Computerized Provider Order Entry
Achtergronden
De digitale transformatie van de geneeskunde wordt misschien wel het best geïllustreerd door computerized provider order entry (CPOE), dat verwijst naar elk systeem waarin clinici direct elektronisch orders plaatsen, waarbij de orders direct worden doorgestuurd naar de ontvanger. Tot 10 jaar geleden werden de meeste orders nog met de hand geschreven. Onder impuls van de federale HITECH Act van 2009 en het bijbehorende Meaningful Use-programma is het gebruik van CPOE in klinische en poliklinische settings snel toegenomen. De overgrote meerderheid van de ziekenhuizen en de meeste poliklinische praktijken gebruiken nu een of andere vorm van CPOE. CPOE-systemen werden oorspronkelijk ontwikkeld om de veiligheid van medicatieorders te verbeteren, maar moderne systemen maken nu ook het elektronisch bestellen van tests, procedures en consultaties mogelijk. De wijdverbreide implementatie van CPOE heeft voordelen voor artsen en patiënten, maar het illustreert ook levendig de risico’s en onbedoelde gevolgen van het digitaliseren van een fundamenteel gezondheidszorgproces.
Het proces van het voorschrijven en toedienen van een medicijn omvat verschillende stappen, die elk kwetsbaarheden hebben die in meer of mindere mate worden aangepakt door CPOE:
- Ordering: de arts moet de juiste medicatie selecteren en de dosis en frequentie waarmee deze moet worden toegediend.
- Transcriberen: indien handgeschreven, moet het recept worden gelezen en begrepen door de ontvanger (meestal een apotheektechnicus of apotheker).
- Disponeren: de apotheker moet controleren op interacties tussen geneesmiddelen en allergieën, en vervolgens de juiste hoeveelheid van het geneesmiddel in de juiste vorm afgeven.
- Toediening: de geneesmiddelen moeten door de juiste persoon in ontvangst worden genomen en op het juiste tijdstip in de juiste dosering aan de juiste patiënt worden verstrekt. Bij ziekenhuispatiënten zijn verpleegkundigen meestal verantwoordelijk voor deze stap, maar in de ambulante setting is deze stap de verantwoordelijkheid van de patiënt of de verzorger.
In een klassieke studie over medicatiefouten bij ziekenhuispatiënten bleek dat ongeveer 90% optrad in de fase van bestellen of uitschrijven. Deze fouten hadden verschillende oorzaken, waaronder een slecht handschrift, dubbelzinnige afkortingen, of gewoon een gebrek aan kennis van de kant van de bestellende arts. Een CPOE-systeem kan fouten in de bestel- en transcriptiefase voorkomen door (op zijn minst) te zorgen voor gestandaardiseerde, leesbare en volledige orders.
CPOE-systemen worden over het algemeen gekoppeld aan een of andere vorm van klinisch beslissingsondersteunend systeem (CDSS), dat kan helpen fouten in de fase van het bestellen en verstrekken van medicatie te voorkomen en ook de veiligheid van andere soorten orders kan verbeteren. Een typisch CDSS stelt standaardwaarden voor medicijndoses, toedieningswegen en -frequenties voor en kan meer geavanceerde functies voor medicatieveiligheid bieden, zoals controle op medicijnallergieën of medicijn-medicijn- of zelfs medicijn-laboratoriuminteracties (bijvoorbeeld een arts waarschuwen voordat hij een nefrotoxisch medicijn bestelt bij een patiënt met een verhoogde creatinine). De meest geavanceerde CDSS’s voorkomen niet alleen vergissingen (bijvoorbeeld het bestellen van een geneesmiddel in een te hoge dosis of een geneesmiddel waarvan bekend is dat de patiënt er allergisch voor is), maar ook vergissingen (bijvoorbeeld het niet bestellen van profylaxe tegen diepe veneuze trombose bij een patiënt die een gewrichtsvervangende operatie onderging). CDSS wordt ook steeds vaker ingezet om overmatig gebruik aan te pakken – zo bleek uit een systematische review van CPOE voor radiologische onderzoeken dat CDSS het volgen van richtlijnen voor diagnostische beeldvorming kan verbeteren en het totale testgebruik kan verminderen.
Evidence of Effectiveness
CPOE biedt tal van voordelen ten opzichte van traditionele, op papier gebaseerde orderschrijfsystemen. Voorbeelden van deze voordelen zijn: het vermijden van problemen met handschrift, gelijkaardige geneesmiddelnamen, geneesmiddelinteracties en specificatiefouten; integratie met elektronische medische dossiers, klinische beslissingsondersteunende systemen en meldingssystemen voor bijwerkingen van geneesmiddelen; snellere transmissie naar het laboratorium, de apotheek of de radiologieafdeling; mogelijkheid om alternatieve tests of behandelingen aan te bevelen die veiliger of goedkoper kunnen zijn; en potentiële economische besparingen. De voorgestelde voordelen van CPOE, ondersteund door vroege bewijzen, vormden een kernonderdeel van het argument voor federale financiering ter ondersteuning van de wijdverspreide invoering van CPOE.
Deze voorgestelde voordelen zijn tot op zekere hoogte uitgekomen, voornamelijk met betrekking tot de verbetering van de medicatieveiligheid. In het bijzonder lijkt CPOE effectief te zijn bij het voorkomen van fouten bij het voorschrijven van medicatie. Uit een meta-analyse uit 2013 bleek dat de kans op een voorschrijffout met 48% werd verminderd bij gebruik van CPOE in vergelijking met op papier gebaseerde orders, wat zich vertaalt in meer dan 17 miljoen medicatiefouten die jaarlijks in Amerikaanse ziekenhuizen worden voorkomen. Studies van e-prescribing-systemen – CPOE-systemen die voornamelijk in poliklinische praktijken worden gebruikt en die een directe verzending van recepten naar apotheken mogelijk maken – hebben ook een vergelijkbare effectiviteit gevonden bij het voorkomen van poliklinische voorschrijffouten.
Het effect van CPOE op het aantal klinische ongewenste voorvallen met geneesmiddelen is minder duidelijk. Andere onderzoeken hebben uitgewezen dat CPOE niet op betrouwbare wijze schade aan patiënten voorkomt, en dat hoge percentages ongewenste voorvallen met geneesmiddelen blijven bestaan in sommige ziekenhuizen met volledig geautomatiseerde orderregistratiesystemen. Eén interpretatie van deze resultaten is dat klinische beslissingsondersteuning de sleutelinterventie is in het verminderen van fouten, en dat, bij afwezigheid van CDSS, CPOE vooral klinisch onbelangrijke fouten kan voorkomen. Uit bruikbaarheidstests is echter gebleken dat CPOE-systemen met klinische beslissingsondersteuning het nog steeds mogelijk maken onveilige orders in te voeren en te verwerken, en dat clinici de veiligheidsstappen met weinig moeite kunnen omzeilen. Een andere interpretatie is dat een aanzienlijk deel van de medicatiefouten optreedt bij de uitgifte en toediening, en dat CPOE deze fouten mogelijk niet voorkomt. Veelbelovende strategieën om het aantal fouten bij de uitgifte en toediening te verminderen zijn onder meer het inschakelen van apothekers op de afdeling en het gebruik van systemen voor medicatietoediening met streepjescodes. Maar zelfs als CPOE sommige aspecten van de patiëntveiligheid verbetert, wordt steeds meer erkend dat het ook kan leiden tot nieuwe veiligheidsproblemen – vooral als het systeem slecht is ontworpen.
Nieuwe veiligheidsproblemen: Implementation Issues and Workflow Impact of CPOE
De implementatie van CPOE is een complex proces gebleken, en vroege gebruikers hebben opzienbarende mislukkingen of veiligheidsrisico’s ervaren die in sommige gevallen hebben geleid tot het opgeven van het systeem. Heel wat onderzoek heeft de soorten onbedoelde gevolgen en verstoringen van de klinische workflow gekarakteriseerd die het gevolg zijn van de implementatie van CPOE. Met gegevens van instellingen met meerdere jaren ervaring met CPOE, bieden deze studies belangrijke lessen voor organisaties die niet alleen CPOE implementeren, maar ook een verscheidenheid aan technologieën als onderdeel van de groeiende digitale transformatie van de geneeskunde.
Onbedoelde gevolgen van CPOE
Verschillende onbedoelde gevolgen van CPOE-implementatie zijn gekarakteriseerd (tabel). Eén studie die werd uitgevoerd na de implementatie van een commercieel CPOE-systeem toonde aan dat het systeem van de clinici verlangde dat ze veel nieuwe taken uitvoerden, waardoor de cognitieve belasting toenam en de efficiëntie afnam, en daardoor de kans op fouten toenam. In die studie daalden de fouten bij het voorschrijven weliswaar, maar problemen in verband met het CPOE-systeem zelf waren verantwoordelijk voor bijna de helft van de fouten bij het voorschrijven na de invoering. Andere studies hebben aangetoond dat gebruikers vaak workarounds gebruiken om veiligheidsvoorzieningen te omzeilen. In veel gevallen zijn deze workarounds redelijke aanpassingen als gevolg van problemen met het ontwerp en de bruikbaarheid van CPOE-systemen. Zoals beschreven in een whitepaper van de Food and Drug Administration uit 2015 (hier samengevat), hebben de huidige CPOE-systemen fundamentele problemen, zoals verwarrende displays, het gebruik van niet-standaard terminologie, en een gebrek aan standaarden voor waarschuwingen en alarmmeldingen. De auteurs roepen op tot integratie van human factors engineering-principes, waaronder real-world bruikbaarheid en kwetsbaarheidstests, om het veiligheidspotentieel van CPOE te bereiken.
Meer of nieuw werk voor artsen
Ongunstige workflowproblemen
Nooit eindigende systeemeisen
Nooit eindigende systeemeisen
.systeemvereisten
Problemen in verband met het voortbestaan van papieren orders
Ongunstige veranderingen in communicatiepatronen en -praktijken
Negatieve gevoelens ten aanzien van de nieuwe technologie
Generatie van nieuwe soorten fouten
Onverwachte veranderingen in de machtsstructuur van een instelling, organisatiecultuur, of professionele rollen
Te grote afhankelijkheid van de technologie
(Overgenomen met toestemming van Elsevier. In: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Types of unintended consequences related to computerized provider order entry. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
De integratie van klinische beslissingsondersteuning in CPOE-systemen vereist ook zorgvuldige planning. Beslissingsondersteunende waarschuwingen kunnen schadelijke geneesmiddel-geneesmiddel interacties voorkomen en het gebruik van evidence-based tests en behandelingen bevorderen. Overdreven en niet-specifieke waarschuwingen kunnen echter leiden tot waarschuwingsmoeheid, waarbij gebruikers zelfs kritische waarschuwingen negeren. Waarschuwingsmoeheid is nu een erkende bedreiging voor de veiligheid op zich en wordt in detail besproken in een verwante Primer Patient Safety. Waarschuwingsmoeheid verklaart waarschijnlijk waarom CDSS’en slechts in bescheiden mate lijken te leiden tot een betere naleving van de aanbevolen zorg en mogelijk geen fouten voorkomen. Recent onderzoek heeft zich gericht op het op maat maken van waarschuwingen om de veiligheid te maximaliseren en tegelijkertijd waarschuwingsmoeheid te voorkomen, maar het informaticaveld heeft nog geen standaardbenaderingen ontwikkeld om dit evenwicht te bereiken.
Bron: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. Redenen van voorschrijvers bij het opheffen van waarschuwingen voor geneesmiddelinteracties. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
Naarmate instellingen meer ervaring opdoen met de implementatie van CPOE, kan een groter bewustzijn van deze kwesties helpen om problemen in verband met de nieuwe technologie te voorkomen. Zorgvuldige planning van het implementatieproces om verstoringen van de workflow tot een minimum te beperken en het gebruiksgemak van het systeem te maximaliseren, heeft aangetoond dat nadelige gebeurtenissen in verband met CPOE kunnen worden voorkomen. Een effectieve implementatie van CPOE vergt een aanzienlijke investering van tijd en middelen, evenals de inzet van zowel CPOE-verkopers als de leiding van de organisatie om te zorgen voor een veilige integratie van de technologie in de bestaande workflows.
Current Context
CPOE wordt aanbevolen door het National Quality Forum als een van de 30 “Safe Practices for Better Healthcare” en door de Leapfrog Group als een van de eerste drie aanbevolen “sprongen” voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het tempo van de invoering van CPOE in zowel ziekenhuizen als klinieken is snel gestegen na de goedkeuring van de HITECH Act in 2009. Uit recente gegevens blijkt dat 84% van de federale ziekenhuizen voor acute zorg tegen eind 2015 CPOE had geïmplementeerd, hoewel slechts 40% een systeem had geïmplementeerd dat geïntegreerde CDSS omvatte. De adoptie in de ambulante setting neemt ook snel toe, en eind 2015 had meer dan de helft van de kantoorpraktijken elektronisch voorschrijven ingevoerd (de belangrijkste vorm van CPOE in de ambulante setting).