Chirurgen houden sterke meningen voor en tegen FLACS vs. manuele cataractchirurgie

admin 0 Comments Articles

Chirurgen houden sterke meningen voor en tegen FLACS vs. manuele cataractchirurgie

Sinds de goedkeuring door de FDA in 2010 is femtosecond laser-assisted cataractchirurgie een optie voor chirurgen, een nieuwe methode in hun arsenaal samen met de traditionele handmatige phaco-techniek. De meningen van chirurgen over technieken, veiligheid, complicatiepercentages en kosteneffectiviteit verschillen echter.

Femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) biedt weinig nadelen, maar duidelijke refractieve voordelen voor patiënten die een cataractoperatie ondergaan, zegt OSN Cornea/External Disease Section Editor Elizabeth Yeu, MD.

“Echt, twee belangrijke verschillen tussen de twee technieken, zou je kunnen stellen, is het hebben van die goed gecentreerde, gestandaardiseerde capsulotomie die de laser biedt, en grotere precisie en voorspelbaarheid met laser arcuate incisies. De laser capsulotomie beïnvloedt de uiteindelijke positie van de lens en de manier waarop de kapselzak rond de IOL krimpt, wat afhankelijk is van de grootte en de centrering”, aldus Yeu.

Bron: Jennie L. Scott

Yeu, die een LenSx-laser (Alcon) en een Lensar (Lensar) gebruikt tijdens haar privépraktijkprocedures, merkte op dat de lasersystemen goed gecentreerde, gestandaardiseerde capsulotomieën produceren in bijna elke cataractzaak. Een handmatige capsulotomie kan kleiner en een “beetje meer misvormd” zijn, zelfs wanneer het wordt uitgevoerd in verder gezonde ogen, in haar handen, zei ze.

Hoewel FLACS in de meeste ogen kan worden gebruikt, kunnen niet alle systeemmogelijkheden in elk geval worden gebruikt, zei Yeu.

“Voor het grootste deel zijn er niet veel ogen waar je geen femto-laser zou kunnen gebruiken,” zei Yeu. Maar Yeu zou bijvoorbeeld de corneale wondfunctie niet gebruiken of astigmatische keratotomieën uitvoeren bij patiënten die in het verleden een radiale keratotomie hebben ondergaan.

“Dit zijn patiënten bij wie ik niet zou overwegen om de corneale mogelijkheden van de femto te gebruiken, maar ik zou zeker de capsulotomiefunctie gebruiken,” zei ze. “Omgekeerd zou een patiënt met een pupildiameter die kleiner is dan 4,6 mm de laser capsulotomie niet ondergaan, maar ik zou nog steeds de femtosecondlaser kunnen gebruiken voor de hoornvlieswonden en de laser arcuate(s).”

Vergelijking van resultaten

In een retrospectieve vergelijking van klinische resultaten voor handmatige en FLACS-procedures die Yeu presenteerde op de American Society of Cataract and Refractive Surgery-bijeenkomst in Washington, toonden de verzamelde gegevens van procedures uitgevoerd door haarzelf en Stephen Scoper, MD, een duidelijk voordeel voor refractieve en visuele scherpte-uitkomsten met FLACS.

Yeu en collega’s vergeleken uitkomsten van 225 ogen die FLACS ondergingen met een LenSx-laser (na de capsulotomie autocentratie software-upgrade van februari 2015) en 231 ogen die handmatige cataractchirurgie ondergingen in een retrospectieve chart review van verder gezonde eerste ogen die alleen ongecompliceerde cataractchirurgie ondergingen.

Volgens de review was 94,2% van de ogen in de FLACS-groep binnen 0,5 D van de doelrefractie vergeleken met 83,1% van de ogen in de manuele groep, een statistisch significant verschil (P < .001). Postoperatief bereikte 53,2% van de ogen in de FLACS-groep een ongecorrigeerde gezichtsscherpte van 20/20 of beter, vergeleken met 28,1% van de ogen in de manuele groep.

Yeu en collega’s concludeerden in hun review dat FLACS nauwkeurigere refractieve resultaten lijkt te geven en dat het belangrijkste verschil tussen de twee technieken de gestandaardiseerde anterieure capsulotomie kan zijn, vergeleken met de manuele capsulorrhexis.

“In wezen, wat we leerden toen we appels met appels vergeleken, waarbij alles hetzelfde was minus de femtosecond laser en de handmatige techniek, was de voorspellingsfout van 0,5 D in onze femto-gevallen 94% versus 82% voor handmatig,” zei ze.

Echter lijkt er geen consensus te zijn in de gepubliceerde literatuur die aantoont dat de ene techniek significant voordeliger is dan de andere. Eerder dit jaar publiceerden Thomas A. Berk, MD, en collega’s een studie in Ophthalmology waarin de postoperatieve resultaten werden geëvalueerd van ogen die FLACS ondergingen in vergelijking met die welke manuele cataractchirurgie ondergingen.

De onderzoekers evalueerden 883 ogen die manuele cataractchirurgie ondergingen en 955 die FLACS ondergingen. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen de ogen met betrekking tot refractieve en visuele uitkomsten, aldus de studie.

Op 3 weken postoperatief had 82,6% van de ogen in de FLACS-groep en 78,8% van de ogen in de handmatige groep 0,5 D of minder absolute fout. Bovendien had 97,1% van de ogen in de FLACS-groep en 97,2% van de ogen in de handmatige groep 1 D of minder absolute fout, volgens de studie.

De onderzoekers concludeerden dat er geen statistisch significant verschil was in postoperatieve refractieve en visuele uitkomsten voor ogen die handmatige cataractchirurgie of FLACS ondergingen.

Handmatig is gouden standaard

Handmatige phaco-cataractchirurgie is de gouden standaard, dus elke andere techniek moet er een duidelijk voordeel ten opzichte van hebben, volgens Steven G. Safran, MD, een oogarts uit Lawrenceville, New Jersey.

“Het is een fantastische operatie, en voor iets om dat te verdringen, zal het beter moeten zijn. Voor elke nieuwe techniek, is dit waar je naar op zoek bent: Je wilt dat het sneller, makkelijker, veiliger, minder gecompliceerd en beschikbaar is voor een grotere verscheidenheid van mensen. Je wilt dat er minder fout gaat en dat er minder complicaties zijn. FLACS is een stap in de verkeerde richting voor elk van deze dingen. Het is trager, het duurt langer, er zijn meer complicaties, patiënten vinden het niet zo leuk, er is meer pijn, de resultaten zijn echt niet zo goed, en er zijn grenzen aan bij wie je het kunt doen. In elke factor is het slechter, niet beter,” zei Safran.

De FLACS capsulotomie is niet perfect, maar in plaats daarvan “een uniforme, onvolmaakte capsulotomie” met een gekartelde, niet gladde, rand. De refractieve voordelen zijn niet bewezen voor FLACS, en er is meer ontsteking met laser-ondersteunde chirurgie in vergelijking met handmatige chirurgie, zei Safran.

Handmatige vorming van de rhexis vereist geen energie om in het oog te stoppen, terwijl laser creatie van de rhexis dat wel doet, merkte Safran op. Dit veroorzaakt het vrijkomen van prostaglandines en pro-inflammatoire cytokines.

“Het veroorzaakt het vrijkomen van prostaglandine, waardoor de pupil naar beneden komt, en het veroorzaakt dat andere inflammatoire mediatoren ook worden vrijgegeven. Het zorgt ervoor dat de pH daalt, de temperatuur stijgt een paar graden, en dan zit het oog te marineren in dit alles totdat je naar binnen gaat en al dit spul verwijdert. Je oog zit in al deze ontstekingsmediatoren die je hebt gecreëerd met de laser totdat je de patiënt meeneemt naar de chirurgische suite, naar binnen gaat met een phaco-punt en het allemaal wegzuigt,” zei hij.

De resultaten voor FLACS zijn niet superieur aan handmatige cataractchirurgie, zei Safran, wijzend op de resultaten van een studie van Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), en collega’s. De studie vergeleek de resultaten van FLACS met standaard phacoemulsificatie cataractchirurgie met behulp van gegevens van de European Society of Cataract and Refractive Surgeons multicenter European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. De studie matchte 2.814 FLACS gevallen met 4.987 conventionele gevallen en vergeleek intraoperatieve en postoperatieve complicaties, postoperatieve gecorrigeerde gezichtsscherpte en refractieve uitkomsten.

Volgens de resultaten waren de uitkomsten vergelijkbaar tussen de twee groepen, en was er een statistisch hoger percentage langdurig postoperatief hoornvliesoedeem in de FLACS-groep (0.5%) vergeleken met de manuele groep (0,1%).

“We konden geen bewijs vinden om beweringen te ondersteunen dat femtosecond laser-assisted cataract chirurgie een grote vooruitgang is en beter dan de niet-laser methode. Intraoperatieve complicaties waren vergelijkbaar en laag in beide groepen,” concludeerden de auteurs.

David F. Chang, MD, besprak de resultaten van Manning’s studie in een gepubliceerd artikel in het Journal of Cataract and Refractive Surgery in april 2017. Hij merkte op dat de FLACS-groep in de studie bestond uit “top cataractchirurgen binnen hun respectieve landen.”

“Men had kunnen verwachten dat deze selecte groep van ervaren chirurgen betere collectieve uitkomsten zou hebben in vergelijking met het brede universum van oogartsen uit de gemeenschap uit het ESCRS-register. Maar ondanks het feit dat ze waren uitgerust met deze geavanceerde lasertechnologie, deden deze toonaangevende chirurgen het niet beter (en in sommige parameters slechter) dan de registerchirurgen die handmatige phacoemulsificatie gebruikten in termen van chirurgische en postoperatieve complicaties,” schreef hij in het artikel.

Voordelen van laser

De precieze capsulotomieën en gegenereerde ontspannende incisies maken de laser echter in veel gevallen de moeite waard, zegt OSN-technologiebestuurslid Kathryn M. Hatch, MD, zei.

De laser levert precieze locatie en diepte voor de femto-gegenereerde ontspannende incisies, die nauwkeurige en reproduceerbare astigmatismecorrectie bieden voor patiënten die een staaroperatie ondergaan, zei ze.

“Het andere echte gebied waar de laser uiterst voordelig is, is voor dichte brunescente staar. De laser is in staat om de lens voor te verzachten en in kwadranten, sextanten of octanten te verdelen. Deze behandeling kan een aanzienlijke invloed hebben op de mate van ultrasone energie die we gebruiken bij phacoemulsificatie,” zei Hatch.

Hatch, die het Catalys Precision lasersysteem gebruikt (Johnson & Johnson Vision), zei dat FLACS de hersteltijd bij patiënten kan versnellen door minder energie te gebruiken tijdens de procedure. Minder energie betekent minder chirurgisch trauma aan het omringende weefsel en mogelijk een sneller herstel.

“Wanneer we refractieve cataractchirurgie uitvoeren met torische, presbyopische intraoculaire lenzen of astigmatismecorrectie met limbal ontspannen incisies, geeft de femto je die perfect gecentreerde, standaard capsuled capsulotomie en precieze incisieplaatsing. De lens centreert perfect, en het is een zeer reproduceerbare situatie. Ik gebruik femto in alle gevallen wanneer ik probeer de refractieve resultaten te maximaliseren,” zei ze.

Verschillen in refractieve resultaten voor beide technieken worden betwist. De eerste resultaten van de FEMCAT-studie, een prospectieve, multicenter studie die FLACS en phacoemulsificatie vergelijkt, toonden geen verschillen aan tussen de refractieve resultaten.

De studie omvatte 756 ogen die FLACS ondergingen en 752 die manuele chirurgie ondergingen. Cedric Schweitzer, MD, presenteerde de eerste bevindingen op de ESCRS-bijeenkomst in 2017.

Elke chirurgische arm toonde significante verbeteringen in gezichtsscherpte en refractie, maar er waren geen significante verschillen tussen FLACS en handmatige chirurgie, zei hij.

In zijn ervaring biedt FLACS chirurgen minder stress en minder problemen tijdens een procedure, OSN Technology Section Editor William B. Trattler, MD, zei, maar “Ik erken dat niet alle chirurgen hetzelfde over deze technologie denken.”

Trattler, die het Lensar-lasersysteem gebruikt, merkte op dat het systeem irisregistratie en nauwkeurige 3D-beeldvorming gebruikt om de astigmatisme-as nauwkeurig te identificeren, zodat torische IOL’s en femto-astigmatische keratotomieën op de juiste as liggen, waardoor handmatige markering vóór de operatie overbodig wordt. Postoperatief kan hij volgens hem gemakkelijk controleren of de torische IOL op de exacte as blijft zitten die is geplaatst.

“Het maakt de operatie voor de chirurg iets eenvoudiger. Minder stress, minder problemen. Ik vind het vooral prettig dat de laser een rasterpatroon creëert, dat als een kaart in de hele lens zelf ligt – ik weet precies hoe diep ik zit als ik met phaco een centrale groef maak. Sommige patiënten hebben dikkere cataracten dan anderen. Tijdens de phaco kan ik aan de hand van het rasterpatroon en de scheidingslijnen zien wanneer ik op ongeveer 85% diepte ben, op dat moment breek ik de kern in tweeën. Het maakt dit deel van de phaco echt efficiënt, omdat de herkenningspunten als gids dienen. Natuurlijk wordt de laser gebruikt voor refractieve cataractprocedures, en ik heb het gevoel dat de gecentreerde capsulotomie nuttig is om ons uiteindelijke refractieve doel te bereiken,” zei hij.

Het Lensar-lasersysteem biedt geautomatiseerde torische IOL-planning, wat een “enorme spel-veranderende technologie is voor mij en mijn patiënten,” zei hij.

Het systeem is uitgerust met de IntelliAxis-functie, die beelden van een Oculus Pentacam of een Cassini Total Corneal Astigmatism in de laser kan opnemen, zei Trattler.

“We kunnen die astigmatisme-asinformatie opnemen tijdens de capsulotomie. In plaats van een perfecte cirkel te maken, creëert de laser twee kleine noppen die 180° uit elkaar liggen op de doelas, die is uitgelijnd met irisregistratie die is vastgelegd door de topografieapparatuur. Het is verbazingwekkend. De oriëntatiepunten op het kapsel stellen mij in staat om mijn torische IOL nauwkeurig uit te lijnen, zodat ik aan het eind van de operatie kan bevestigen dat de IOL zich op de juiste as bevindt. Postoperatief kan ik gemakkelijk bevestigen dat de torische as in dezelfde positie is gebleven. Als de torische IOL postoperatief draait, is het heel gemakkelijk om vast te stellen hoe ver de IOL is verschoven. In het algemeen bespaart deze technologie tijd bij torische IOL-procedures, aangezien preoperatieve markering van het oog niet langer nodig is,” zei hij.

Bron: William B. Trattler, MD

De juiste selectie van patiënten voor FLACS kan de resultaten verbeteren, aldus Trattler. Patiënten die eerder een radiale keratotomie hebben ondergaan, corneale littekens of troebelheden die een goede transmissie van de laserenergie over het hoornvlies naar de lens beïnvloeden, zijn mogelijk geen optimale kandidaten om FLACS te ondergaan, omdat deze troebelheden kunnen resulteren in een onvolledige capsulotomie.

FLACS meer tijdrovend

Handmatige chirurgie is een minder tijdrovende techniek in vergelijking met FLACS, volgens Simonetta Morselli, MD, hoofd van de oogheelkundige eenheid in het Stadsziekenhuis van Bassano del Grappa, Italië.

Morselli zei dat ze bijna 5.000 staaroperaties per jaar uitvoert, en dat een handmatige techniek tijd bespaart in de operatiekamer.

“Ik geef de voorkeur aan handmatig omdat ik in een openbaar ziekenhuis werk waar ik een groot aantal staaroperaties uitvoer, ongeveer 5.000 per jaar. FLACS is voor ons een tijdrovende techniek. We moeten de patiënt van het ene bed naar het andere verplaatsen; sommige patiënten zijn minder mobiel en erg oud. Ook kost FLACS het dubbele van gewone cataract gevallen. Ik gebruik FLACS alleen in een particuliere cataractoperatie als de patiënt mij daarom vraagt om de kans op intraoperatieve complicaties te verkleinen. In het ziekenhuis gebruik ik FLACS alleen voor gecompliceerde gevallen wanneer ik minder manoeuvres nodig heb om de cataract te verwijderen (bijvoorbeeld bij een gesubluxeerde capsulaire zak of traumatische cataract). Ik gebruik FLACS graag voor premium lensimplantatie,” zei ze.

De kosten om een lasersysteem aan te schaffen en de kosten om FLACS uit te voeren moeten ook worden overwogen. De lasersystemen zijn duur en moeten in een operatiekamer blijven met een “gecontroleerde temperatuur,” wat in sommige omstandigheden moeilijk kan zijn, zei Morselli.

Safran schatte dat een van zijn handmatige cataractoperaties ongeveer $ 500 tot $ 750 minder kost per procedure in vergelijking met een FLACS-procedure. Hierbij is geen rekening gehouden met de extra tijd die per operatie nodig is, het onderhoud van de laser of de langere operatietijd die nodig is voor FLACS.

“Je kunt een patiënt er niet extra voor laten betalen, dus het komt uit je premium IOL-kosten of het komt uit je LRI-kosten, en ik kan LRI’s doen met een mesje. Ik zie het economische voordeel er helemaal niet van in. Het economische voordeel komt alleen als je patiënten overtuigt dat het beter is. … Als een chirurg niet de technische vaardigheid heeft om dit zonder de laser te doen, moet de patiënt dan extra betalen?” zei hij.

Opinies over handmatige cataractchirurgie en FLACS zijn als politiek, zei Trattler, waarbij elke chirurg zijn eigen gedachten heeft over welke methode het beste is. Elke situatie is anders, en wat goed werkt voor de ene chirurg is misschien niet het beste voor de andere.

“Ik hoef niet elke chirurg ervan te overtuigen dat FLACS beter is, omdat sommige chirurgen in hun situatie, met hun eigen opstelling, kunnen aanvoelen dat ze de voorkeur geven aan standaard cataractchirurgie boven FLACS. In ons centrum bevindt de laser zich in de operatiekamer, dus onmiddellijk nadat de laser klaar is, wordt het bed onder de operatiemicroscoop gedraaid, en kan de operatie beginnen na de voorbereiding en afdekking. Het kan natuurlijk ook om de kosten gaan. In sommige centra kan FLACS onbetaalbaar zijn om aan patiënten aan te bieden. Wij hadden het geluk dat ons operatiecentrum in de technologie investeerde toen deze voor het eerst op de markt kwam en de laser aanschafte, net zoals zij onze operatiemicroscopen en phaco-apparaten aanschaften. Dus onze kosten voor het gebruik van de laser zijn laag. Hierdoor kunnen chirurgen in ons centrum FLACS routinematig gebruiken bij patiënten die torische en presbyopische IOL’s ondergaan”, zei hij. – door Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidence from the French FEMCAT study. Gepresenteerd op: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; 7-11 okt. 2017; Lissabon, Portugal.

• Voor meer informatie:
• Kathryn M. Hatch, MD, is te bereiken via Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; e-mail: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, is te bereiken bij Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italië; e-mail: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, is te bereiken op 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; e-mail: [email protected].
• William B. Trattler, MD, is te bereiken op Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; e-mail: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, is te bereiken via Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd., Suite 210, Norfolk, VA 23502; e-mail: [email protected].

Disclosures: Hatch meldt dat ze subsidiesteun heeft ontvangen van Johnson & Johnson voor een door de industrie gesponsorde studie naar LRI nomogramtechnologie. Morselli meldt dat ze consultant is voor Bausch + Lomb, Alcon en AcuFocus. Safran meldt dat hij een spreker is voor Johnson & Johnson en Bausch + Lomb. Trattler meldt dat hij consultant is voor Lensar, Alcon, Bausch + Lomb en Johnson & Johnson en dat hij spreker is voor Bausch + Lomb en Johnson & Johnson. Yeu meldt dat ze consultant is voor Alcon en Lensar.

Klik hier om de , “Kan een handmatige capsulotomie even effectief zijn als een laser-ondersteunde capsulotomie tijdens cataractchirurgie?”