Choledocholithiasis

Choledocholithiasis

Choledocholithiasis duidt op de aanwezigheid van galstenen in de galwegen (met inbegrip van de gemeenschappelijke leverbuis/gang van de gal).

Epidemiologie

Choledocholithiasis komt relatief vaak voor, bij 6-12% van de patiënten die een cholecystectomie ondergaan 2.

Klinische presentatie

Stonen in de galwegen zijn vaak asymptomatisch en kunnen incidenteel worden gevonden, maar vaker leiden ze tot symptomatische presentatie met:

• biliaire koliek
• ascending cholangitis
• obstructieve geelzucht
• acute pancreatitis

Pathologie

Stenen in de galwegen kunnen in situ ontstaan of vanuit de galblaas passeren, en wanneer ze terugkomen zijn het meestal pigmentstenen, en men denkt dat ze geassocieerd zijn met bacteriële infectie 1.

Radiografische kenmerken

Echografie

Hoewel echografie gewoonlijk het eerste onderzoek is voor galwegaandoeningen, heeft het een gemiddelde gevoeligheid voor het opsporen van galstenen in de galgang. De gevoeligheid is variabel gerapporteerd tussen 13-55% 2, met nieuwere studies die hogere waarden hebben als gevolg van verbeterde apparatuur.

Echografie moet zowel in de lengte als in de breedte door het kanaal worden uitgevoerd, met bijzondere aandacht voor het zeer distale gedeelte van de gemeenschappelijke galbuis als deze door de kop van de pancreas gaat (het best beoordeeld in de breedte).

De bevindingen omvatten:

• visualisatie van steen(s)
  • echogene afgeronde focus
  • grootte varieert van 2 tot >20 mm
  • schaduw kan moeilijker te ontlokken zijn dan bij galstenen binnen de galblaas
  • ~20% van gemeenschappelijke galgangstenen zal niet schaduwen
  • fonkelende artefacten kunnen nuttig zijn om occulte stenen op te sporen
• ontluchte galgang
  • >6 mm + 1 mm per decennium boven de 60 jaar
  • >10 mm post-cholecystectomie
  • verwijdde intrahepatische galboom
• gallstenen moeten de verdenking verhogen, vooral indien meervoudig en klein

Recentelijk is ook endoscopische ultrasonografie (EUS) gebruikt met zeer hoge sensitiviteit en specificiteit.

CT

Routine contrast-verrijkte CT is matig gevoelig voor choledocholithiasis met een gevoeligheid van 65-88% 3, maar het vereist aandacht voor een aantal potentieel subtiele bevindingen. Deze omvatten:

• target sign
  • central rounded density: stone
  • surround lower attenuating bile or mucosa
• rim sign: stone is outlined by thin shell of density
• crescent sign: De gal omlijnt excentrisch de luminale steen, waardoor een sikkel met lage verzwakking ontstaat
• calcificatie van de steen: helaas heeft slechts 20% van de stenen een hoge dichtheid

Instellen van het vensterniveau op het gemiddelde van het galkanaal en instellen van de vensterbreedte op 150 HU is gerapporteerd om de gevoeligheid te verbeteren.

Biliaire dilatatie moet ook zichtbaar zijn.

CT-cholangiografie

CT met voorafgaande toediening van biliair uitgescheiden contrastmiddel is zeer sensitief (88-96%) en specifiek (88-98%) 8 voor choledocholithiasis. De moeilijkheid is echter tweeledig:

1. contrastmiddelen hebben relatief hoge complicatiepercentages
2. obstructieve cholestase vermindert de uitscheiding, en is dus alleen uitvoerbaar bij patiënten met grotendeels normale leverfunctietests

MRCP

Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) heeft ERCP grotendeels vervangen als de gouden standaard voor de diagnose van choledocholithiasis, De sensitiviteit (90-94%) en specificiteit (95-99%) zijn vergelijkbaar 7,8 zonder ioniserende straling, intraveneus contrast of het complicatiepercentage dat inherent is aan ERCP.

Opvulling defecten worden gezien binnen de galboom op dunne cross-sectionele T2 gewogen beeldvorming. Er moet op worden gelet dat geen dikke platen voor de diagnose worden gebruikt, omdat door volume-gemiddelde kleinere stenen aan het oog kunnen worden onttrokken.

Als de diagnose echter reeds door middel van echografie of CT is gesteld, heeft MRCP geen toegevoegde waarde en is de volgende stap therapeutische ERCP (zie hieronder).

Percutane of orale cholangiografie

Beide onderzoeken worden niet meer gebruikt voor routinediagnostiek omdat zij zijn vervangen door echografie, CT en MRCP.

Behandeling en prognose

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met sfincterotomie is de behandeling bij uitstek voor choledocholithiasis, maar gaat gepaard met een complicatiegraad van 5,8-24% (10 jaar follow-up) 1.

Complicaties van ERCP en sfincterotomie omvatten:

• acute pancreatitis

Differentiële diagnose

Er is meestal weinig differentieel, en differentieel zal afhangen van de modaliteit. De meest frequente entiteiten om te overwegen zijn:

• maligniteiten
  • cholangiocarcinoma
  • ampulla van Vater carcinoom: ontstaat vanuit een distale positie, bij de pancreaticobiliary junction, en heeft een lage attenuatie
  • pancreatisch adenocarcinoom
• andere vullingsdefecten
  • luchtbellen
  • parasieten
• mimiek
  • deels volume-gemiddelde van darmgas
  • vasculaire verkalking
  • chirurgische clips
• MRCP specifieke potentiële valkuilen 6
  • gevoeligheidsartefacten
  • flow voids
  • vasculaire indrukken
  • sphincteric contractie of pseudocalculus teken