Bookshelf
Function
General Considerations
Een pre-travel evaluatie is noodzakelijk voor de reiziger naar een malaria-endemisch gebied. De medische voorgeschiedenis van de patiënt, met inbegrip van psychiatrische voorgeschiedenis, huidige medicatie, zwangerschapsstatus, en allergieën, moeten worden verkregen. Wanneer chemoprofylaxe overwogen wordt, moeten de zorgverleners rekening houden met de comorbiditeit van de reiziger, medicatieallergieën, reisroute, activiteiten, duur van de reis in endemische gebieden, en medicatiekosten. Verzorgers moeten onderzoek doen naar Plasmodium soorten die endemisch zijn in het gebied waarheen gereisd wordt en naar resistentiepatronen, seizoensgebondenheid en intensiteit van transmissie in het te bezoeken gebied. Reizigers moeten advies krijgen over de preventie van muggenbeten, inclusief het dragen van kleding die de blootgestelde huid vermindert, het gebruik van DEET op alle blootgestelde huid, het verblijven in goed afgeschermde kamers, het slapen onder permethrine behandelde bednetten, en het vermijden van de buitenlucht zowel bij zonsopgang als bij zonsondergang. Bij gelijktijdig gebruik van zonnebrandcrème en muggenwerend middel, breng insectenwerend middel aan na zonnebrandcrème. Vrouwen moeten worden gescreend en gevraagd naar verwachte zwangerschap, omdat dit van invloed zal zijn op profylactische keuzes.
Er zijn meerdere bronnen beschikbaar voor onderzoek naar malaria-endemische gebieden en resistentiepatronen als onderdeel van de pre-travel assessment. De Centers for Disease Control and Prevention en de Wereldgezondheidsorganisatie bieden gratis bronnen voor zorgverleners en reizigers met gedetailleerde informatie. Ook sites met abonnementen bieden gedetailleerde informatie waar artsen en reizigers naar kunnen verwijzen.
Chemoprofylaxe Keuzes
Malaria-chemoprofylaxe werkt door zich te richten op de leverschizont, bloedschizont of hypnozoietstadia van de plasmodium-levenscyclus. De drie meest voorgeschreven geneesmiddelen voor chemoprofylaxe zijn atovaquone-proguanil, doxycycline, en mefloquine. Onderzoeken naar de doeltreffendheid van de medicijnen hebben aangetoond dat ze allemaal even doeltreffend zijn in de preventie van malaria bij reizigers op korte termijn, maar atovaquone-proguanil en doxycycline blijken de minste bijwerkingen te hebben. Voor reizigers op lange termijn suggereren studies dat de therapietrouw lager is bij jonge reizigers en bij degenen die mefloquine gebruiken.
Atovaquone-proguanil: Atovaquone-proguanil richt zich zowel tegen lever- als bloedschizonts en is effectief tegen chloroquine-resistente P. falciparum. De dosering begint 1 tot 2 dagen voordat de reiziger het malariagebied binnenkomt, en tot zeven dagen na het verlaten van het malariagebied wordt elke dag op hetzelfde tijdstip een tablet ingenomen. De medicatie is relatief duur in vergelijking met andere regimes, maar heeft een langere halfwaardetijd en is daarom meer vergevingsgezind als een reiziger een dosis mist. Het geneesmiddel wordt goed verdragen; bijwerkingen zijn onder meer maag- en darmstoornissen, hoofdpijn en transaminitis. Atovaquone-proguanil is niet geïndiceerd voor zwangere vrouwen, kinderen onder de 5 kg, of patiënten met creatinineklaring minder dan 30 ml/min. Er zijn geen gegevens over de klinische gevolgen van gelijktijdige toediening van warfarine en atovaquone-proguanil, maar controle van de internationale genormaliseerde ratio kan nodig zijn.
Doxycycline: Doxycycline richt zich tegen bloedschizonts en is effectief tegen chloroquine-resistente P. falciparum. De medicatie wordt 1 tot 2 dagen voor de reis gestart en tot vier weken na terugkeer dagelijks gecontinueerd. Bijwerkingen zijn onder meer maag- en darmklachten, slokdarmontsteking en lichtgevoeligheid. Doxycycline is doorgaans de goedkoopste van de medicijnen. De korte halfwaardetijd van het geneesmiddel resulteert echter in een gebrek aan bescherming als een reiziger zelfs maar één enkele dosis mist. Wanneer doxycycline wordt genomen zoals aangegeven, is aangetoond dat het een werkzaamheid heeft van 92 tot 96% voor P. falciparum en 98% voor P. vivax.
Mefloquine: Mefloquine richt zich tegen bloedschizonts en is effectief tegen chloroquine-resistente P. falciparum, hoewel er in delen van Zuidoost-Azië resistentie tegen mefloquine is ontstaan. Reizigers beginnen ten minste twee weken voor de reis met de medicatie en nemen deze wekelijks in tot vier weken na terugkeer. Neuropsychiatrische bijwerkingen zijn onder meer toevallen en psychose. Bij patiënten met deze voorgeschiedenis en met een recente of actieve depressie, schizofrenie of gegeneraliseerde angststoornis moet het middel worden vermeden. Andere bijwerkingen zijn levendige dromen, maag- en darmstoornissen en hoofdpijn. Veel voorschrijvers zullen 1 tot 2 maanden voor de reis met de medicatie beginnen om deze bijwerkingen te beoordelen. Een FDA black-box waarschuwing bestaat met zeldzame meldingen van aanhoudende duizeligheid na mefloquine gebruik.
Chloroquine en hydroxychloroquine: Chloroquine richt zich tegen bloedschizonten. Er is aanzienlijke resistentie tegen deze medicijnen, en ze moeten alleen worden overwogen voor reizigers naar gebieden met chloroquine-gevoelige P. falciparum (het Caribisch gebied, Midden-Amerika ten westen van het Panamakanaal, en sommige delen van het Midden-Oosten). Reizigers beginnen de medicatie een week voor de reis en nemen het tot vier weken na terugkeer eenmaal per zeven dagen in. De medicatie wordt meestal goed verdragen, maar bijwerkingen zijn onder meer maag- en darmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid en het opvlammen van reeds bestaande psoriasis. De retinopathie die wordt geassocieerd met hoge doses bij de behandeling van reumatoïde artritis is onwaarschijnlijk wanneer wekelijks wordt gedoseerd voor malariaprofylaxe.
Primaquine: Primaquine richt zich tegen hypnozoieten in de lever en kan worden gebruikt als profylaxe in gebieden met alleen P. vivax. Reizigers beginnen de medicatie twee dagen voor de reis en nemen het dagelijks in tot zeven dagen na terugkeer. Primaquine wordt vaker gebruikt als presumptive antirelapse therapy (PART), waarbij het dagelijks wordt ingenomen bij terugkeer uit een P. vivax of P. ovale endemisch gebied in de laatste 14 dagen van de behandeling na het reizen. De uitzondering is wanneer atovaquone-proguanil werd gebruikt voor primaire preventie, in welk geval primaquine wordt toegediend samen met de laatste zeven dagen van het primaire preventiemiddel en gedurende nog eens zeven dagen. Aanbieders moeten reizigers testen op glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD)-deficiëntie voordat ze het geneesmiddel voorschrijven, omdat het fatale hemolytische anemie kan veroorzaken. De bijwerkingen bestaan voornamelijk uit maag- en darmstoornissen. Profylaxe met primaquine is momenteel een off-label aanbeveling van het CDC.
Tafenoquine: Tafenoquine is werkzaam tegen hypnotiserende en erythrocytische vormen van Plasmodium species. Het heeft ook activiteit tegen pre-erythrocytische vormen, waardoor herval van P. vivax wordt voorkomen. Het is goedgekeurd voor profylaxe voor personen ouder dan 16 jaar. De dosering is dagelijks gedurende drie dagen vóór een reis naar een endemisch gebied, daarna wekelijks tot zeven dagen na terugkeer van de reis. Dit geneesmiddel kan ook levensbedreigende hemolytische anemie veroorzaken bij patiënten met G6PD-deficiëntie, en testen is essentieel voordat met de kuur wordt begonnen. Er zijn meldingen van psychiatrische bijwerkingen, en het gebruik moet worden gestaakt in geval van psychotische symptomen. Andere bijwerkingen zijn maag-darmklachten, hoofdpijn, asymptomatische verhoging van het methemoglobinegehalte en epitheliale keratopathie. Omdat de medicatie een halfwaardetijd van 17 dagen heeft, kunnen vertraagde presentaties van bijwerkingen optreden.
Minder dan 50% van de reizigers die malaria opliepen, vroegen voorafgaand aan hun reis om advies. Tot degenen die een bijzonder risico op malaria lopen, behoren degenen die op het laatste moment op vakantie gaan en degenen die familie en vrienden in het buitenland bezoeken, vaak omdat zij denken dat zij geen risico lopen om malaria op te lopen of omdat zij de ziekte niet als bijzonder gevaarlijk beschouwen. Deze risico’s kunnen te wijten zijn aan de foutieve overtuiging dat zij levenslange immuniteit tegen malaria dragen, zelfs nadat zij uit het endemische gebied zijn geëmigreerd.
Vaccins
Het aanpakken van de uitdagingen van langdurige immuniteit en duurzame bescherming zijn momenteel allemaal aan de gang. Hoewel onderzoekers al tientallen jaren proberen een vaccin te ontwikkelen, is dit moeilijk gebleken door de ingewikkelde levenscyclus en de antigene veranderingen van de protozoa. Een farmaceutische fabrikant heeft in samenwerking met het Walter Reed Army Institute of Research het RTS, S/AS01-vaccin ontwikkeld, een injecteerbaar vaccin dat de ernst van een P. falciparum-infectie helpt te verminderen. Het vaccin voorkomt infectie, rijping en vermenigvuldiging in de lever. In een fase 3-studie naar de werkzaamheid van het vaccin bij Afrikaanse kinderen van 5 tot 17 maanden werd een vermindering van 39% van malaria-infectie en een vermindering van 31% van ernstige malaria gedurende 48 maanden gevonden. Deze doeltreffendheid bleek echter na verloop van tijd af te nemen, met name in gebieden waar malaria endemisch is. Via het Malaria Vaccine Implementation Program wordt het vaccin momenteel door de WHO toegediend in Ghana, Kenia en Malawi. Er zijn momenteel geen vaccins beschikbaar voor reizigers.