Chirurgové mají vyhraněné názory pro a proti FLACS vs. manuální operaci katarakty

Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Od svého schválení FDA v roce 2010 je femtosekundová laserem asistovaná operace katarakty pro chirurgy možností, novou metodou v jejich arzenálu vedle tradiční manuální techniky phaco. Názory chirurgů na techniku, bezpečnost, míru komplikací a nákladovou efektivitu se však liší.

Femtosekundová laserem asistovaná operace katarakty (FLACS) nabízí pacientům podstupujícím operaci katarakty jen málo nevýhod, ale nesporné refrakční výhody, uvedla redaktorka sekce OSN Cornea/External Disease Elizabeth Yeu, MD.

„Skutečně lze tvrdit, že dva hlavní rozdíly mezi oběma technikami spočívají v tom, že máme dobře vycentrovanou, standardizovanou kapsulotomii, kterou nabízí laser, a větší přesnost a předvídatelnost u laserových obloukových řezů. Laserová kapsulotomie ovlivňuje konečnou polohu čočky a způsob, jakým se kapsulární vak smršťuje kolem IOL, což je závislé na velikosti a centralizaci,“ uvedl Yeu.

Zdroj: MUDr: Jennie L. Scott

Yeu, která při svých zákrocích v soukromé praxi používá laser LenSx (Alcon) a Lensar (Lensar), poznamenala, že laserové systémy vytvářejí dobře centrované, standardizované kapsulotomie téměř v každém případě katarakty. Manuální kapsulotomie může být podle ní menší a „trochu více deformovaná“, i když je prováděna na jinak zdravých očích.

Přestože FLACS lze použít u většiny očí, ne všechny možnosti systému lze využít v každém případě, uvedla Yeuová.

„Většinou není mnoho očí, kde byste nemohli použít femto laser,“ řekla Yeuová. Yeuová by však například nepoužila funkci rohovkové rány nebo neprovedla astigmatickou keratotomii u pacientů, kteří v minulosti podstoupili radiální keratotomii.

„U těchto pacientů bych neuvažovala o využití rohovkových schopností laseru femto, ale určitě bych použila funkci kapsulotomie,“ uvedla. „Naopak u pacienta s průměrem zornice menším než 4,6 mm bych laserovou kapsulotomii nepodstoupila, ale přesto bych mohla femtosekundový laser využít pro rohovkové rány a laserovou arkuatu(y).“

Srovnání výsledků

V retrospektivním srovnání klinických výsledků manuálních zákroků a zákroků FLACS, které Yeu prezentovala na setkání Americké společnosti pro kataraktovou a refrakční chirurgii ve Washingtonu, ukázala shromážděná data ze zákroků, které provedla ona sama a doktor Stephen Scoper, jasnou výhodu pro výsledky refrakce a zrakové ostrosti při FLACS.

Yeu a jeho kolegové porovnávali výsledky 225 očí, které podstoupily FLACS s laserem LenSx (po aktualizaci softwaru pro autocentraci kapsulotomie z února 2015), a 231 očí, které podstoupily manuální operaci katarakty v retrospektivním přehledu karet jinak zdravých očí, které podstoupily pouze první nekomplikovanou operaci katarakty.

Podle přehledu bylo 94,2 % očí ve skupině FLACS v rozmezí 0,5 D od cílové refrakce ve srovnání s 83,1 % očí v manuální skupině, což je statisticky významný rozdíl (P < .001). Pooperačně dosáhlo 53,2 % očí ve skupině FLACS nekorigované zrakové ostrosti do dálky 20/20 nebo lepší ve srovnání s 28,1 % očí v manuální skupině.

Yeu a kolegové ve svém přehledu dospěli k závěru, že FLACS zřejmě poskytuje přesnější refrakční výsledky a že hlavním rozdílem mezi oběma technikami může být standardizovaná přední kapsulotomie oproti manuální kapsulorexi.

„V podstatě jsme zjistili, že když jsme porovnávali jablka s jablky, vše bylo stejné minus femtosekundový laser a manuální technika, chyba predikce 0,5 D v našich femtosekundových případech byla 94 % oproti 82 % u manuální,“ uvedla.“

V publikované literatuře se však nezdá, že by existovala shoda, která by ukazovala, že jedna technika je výrazně výhodnější než druhá. Začátkem tohoto roku publikoval doktor Thomas A. Berk a jeho kolegové v časopise Ophthalmology studii hodnotící pooperační výsledky u očí, u nichž byla provedena operace katarakty metodou FLACS, ve srovnání s očima, u nichž byla provedena manuální operace katarakty.

Výzkumníci hodnotili 883 očí, u nichž byla provedena manuální operace katarakty, a 955 očí, u nichž byla provedena operace metodou FLACS. Podle studie nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl mezi očima s ohledem na refrakční a zrakové výsledky.

Ve 3 týdnech po operaci mělo 82,6 % očí ve skupině FLACS a 78,8 % očí ve skupině manuální operace absolutní chybu 0,5 D nebo méně. Navíc 97,1 % očí ve skupině FLACS a 97,2 % očí v manuální skupině mělo podle studie absolutní chybu 1 D nebo méně.

Výzkumníci dospěli k závěru, že nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v pooperačních refrakčních a zrakových výsledcích u očí, které podstoupily manuální operaci katarakty nebo FLACS.

Manuální je zlatým standardem

Manuální operace katarakty phaco je zlatým standardem, takže jakákoli jiná technika musí mít oproti ní jasnou výhodu, tvrdí doktor Steven G. Safran, oftalmolog z Lawrenceville ve státě New Jersey.

„Je to fantastická operace, a aby ji něco nahradilo, musí to být lepší. Pro každou novou techniku je to to, co hledáte: Chcete, aby byla rychlejší, jednodušší, bezpečnější, méně komplikovaná a dostupná širšímu okruhu lidí. Chcete, aby se toho méně pokazilo a bylo méně komplikací. FLACS je ve všech těchto ohledech krok špatným směrem. Je pomalejší, trvá déle, je při ní více komplikací, pacienti ji nemají tak rádi, je při ní více bolesti, výsledky opravdu nejsou tak dobré a existují omezení, u koho ji můžete provádět. Ve všech faktorech je to horší, ne lepší,“ řekl Safran.

Kapsulotomie FLACS není dokonalá, ale naopak „jednolitá, nedokonalá kapsulotomie“ se zubatým, nikoli hladkým okrajem. Refrakční výhody nejsou u FLACS prokázány a při laserem asistované operaci dochází k většímu výskytu zánětu ve srovnání s manuální operací, uvedl Safran.

Manuální vytvoření rhexe nevyžaduje vložení energie do oka, zatímco laserové vytvoření rhexe ano, poznamenal Safran. To způsobuje uvolňování prostaglandinů a prozánětlivých cytokinů.

„Způsobuje to uvolňování prostaglandinů, které způsobují pokles zornice, a také to způsobuje uvolňování dalších zánětlivých mediátorů. Způsobí to pokles pH, zvýšení teploty o několik stupňů a pak oko sedí a marinuje se v tom všem, dokud nevstoupíte dovnitř a všechno to nevyčistíte. Oko sedí ve všech těch zánětlivých mediátorech, které jste vytvořili laserem, dokud pacienta nevezmete na operační sál, nevstoupíte dovnitř s fako hrotem a všechno to nevysajete,“ řekl.

Výsledky FLACS nejsou lepší než u manuální operace katarakty, řekl Safran a poukázal na výsledky studie doktorky Sonii Manningové, FRCSI (Ophth), a jejích kolegů. Studie porovnávala výsledky FLACS se standardní fakoemulzifikační operací katarakty na základě údajů z multicentrického Evropského registru kvality výsledků kataraktové a refrakční chirurgie Evropské společnosti kataraktových a refrakčních chirurgů. Studie porovnávala 2 814 případů FLACS s 4 987 běžnými případy a srovnávala intraoperační a pooperační komplikace, pooperační korigovanou zrakovou ostrost do dálky a refrakční výsledky.

Podle výsledků byly výsledky mezi oběma skupinami podobné a ve skupině FLACS byla statisticky vyšší míra prodlouženého pooperačního edému rohovky (0,5 %).5 %) ve srovnání s manuální skupinou (0,1 %).

„Nenašli jsme žádné důkazy, které by podporovaly tvrzení, že femtosekundovým laserem asistovaná operace katarakty představuje zásadní pokrok a je lepší než nelaserová metoda. Intraoperační komplikace byly v obou skupinách podobné a nízké,“ uzavřeli autoři.

David F. Chang, MD, diskutoval výsledky Manningovy studie v článku publikovaném v časopise Journal of Cataract and Refractive Surgery v dubnu 2017. Poznamenal, že skupinu FLACS ve studii tvořili „špičkoví kataraktoví chirurgové v rámci svých zemí.“

„Dalo by se očekávat, že tato vybraná skupina zkušených chirurgů bude mít lepší kolektivní výsledky ve srovnání s širokým spektrem komunitních oftalmologů z registru ESCRS. Avšak přestože byli tito přední chirurgové vybaveni touto pokročilou laserovou technologií, nevedli si z hlediska operačních a pooperačních komplikací o nic lépe (a podle některých parametrů hůře) než chirurgové z registru používající manuální fakoemulzifikaci,“ napsal v článku.

Výhody laseru

Díky přesným kapsulotomiím a generovaným uvolňujícím řezům se však laser v mnoha případech vyplatí, uvedla členka technologické rady OSN Kathryn M. Hatch, MD, řekla.

Laser zajišťuje přesné umístění a hloubku femto-generovaných relaxačních řezů, což poskytuje přesnou a reprodukovatelnou korekci astigmatismu u pacientů podstupujících operaci katarakty, uvedla.

„Další skutečnou oblastí, kde je laser nesmírně přínosný, je hustá brunescentní katarakta. Laser je schopen čočku předem změkčit i rozdělit na kvadranty, sextanty nebo oktanty. Toto ošetření může mít významný vliv na míru ultrazvukové energie, kterou používáme při fakoemulzifikaci,“ řekl Hatch.

Hatch, který používá laserový systém Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), uvedl, že FLACS může urychlit dobu zotavení pacientů tím, že během zákroku spotřebuje méně energie. Méně energie znamená menší chirurgické trauma okolních tkání a potenciálně rychlejší zotavení.

„Když provádíme refrakční operace katarakty s použitím torických, presbyopických nitroočních čoček nebo korekci astigmatismu s limbálními relaxačními řezy, femto vám umožní dokonale vycentrovanou, standardní kapsulotomii a přesné umístění řezu. Čočka se dokonale vycentruje a je to velmi reprodukovatelná situace. Femto používám ve všech případech, kdy se snažím maximalizovat refrakční výsledky,“ řekla.“

Rozdíly v refrakčních výsledcích u obou technik jsou sporné. První výsledky studie FEMCAT, prospektivní multicentrické studie srovnávající FLACS a fakoemulzifikaci, neprokázaly žádné rozdíly mezi refrakčními výsledky.

Studie zahrnovala 756 očí, u nichž byla provedena FLACS, a 752 očí, u nichž byla provedena manuální operace. Doktor Cedric Schweitzer prezentoval první výsledky na setkání ESCRS v roce 2017.

Každá z chirurgických větví vykázala významné zlepšení zrakové ostrosti a refrakce, ale mezi FLACS a manuální operací nebyly žádné významné rozdíly, uvedl.

Podle jeho zkušeností FLACS nabízí chirurgům méně stresu a méně problémů během zákroku, uvedl redaktor technologické sekce OSN William B. Trattler, MD, ale „uznávám, že ne všichni chirurgové mají na tuto technologii stejný názor.“

Trattler, který používá laserový systém Lensar, poznamenal, že systém využívá registraci duhovky a přesné trojrozměrné zobrazování k přesnému určení osy astigmatismu, takže torické IOL a femtoastigmatické keratotomie jsou ve správné ose, takže předoperační manuální značení není nutné. Pooperačně si podle něj může snadno ověřit, že torická IOL zůstala přesně v ose, do které byla umístěna.

„Chirurgovi to usnadňuje operaci. Méně stresu, méně problémů. Zvláště se mi líbí, že laser vytváří mřížkový vzor, který je jako mapa uvnitř celé čočky samotné – přesně vím, jak hluboko jsem při vytváření centrální rýhy pomocí fako. Někteří pacienti mají silnější kataraktu než jiní. Během fakování mi vzor mřížky/rozhraničovací čáry umožňují určit, kdy jsem přibližně v 85% hloubce, a v tu chvíli jádro rozlomím na polovinu. To skutečně zefektivňuje tuto část phaco, protože orientační body slouží jako vodítko. Laser se samozřejmě používá i při refrakčních zákrocích katarakty a mám pocit, že centrovaná kapsulotomie nám pomáhá dosáhnout konečného refrakčního cíle.“

Laserový systém Lensar umožňuje automatické plánování torických IOL, což je pro mě a mé pacienty „obrovská technologie, která mění pravidla hry,“ řekl.

Systém je vybaven funkcí IntelliAxis, která dokáže do laseru začlenit snímky pořízené z kamery Oculus Pentacam nebo Cassini Total Corneal Astigmatism, řekl Trattler.

„Tuto informaci o ose astigmatismu můžeme začlenit během kapsulotomie. Místo toho, aby laser vytvořil dokonalý kruh, vytvoří na cílové ose dva malé hrbolky vzdálené od sebe 180°, které jsou zarovnány s registrací duhovky zachycenou topografickými přístroji. Je to docela úžasné. Orientační body umístěné na kapsli mi umožňují přesně zarovnat torickou IOL, takže na závěr operace mohu potvrdit, že je IOL ve správné ose. Pooperačně mohu snadno potvrdit, že torická osa zůstala ve stejné poloze. Pokud torická IOL pooperačně rotuje, je velmi snadné zjistit, o kolik se IOL posunula. Celkově tato technologie šetří čas při zákrocích s torickou IOL, protože již není nutné předoperační značení oka,“ uvedl.

Zdroj: Lensar, s. r. o: William B. Trattler, MD

Podle Trattlera může správný výběr pacientů pro FLACS zlepšit výsledky. Pacienti po předchozí radiální keratotomii, s jizvami na rohovce nebo s opacitami, které ovlivňují dobrý přenos laserové energie přes rohovku do čočky, nemusí být optimálními kandidáty pro podstoupení FLACS, protože tyto opacity mohou vést k neúplné kapsulotomii.

FLACS je časově náročnější

Manuální operace je podle doktorky Simonetty Morselli, vedoucí oftalmologického oddělení v městské nemocnici v Bassano del Grappa v Itálii, časově méně náročná technika ve srovnání s FLACS.

Morselliová uvedla, že ročně provede téměř 5 000 operací katarakty a manuální technika šetří čas na operačním sále.

„Dávám přednost manuální technice, protože pracuji ve veřejné nemocnici, kde provádím velké množství operací katarakty, asi 5 000 ročně. FLACS je pro nás časově náročná technika. Musíme pacienta přesouvat z jednoho lůžka na druhé; někteří pacienti jsou méně pohybliví a velmi staří. Také náklady na FLACS jsou dvojnásobné oproti běžným případům katarakty. FLACS používám pouze při soukromé operaci katarakty, pokud mě o to pacient požádá, abych snížil možnost intraoperačních komplikací. V nemocnici používám FLACS pouze u komplikovaných případů, kdy k odstranění katarakty potřebuji méně manévrů (například u subluxovaného kapsulárního vaku nebo traumatické katarakty). Ráda používám FLACS při implantaci prémiových čoček,“ řekla.“

Je třeba zvážit i náklady na pořízení laserového systému a náklady na provedení FLACS. Laserové systémy jsou drahé a potřebují pobyt na operačním sále s „řízenou teplotou“, což může být za určitých okolností obtížné, uvedla Morselliová.

Safran odhadl, že jedna jeho manuální operace katarakty stojí ve srovnání se zákrokem FLACS přibližně o 500 až 750 dolarů méně. Přitom nebere v úvahu čas navíc potřebný na jeden případ, údržbu laseru ani delší čas na operačním sále nutný pro FLACS.

„Nemůžete za to pacientovi účtovat příplatek, takže to jde z nákladů na prémiovou IOL nebo z nákladů na LRI, a já mohu dělat LRI s čepelí. Vůbec v tom nevidím ekonomickou výhodu. Ekonomickou výhodu získáte pouze tehdy, když pacienty přesvědčíte, že je to lepší. … Pokud chirurg nemá technické dovednosti, aby to udělal bez laseru, měl by si pacient připlatit?“ řekl.

Podle Trattlera jsou názory na manuální operaci katarakty a FLACS jako politika, každý chirurg má vlastní názor na to, která metoda je nejlepší. Každá situace je jiná a to, co funguje dobře pro jednoho chirurga, nemusí být nejlepší pro jiného.

„Nepotřebuji přesvědčovat každého chirurga, že FLACS je lepší, protože někteří chirurgové mohou mít ve své situaci, při svém vlastním nastavení, pocit, že dávají přednost standardní operaci katarakty před FLACS. V našem centru je laser na operačním sále, takže ihned po dokončení laseru se lůžko otočí pod operačním mikroskopem a po přípravě a roušce může začít operace. Samozřejmě může jít také o náklady. V některých centrech může být FLACS pro pacienty neúměrně drahý. Měli jsme štěstí, že naše chirurgické centrum investovalo do této technologie, když se poprvé objevila, a laser skutečně zakoupilo, stejně jako zakoupilo naše operační mikroskopy a fako přístroje. Takže naše náklady na používání laseru jsou nízké. Díky tomu mohou chirurgové v našem centru rutinně používat FLACS u pacientů podstupujících torické a presbyopické IOL,“ řekl. – Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Důkazy z francouzské studie FEMCAT. Předneseno na konferenci: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; October 7-11, 2017; Lisbon, Portugal.

• Další informace:
• Kathryn M. Hatch, MD, lze kontaktovat na adrese Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; e-mail: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, je k zastižení na adrese Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Itálie; e-mail: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, je k zastižení na adrese 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; e-mail: [email protected].
• William B. Trattler, MD, je k zastižení na adrese Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; e-mail: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, je k zastižení na adrese Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd., Suite 210, Norfolk, VA 23502; e-mail: [email protected].

Zveřejnění informací: Hatchová uvádí, že obdržela grantovou podporu od společnosti Johnson & Johnson na průmyslem sponzorovanou studii o technologii nomogramu LRI. Morselliová uvádí, že je konzultantkou společností Bausch + Lomb, Alcon a AcuFocus. Safran uvádí, že je přednášejícím pro společnosti Johnson & Johnson a Bausch + Lomb. Trattler uvádí, že je konzultantem společností Lensar, Alcon, Bausch + Lomb a Johnson & Johnson a je řečníkem společností Bausch + Lomb a Johnson & Johnson. Yeu uvádí, že je konzultantem společností Alcon a Lensar.

Klikněte sem a přečtěte si článek , „Can a manual capsulotomy be as effective as a laser-assisted capsulotomy during cataract surgery?“