Chirurgický zákrok/HIPEC bezpečnější než jiné vysoce rizikové zákroky

admin 0 Comments Articles

Chirurgický zákrok/HIPEC bezpečnější než jiné vysoce rizikové zákroky

V porovnání s jinými vysoce rizikovými zákroky u nádorových onemocnění byla cytoredukční chirurgie v kombinaci s hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (HIPEC) u pacientů s peritoneálními metastázami spojena s nižší 30denní úmrtností a podobnou nebo nižší mírou infekce, zjistila retrospektivní databázová studie.

Třicetidenní úmrtnost byla 1.1 % u pacientů, kteří podstoupili cytoreduktivní operaci/HIPEC, ve srovnání s mírami pohybujícími se od 2,5 % do 3,9 % u pankreatikoduodenektomie (Whipple), ezofagektomie a pravostranných nebo trisegmentálních hepatektomií, uvedl Jason M. Foster, MD, z University of Nebraska Medical Center v Omaze a jeho kolegové.

„Cytoredukční chirurgie/HIPEC je nejen bezpečná ve srovnání se zákroky podobného rizika, ale je často spojena s menší morbiditou,“ napsali autoři v časopise JAMA Network Open. „Cytoredukční operace/HIPEC měla nejnižší riziko úmrtí, téměř o 50 % až 75 % nižší než jiné pokročilé onkochirurgické postupy.“

V porovnání s Whipplem byla nižší míra infekce při cytoredukční operaci plus HIPEC pozorována jak u povrchových (5,4 % při HIPEC vs 9,7 %, P<0,001), tak u hlubokých incizních infekcí (1,7 % při HIPEC vs 2,7 %, P<0,01). Ve srovnání s ezofagektomií se muselo méně pacientů po HIPEC vrátit na operační sál (6,8 % u HIPEC vs 14,4 %, P<0,001) a byl zaznamenán nižší výskyt povrchové incizní infekce (5,4 % u HIPEC vs 7,2 %, P<0,001).

Čas hospitalizace byl kratší ve skupině HIPEC, a to 8 dní ve srovnání s 10 dny u obou skupin, ezofagektomie i Whipple (P<0,001).

V případě infekcí orgánových prostor byla míra výskytu u cytoredukční operace plus HIPEC (7,2 %) významně nižší než u Whippleovy operace (12,9 %, P<0,001) a u třísegmentové operace (12,4 %, P<0,001).001) nebo hepatektomií pravého laloku (9,0 %, P=0,02).

„Cytoredukční operace/HIPEC byla provedena s vysokou mírou bezpečnosti, což poskytuje důkaz, který vyvrací mylné představy zakořeněné v historických údajích,“ napsala Fosterova skupina. „Obavy o bezpečnost by již neměly být překážkou pro rutinní odesílání pacientů do center s velkým objemem operací.“

Výzkumníci uvedli, že každý rok je diagnostikováno zhruba 60 000 nových případů peritoneálních metastáz (nejčastěji pocházejících z mezoteliomu a rakoviny tlustého střeva, vaječníků a slepého střeva), avšak například v roce 2015 byla cytoredukční operace plus HIPEC provedena u méně než 1 000 pacientů. Podle nich se na nedostatku doporučení k tomuto zákroku podílely mimo jiné i obavy o bezpečnost, částečně způsobené nedostatkem dostupných moderních údajů.

Vyzvaný komentář, který studii doprovázel, napsala Margaret E. Smith, MD, MS, a Hari Nathan, MD, PhD, oba z Michiganské univerzity v Ann Arbor, napsali, že srovnávání HIPEC s jinými vysoce rizikovými operacemi rakoviny vytváří „slaměného panáka“.

„Pacient s rakovinou slinivky nemá jinou možnost léčby než Whippleův zákrok,“ vysvětlili. „Pacientovi s peritoneální karcinomatózou by naproti tomu mohla být nabídnuta pokračující paliativní systémová léčba nebo cytoreduktivní operace bez HIPEC.“

Podle nich může být „významnějším problémem“ HIPEC u pacientů s peritoneální karcinomatózou její účinnost.

„Výsledky této studie je třeba interpretovat v kontextu nových důkazů zpochybňujících dříve zastávané předpoklady týkající se HIPEC a jejího přínosu pro přežití,“ napsali Smith a Nathan a poukázali na nedávné výsledky studie PRODIGE 7 u 265 pacientů s peritoneální karcinomatózou spojenou s kolorektálním karcinomem.

V této studii, jejíž výsledky byly prezentovány na setkání Americké společnosti klinické onkologie v roce 2018, byl medián celkového přežití 41,7 měsíce u pacientů léčených cytoredukční operací/HIPEC a 41,2 měsíce u pacientů léčených pouze operací, přičemž míra jednoletého přežití činila 86,9 %, resp. 88,3 %. Míra 30denní úmrtnosti byla v každé větvi studie zhruba 1,5 %.

V současné studii Fosterova skupina zkoumala 34 114 pacientů z databáze American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP), kteří podstoupili cytoredukční operaci plus HIPEC (n=1,822), trisegmentální hepatektomii (n=2 449), hepatektomii pravého laloku (n=5 109), ezofagektomii (n=7 941) nebo pankreatikoduodenektomii (n=16 793) v letech 2005-2015.

Autoři upozornili na rozsáhlou řadu omezení svých zjištění, včetně mladšího věku ve skupině HIPEC, vyšší klasifikace Americké anesteziologické společnosti ve skupině ezofagektomie a vyšší míry komorbidity ve skupinách ezofagektomie a Whipple.

Smith a Nathan také upozornili, že ne všechny cytoredukční operace jsou stejné, protože některé mohou vyžadovat odstranění jediného peritoneálního uzlu, zatímco složitější operace mohou vyžadovat multiviscerální resekci s peritoneálním strippingem, ale tuto úroveň informací databáze NSQIP nezachycuje.

Autoři dále poznamenali, že cytoreduktivní operace plus HIPEC se provádí pouze v centrech s vysokým objemem, zatímco ostatní zákroky zkoumané ve studii zahrnovaly zákroky prováděné jak v centrech s vysokým, tak i s nízkým objemem.