Closure of a Blalock-Taussig Shunt With an Amplatzer Device After the Fontan Operation | Revista Española de Cardiología
To the Editor:
Hartkatheterisatie is een effectieve ingreep voor de behandeling van verschillende aangeboren hartaandoeningen en onmiddellijke en uitgestelde postoperatieve sequelae. Het Amplatzer-apparaat wordt sinds 1998 gebruikt voor het percutaan sluiten van een patent ductus arteriosus.1 Wij presenteren het geval van een jongen met een Blalock-Taussig shunt die niet kon worden afgebonden tijdens de Fontan-operatie. De patiënt presenteerde zich met ernstig postoperatief hartfalen dat verbeterde na percutane sluiting van de shunt met een Amplatzer ductus device.
De jongen, nu 7 jaar oud, werd als neonaat gediagnosticeerd met L-transpositie van de grote vaten met pulmonale atresie, interventriculair septaal defect en hypoplasie van de rechter ventrikel. Tijdens de neonatale periode werd een links-gemodificeerde Blalock-Taussig shunt uitgevoerd, die werd gevolgd door een bidirectionele Glenn interventie toen hij 2 jaar oud was. Hartkatheterisatie, uitgevoerd voordat de Fontan-procedure was voltooid, toonde aan dat de kaliber van de longslagaders goed was. De gemiddelde bloeddruk was 14 mm Hg en er was een gepatenteerde Blalock-Taussig shunt. Er werd een extracardiale conduit geplaatst tussen de vena cava inferior en de rechter longslagader. De Blalock-Taussig shunt werd open gelaten omdat de toegang moeilijk was. Onmiddellijk na de operatie vertoonde het kind ernstige veneuze congestie die niet te behandelen was, zodat wij besloten de shunt percutaan te sluiten. Drie weken na de operatie toonde hartkatheterisatie een gemiddelde pulmonale arterie bloeddruk van 29 mm Hg met systemische-pulmonale flow door de shunt (Qp/Qs=1.3/1), waarvan de diameter 3.6 mm was (Figuur 1A). We hebben geprobeerd om de shunt te sluiten via een femorale slagader benadering, maar vooruitgang was bijna onmogelijk vanwege de krappe hoek tussen de shunt en de dalende aorta. Daarom besloten we om de linker axillaire slagader in te gaan om een 4×6 mm Amplatzer ductaal apparaat (AGA Medical Corporation ®) te plaatsen (figuur 1B). Na plaatsing van het apparaat toonde een angiogram totale sluiting van de shunt (figuur 1C), zonder uitsteeksel van het apparaat in de linker longslagader. De gemiddelde pulmonale druk na sluiting daalde tot 16 mmHg en de patiënt werd de volgende week ontslagen.
Fig. 1. Angiografieën van de Blalock-Taussig shunt voor (A) en na (C) implantatie van het Amplatzer apparaat. De shunt was toegankelijk via de linker axillaire slagader (B).
Een gepatenteerde systemische-pulmonale shunt bij patiënten die een Fontan-operatie hebben ondergaan, heeft een duidelijk negatief hemodynamisch effect. Aangezien chirurgische ligatie technisch moeilijk kan zijn, kunnen dergelijke shunts worden gesloten door percutane katheterisatie. Er zijn verschillende hulpmiddelen gebruikt, zoals spoelen, afneembare ballonnen, Rashkind ductale occluders2 en Gianturco-Grifka vasculaire occlusie-apparaten.3 In 1989 meldden Perry et al4 dat 8% van de spoelen die voor het sluiten van shunts werden gebruikt, andere vaten emboliseerde. Voor Blalock-Taussig shunts is het percentage ongewenste embolisatie zelfs 21%. Burrows et al2 vonden dat een poging tot sluiting van een Blalock-Taussig shunt met een spiraaltje leidde tot embolisatie van de pulmonale circulatie bij 29% van de patiënten. Er zijn andere technieken gebruikt om embolisatie van de pulmonale circulatie te voorkomen, zoals het gebruik van voerdraden5 of het plaatsen van een stent in de longslagader.6
Bij onze patiënt besloten wij het Amplatzer ductale apparaat te gebruiken vanwege het hoge risico op embolisatie bij gebruik van spoelen en de onstabiele toestand van de patiënt. Alvorens de occlusie uit te voeren, maakten wij een schatting van de lengte van het apparaat na de implantatie. Zo konden wij er zeker van zijn dat het korter zou zijn dan de shunt om protrusie in de longslagader of linker subclavische slagader te voorkomen, en wij hebben inderdaad bevestigd dat er geen protrusie was. Het belang van toegang via de linker axillaire slagader voor het uitvoeren van de procedure moet worden benadrukt. De techniek zou bijna onmogelijk zijn geweest via de femorale ader en de klinische situatie van het kind zou nog een operatie met hoog risico hebben vereist.