrijven.30
Hoewel veel nadruk ligt op overmatig gebruik van antimicrobiële stoffen, zijn er aanwijzingen voor een verhoogde mortaliteit als gevolg van een inadequate antimicrobiële therapie.45-47 Daarom zijn in een poging om het gebruik van antimicrobiële stoffen in gehospitaliseerde omgevingen te optimaliseren, antimicrobiële stewardship-programma’s gecreëerd.
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMS
Een antimicrobieel stewardship-programma (ASP) is een gerichte inspanning van een organisatie in de gezondheidszorg of een deel van een organisatie (d.w.z, een intensivecareafdeling) om het gebruik van antimicrobiële stoffen te optimaliseren met als doel de patiëntresultaten te verbeteren, de nadelige gevolgen (toxiciteit, selectie van pathogene organismen of het ontstaan van resistentie) te beperken en een kosteneffectieve therapie te bieden.29,48-50 De nadruk ligt op de juiste selectie, dosering, route en duur van antimicrobiële therapie.49,50 Ondanks de erkenning van het groeiende probleem van antimicrobiële resistentie werd in een onderzoek uit 2008 geschat dat slechts 48% van de ziekenhuizen in de VS een programma voor antimicrobieel rentmeesterschap had.51
Voorgestelde strategieën voor het verbeteren van antimicrobieel rentmeesterschap omvatten meestal prospectieve audit en feedback, formulariumbeperking, voorafgaande goedkeuring van recepten, richtlijnen voor het voorschrijven en/of wijzigen van de therapie, en educatie.49,52 Een allesomvattend ASP kan enkele of alle van de volgende elementen omvatten:30,49,52
-
een multidisciplinair team bestaande uit infectieziekte-artsen, klinische apothekers, klinische microbiologen, informatiespecialisten, infectiecontrolespecialisten en ziekenhuis-epidemiologen
-
samenwerking tussen het ASP-team en de infectiecontrole- en farmacie- en therapeutische commissies van het ziekenhuis
-
steun en samenwerking van ziekenhuisbestuurders, leidinggevenden van de medische staf, en lokale zorgverleners
-
administratieve ondersteuning van het ziekenhuis voor computersystemen en andere middelen om de besluitvorming te verbeteren, het gebruik van antimicrobiële stoffen te meten en te volgen, resistentiepatronen te volgen en ziekenhuisinfecties en ongewenste voorvallen met geneesmiddelen te identificeren,
-
een microbiologisch laboratorium om patiëntspecifieke gegevens te verstrekken voor het optimaliseren van de behandeling, het toezicht op resistente organismen en het onderzoek op moleculair niveau van uitbraken.
PURPOSE AND SCOPE OF REVIEW
Het doel van deze review is om een samenvatting te geven van het bewijsmateriaal over de effectiviteit van antimicrobial stewardship-programma’s die in ziekenhuisomgevingen worden uitgevoerd. Het rapport werd voorgedragen door Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, namens de VA Antimicrobial Stewardship Task Force, en is bedoeld om een samenvatting te geven van het bewijsmateriaal over intramurale antimicrobiële stewardshipprogramma’s om de klinische praktijk en het beleid binnen het Veterans Healthcare System te sturen. We richten ons op volwassen ziekenhuispatiënten en beperken ons onderzoek tot gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s), gecontroleerde klinische trials (CCT’s), gecontroleerde voor- en nastudies (KBA’s), en onderbroken tijdreeksanalyses (ITS) met gegevens voor ten minste 3 tijdstippen voor en na de interventie. Onze belangrijkste uitkomsten waren patiëntgerichte uitkomsten. Wij rapporteren ook over voorschrijfuitkomsten, microbiële uitkomsten, kosten, schade van stewardship programma’s, belangrijkste interventiecomponenten, en barrières voor implementatie, duurzaamheid en schaalbaarheid. In het bijzonder kunnen, zoals hierboven beschreven, verbeteringen in het voorschrijven van antimicrobiële middelen en microbiële uitkomsten en kosten als zinvol worden beschouwd op het niveau van de patiënt, het ziekenhuis en het ecosysteem. Daarom kan bewijs dat een neutraal of geen ongewenst effect op de klinische resultaten aantoont, voldoende zijn voor de uitvoering van het praktijkbeleid. We vatten de bevindingen samen van een eerdere Cochrane-review die studies omvatte gepubliceerd tot 200953 en richten ons op studies gepubliceerd sinds de tijd van die review.