Byla tato perforace dělohy řádně ošetřena?
Fakta
V říjnu 2007 se pacientka dostavila do ženského zdravotního centra, kde jí bylo zavedeno nitroděložní tělísko (IUD). V červenci 2009 se pacientka vrátila a požádala o odstranění IUD. Při vyšetření nebylo vidět vlákno IUD, a proto nemohlo být odstranění provedeno. Později téhož měsíce transvaginální ultrasonografie (TVUS) ukázala, že nitroděložní tělísko je v děložní dutině, ale zdálo se, že část tělíska pronikla do myometria směrem dozadu.
V srpnu 2009 se žalobkyně dostavila na pohotovostní oddělení (PO) žalované nemocnice se stížnostmi na bolesti břicha se zapáchajícím výtokem, vaginální špinění a třídenní horečku. Byl proveden TVUS a opět bylo zjištěno, že distální konec nitroděložního tělíska se nachází v zadní části myometria. Od předchozího TVUS u pacientky v červenci se poloha IUD nezměnila. Z pohotovosti byla propuštěna s jednou dávkou azitromycinu a paracetamolu/oxykodonu a na následující ráno byla objednána do ženského zdravotního centra.
Stěžovatelka se dostavila do ženského zdravotního centra podle plánu a byla vyšetřena spoluobžalovaným Dr. A. Na následující den bylo naplánováno odstranění IUD.
Dne 10. srpna 2009 se pacientka vrátila do žalované nemocnice. Podle operační zprávy byly provedeny dva pokusy o odstranění nitroděložního tělíska pomocí kleští a háčku, které však byly neúspěšné. Následně byl do dutiny děložní zaveden hysteroskop a k jejímu nafouknutí byl použit fyziologický roztok. Byly identifikovány struny IUD a zařízení bylo odstraněno. Za zmínku stojí, že na konci zákroku byl zaznamenán deficit 900 ml fyziologického roztoku a v operační zprávě je výslovně uvedeno „podezření na perforaci vzhledem k deficitu“.
Pooperačně byla zaznamenána pozitivní distenze břicha, břicho nebylo citlivé a nedošlo k žádnému vaginálnímu krvácení. Po přeložení bylo břicho pacientky stále distendované, polotuhé a objevilo se vaginální krvácení. V 18 hodin byl hematokrit stěžovatelky 36,5 a hemoglobin 12,5. Stěžovatelka byla po porodu v bezvědomí. V 18:36 hodin žena odpočívala na lůžku a popírala bolesti, dušnost, nevolnost nebo zvracení. Její břicho bylo měkké, nepálivé a byly u něj pozitivní střevní ozvy. Dr. B. poznamenal, že podle plánu měla být pacientka propuštěna domů s ibuprofenem a ciprofloxacinem. V 19:00 hodin nebylo zaznamenáno žádné vaginální krvácení, stěžovatelka se nevyprázdnila, její bolest byla 2/10, kyslík jí byl vysazen a z lůžka se přesunula na invalidní vozík. V 19:45 byla propuštěna s pokynem k aktivitě podle snášenlivosti. Dr. B. poučil stěžovatelku, aby se vrátila do nemocnice, pokud se u ní objeví horečka, zimnice, bolesti břicha nebo slabost. Schůzka byla naplánována na pozdější dobu v srpnu.
Následujícího dne se žalobkyně vrátila do žalované nemocnice se stížnostmi na difuzní bolesti břicha, citlivost, snížené zvuky ve střevech a strážlivost. Při přijetí byl její hemoglobin 10, hematokrit 29,9, trombocyty 200 a počet bílých krvinek 11,2. V době hospitalizace byla její krevní skupina v pořádku. Byla provedena počítačová tomografie břicha (CT) a nález odpovídal intraperitoneální ruptuře dělohy s nálezem volného vzduchu a hemoperitonea. Po CT vyšetření byla stěžovatelka navštívena doktorem A, s nímž proběhla diskuse o nálezech CT a možnostech konzervativního řešení oproti chirurgickému zákroku. Doktorka A poznamenala, že by přistoupila k diagnostické laparoskopii a případné laparotomii. Byla diskutována rizika operace.
Intraoperačně byla odstraněna sraženina v děložním fundu a zjištěn defekt, přibližně 2-3 cm v děložním fundu a pravé straně dělohy. Poté bylo rozhodnuto o provedení laparotomie. Děloha byla exteriorizována a opravena. Dále byla identifikována cysta pravého vaječníku o velikosti 5 x 3 cm a bez komplikací byla provedena cystektomie. Následující den doktor A s pacientkou probral, že k perforaci pravděpodobně došlo v době, kdy jí bylo odstraněno nitroděložní tělísko, zákrokem došlo k jeho rozšíření a oblast se srazila, což zajistilo tamponádu. Proběhla také diskuse o odložení těhotenství nejméně o jeden rok a poté pouze o porodu císařským řezem.
Téhož večera si pacientka stěžovala na závratě a potíže s odchodem plynů, měla nafouklé břicho a při perkusi se objevil tympanický nádech. Následujícího rána, 13. srpna, bylo u pacientky zjištěno, že břicho je nafouklé, tympanické, má mírné střevní zvuky a nemá bolesti při tlaku ani strážní ani odrazové. Pro symptomatickou anémii byla podána jedna jednotka balených červených krvinek. Následující den bylo provedeno opakované CT břicha a pánve, které prokázalo reparaci dělohy, ileus a reziduální hemoperitoneum. Nebyly zjištěny žádné známky perforace. Ráno 15. srpna bylo zaznamenáno, že se stěžovatelka cítí a vypadá mnohem lépe a její břicho bylo mnohem méně nafouklé, měkké a nepálivé, s pozitivními střevními zvuky.
Pacientka zůstala v žalované nemocnici ještě tři dny. Propouštěcí instrukce zahrnovaly následnou schůzku s doktorem A dne 1. září, ale žalobkyně se již nevrátila.
V listopadu 2009 se žalobkyně dostavila na ORL oddělení nemocnice B. V listopadu 2009 se žalobkyně dostavila na ORL oddělení nemocnice B. Stěžovala si na vaginální krvácení v posledních třech týdnech a chronickou pánevní bolest od přijetí do žalované nemocnice v srpnu. Pánevní ultrazvuk a TVUS ukázaly, že její endometriální dutina je roztažena krví a/nebo exsudátem. Byla jí diagnostikována pánevní bolest a téhož dne byla propuštěna. Bylo doporučeno krátkodobé sledování po dobu šesti týdnů, aby se zhodnotilo, zda došlo k ústupu obtíží.
O tři dny později se stěžovatelka vrátila na pohotovost v nemocnici B se stížnostmi na bolesti v podbřišku/pánevní oblasti od předchozí noci s vaginálním špiněním, které začalo ten den. Podle záznamů se předtím téhož dne dostavila na gynekologickou kliniku; tam nebyli schopni odstranit krev z dělohy, proto byla odeslána na ED.
O čtyři dny později byl podepsán souhlas s dilatací děložního hrdla, případným odsátím/kyretáží dělohy, případnou laparoskopií a případnou laparotomií. Byla diskutována rizika zákroku. Dr. C provedl dilataci a kyretáž pro hematometru (odběr krve v děloze). V patologické zprávě byly zaznamenány malé fragmenty povrchového endometria s progesteronovým efektem, rozpadem stromatu a reaktivními změnami smíšenými s krevními sraženinami. Pacientka byla ještě téhož dne propuštěna s předpisem na ibuprofen proti bolesti a methergin proti krvácení.
Stěžovatelka se dostavila 15. prosince na gynekologickou kliniku nemocnice B na kontrolní návštěvu se stížností na mírnou citlivost dělohy/suprapubika. Pro její stížnosti na vaginální krvácení jí byla předepsána perorální antikoncepce.
Dne 5. ledna 2010 bylo na ultrazvukovém vyšetření pánve zjištěno, že roztažené endometrium, které bylo patrné na listopadovém ultrazvuku, ustoupilo. Dne 11. ledna si stěžovatelka stěžovala na vaginální krvácení po dobu posledních šesti měsíců. Její vyšetření odpovídalo pánevnímu zánětlivému onemocnění (PID). Byla jí předepsána antibiotika na 14 dní. Do 19. ledna se cítila lépe, ale stále si stěžovala na bolesti břicha. Byla informována, že hysterektomie bude poslední alternativou řešení jejích bolestí.
O deset dní později se stěžovatelka dostavila na ORL na doporučení z gynekologické kliniky se stížnostmi na bolesti břicha 7/10 a vaginální krvácení. Popisovala občasné silné vaginální krvácení a silné bolesti břicha od odstranění nitroděložního tělíska v srpnu 2009. Byla přijata pro pánevní zánětlivé onemocnění (PID) a byla jí nasazena intravenózní antibiotika. Na bolest jí byl podán paracetamol/oxykodon. Vyjádřila přání provést hysterektomii, ale lékaři jí doporučili konzervativní léčbu antibiotiky.
Dne 2. února žalobkyně vysadila antibiotika. Podepsala souhlas s diagnostickou laparoskopií, diagnostickou hysteroskopií, možnou lýzou srůstů, možnou lýzou synechií a dalšími indikovanými chirurgickými výkony. Byla jí vysvětlena rizika těchto zákroků.
Následující den laparoskopie odhalila střevní a omentální adheze na přední polovině břicha mezi pupkem a pánví. Dále byly zjištěny adheze střeva a omenta k levé boční stěně břišní. Děloha byla zaznamenána v normálních mezích s mírnými filmovými adhezemi k adnexům. Při enterolýze v oblasti levé boční břišní stěny byl sekundárně proveden řez do peritonea kvůli hustým srůstům peritonea se střevem. Během enterolýzy bylo zaznamenáno prudké krvácení s podezřením na krvácení z levé epigastrické tepny. Vzhledem ke špatné vizualizaci bylo rozhodnuto převést výkon na explorativní laparotomii. Stěžovatel byl propuštěn 6. února.
V dubnu se stěžovatel dostavil na pohotovost s bolestmi v podbřišku/křečemi. Uvedla, že bolest byla podobná bolesti, kterou měla v lednu, ale silnější. Přestože si stěžovala na vaginální krvácení od 25. března, uvedla, že krvácení nyní ustoupilo. CT vyšetření břicha a pánve ukázalo malou hiátovou hernii; drobnou hypodenzitu pravé jaterní kopule, která s největší pravděpodobností představovala cystu; a cystickou strukturu levého vaječníku o velikosti až 1,9 cm, která s největší pravděpodobností představovala fyziologickou cystu. Diagnóza zněla: bolesti břicha pravděpodobně související s recidivou adhezí. Žena byla ještě téhož dne propuštěna.
Dne 28. dubna se stěžovatelka vrátila na ORL pro stížnosti na vaginální krvácení trvající jeden den. Uvedla, že poslední menstruaci (LMP) měla 5. dubna 2010. Byla propuštěna s diagnózou vaginálního krvácení.
Později téhož roku, 14. prosince, si stěžovala stěžovatelka na vaginální krvácení od 3. prosince a pánevní bolesti. Tablety s prodlouženým cyklem levonorgestrelu a ethinyl estradiolu jí byly předepsány na chronickou pánevní bolest, ale v listopadu přestala léky užívat. Bylo posouzeno možné PID a chronická pánevní bolest bez specifické etiologie nálezu s výjimkou srůstů. Byl podán ceftriaxon a azitromycin. Se stěžovatelkou byl veden rozsáhlý rozhovor o rizicích, alternativách a přínosech ohledně hysterektomie. Měla získat druhý názor.
O týden později si žena stěžovala na chronickou pánevní bolest a lékař poznamenal, že „pacientka podivně touží po hysterektomii“. Hysterektomie jí byla doporučena. Byla léčena pro PID, ale bylo konstatováno, že PID je nepravděpodobnou příčinou chronické bolesti.
Dne 4. ledna 2011 si stěžovatelka stále stěžovala na bolesti a uvedla, že se krvácení zlepšilo. Byla přijata na kapačky s antibiotiky a opět uvedla, že si přeje hysterektomii. Při ultrazvukovém vyšetření pánve byla zjištěna cystická léze pravých adnex. Dne 10. ledna 2011 žena podstoupila laparoskopickou hysterektomii, levostrannou salpingektomii a lýzu srůstů.
V červenci 2011 se stěžovatelka dostavila na pohotovost se stížnostmi na pravostranné bolesti břicha s nevolností a dysurií. Bolest byla 8/10 a byl jí podán morfin. Později uvedla, že v posledních třech dnech měla občasné bolesti břicha v pravém dolním kvadrantu, které se předešlou noc staly stálými. CT vyšetření břicha a pánve prokázalo cystickou strukturu pravého ovaria o velikosti 4,7 cm. Ultrazvuk pánve ukázal 4,1cm hemoragickou cystu pravého ovaria s malým množstvím přidruženého hemoperitonea. Pacientka byla propuštěna domů s léky proti bolesti.
Další: Zjištění
Zjištění
Stěžovatelka tvrdila, že nebyly rozpoznány známky perforace dělohy v závěru zákroku v srpnu 2009; že Dr. A neprovedl ultrazvukové vyšetření v závěru zákroku v srpnu 2009 poté, co byl zjištěn deficit tekutiny 900 ml; že Dr. A propustil stěžovatelku dne 10. srpna 2009, aniž by opravil dělohu; že Dr. A neprovedl ultrazvukové vyšetření v závěru zákroku v srpnu 2009, aniž by opravil dělohu. A včas neopravil dělohu žalobce; že nedošlo k včasnému předepsání/podání antibiotik; že nedošlo k včasnému provedení operace, když bylo u žalobce zjištěno hemoperitoneum a krev v břiše; a že v důsledku včasného neopravení dělohy žalobce musel podstoupit několik operací včetně hysterektomie. Stěžovatelka zejména tvrdila, že její několikanásobná operace, perforace a hematom/krvácení vedly k masivní tvorbě srůstů, což přispělo k jejím chronickým, neustupujícím bolestem břicha a nepohodlí.
Znalec za nemocnici se domníval, že pokus o odstranění nitroděložního tělíska v ordinaci byl správný, avšak když byl pokus neúspěšný, bylo na místě chirurgické odstranění. Domnívala se, že perforace byla včas podezřelá/rozpoznaná vzhledem k zaznamenanému deficitu tekutin. Po odstranění nitroděložního tělíska žalované řádně monitorovaly životní funkce z hlediska indikace krvácení a vzhledem k tomu, že žalobkyně byla klinicky stabilní, bylo vhodné, aby byla propuštěna s pokynem, aby se v případě bolesti nebo krvácení vrátila do nemocnice. Znalec se dále domníval, že u žalobkyně došlo k nekrvácející perforaci, která se stala symptomatickou až po propuštění. Neexistovala žádná přímá ani nepřímá souvislost mezi chirurgickým odstraněním nitroděložního tělíska a hysterektomií žalobkyně. Ve skutečnosti žalobkyně hysterektomii nepotřebovala, ale trvala na ní a diagnóza adenomyózy na patologii po hysterektomii a při zpětném pohledu byla pravděpodobnou příčinou chronické pánevní bolesti, silného krvácení a tvorby srůstů u žalobkyně.
Soudní řízení
Obhájce žalobkyně tvrdil, že doktor A. propustil žalobkyni navzdory podezření na perforaci a že v důsledku propuštění se u žalobkyně vytvořily adheze, které byly zdrojem jejích přetrvávajících bolestí břicha. Doktorka A připustila, že měla podezření na perforaci po odstranění nitroděložního tělíska, nicméně sledování po zákroku doktorku A ujistilo, že je žalobkyně stabilní a může být propuštěna. Lékařka rovněž připustila, že krev v pobřišnici může být dráždivá a může mít za následek tvorbu srůstů. Doktor A trval na tom, že sledování po odstranění nitroděložního tělíska bylo vhodné i s ohledem na podezření na perforaci, vzhledem k tomu, že žalobce byl při propuštění stabilní. Kromě toho spoluobviněný uvedl, že pacientka měla řadu onemocnění a zákroků nesouvisejících s odstraněním nitroděložního tělíska, které mohly způsobit její srůsty.
Znalec žalobkyně při přímém výslechu vypověděl, že doktor A se odchýlil od přijatých standardů péče tím, že propustil pacientku s podezřením na perforaci, aniž by stav perforace dále vyšetřil. Znalec vysvětlil, že hysteroskop použitý k odstranění nitroděložního tělíska mohl být znovu zaveden a poté použit k opravě perforace. Pokud by dr. Pokud by tyto kroky byly provedeny, nedošlo by podle znalce žalobce ke kontinuálnímu krvácení, které by mělo za následek hemoperitoneum a vznik peritoneálních srůstů. Při křížovém výslechu byl konfrontován s předchozí výpovědí z případu, kdy byl žalovaným a měl podezření na perforaci dělohy a nepoužil hysteroskop k vyšetření nebo opravě dělohy pacientky. Lékař rovněž připustil, že předchozí operace břicha, císařský řez s vertikální jizvou, PID, Gardnerella vaginalis a adenomyóza mohou způsobit adheze a že tato žalobkyně měla všechny tyto stavy. Připustil, že nelze rozlišit, které adheze způsobí bolest a které ne.
Pacientka v podstatě vypověděla, že od odstranění nitroděložního tělíska měla a nadále má bolesti břicha. Při křížovém výslechu připustila, že za posledních šest až sedm let, přestože se do nemocnice B dostavila ještě mnohokrát, si nikdy nestěžovala na bolesti břicha, nevyhledala léčbu bolesti břicha, nežádala léky na bolest břicha a nikdy nenavštívila gastroenterologa nebo chirurga kvůli bolesti břicha.