Co způsobuje nízkou hladinu TSH s normální hladinou volného T4?
Subklinická hypertyreóza (SCH) je definována jako nízká hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) s normální hladinou volného T4 a volného T3 u pacientů bez specifických příznaků hypertyreózy. Neexistují žádné důkazy o tom, že by léčba SCH vedla ke zlepšení kardiovaskulárních výsledků, a nejsou dostatečné důkazy o tom, že by zlepšovala neuropsychiatrické výsledky (síla doporučení : C).
Při léčbě SCH může dojít ke zvýšení minerální hustoty kostí (SOR: B, na základě jedné randomizované klinické studie).
Včasné odhalení a léčba SCH jsou důležité
Jae Ho Lee, MD
Katedra rodinné a komunitní medicíny, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH je jedním z těch subklinických onemocnění, se kterými se běžně setkáváme v primární péči; je častější u žen než u mužů, u černochů než u bělochů a u starších osob. Je však méně častá než subklinická hypotyreóza. Včasné odhalení a léčba SCH jsou důležité z několika důvodů. Především lze při pečlivém odebrání anamnézy a důkladném laboratorním sledování odhalit další skrytá onemocnění štítné žlázy a problémy s medikací a předejít jim. Za druhé, kardiovaskulární abnormality související s tímto onemocněním mohou předcházet vzniku závažnějšího kardiovaskulárního onemocnění. Za třetí, začíná být zřejmé, že toto onemocnění může urychlit rozvoj osteoporózy, zejména u žen po menopauze. A konečně, jak jsem se dozvěděl ze své klinické zkušenosti, pokud pacient a jeho rodina nejsou řádně poučeni, mohou být zmateni a upustit od sledování nebo léčby.
Souhrn důkazů
Snížená hladina TSH pozorovaná u SCH je výsledkem reakce hypofýzy na menší zvýšení sérových nebo tkáňových hladin T4 a T3.1 Přestože tyto hladiny zůstávají v normálním rozmezí, zvýšení jsou dostatečná ke snížení sérové hladiny TSH. Výskyt SCH závisí na hladině TSH použité jako prahová hodnota. Při stanovení dolní hranice TSH na 0,4 mIU/l byla prevalence 3,2 %.2 Při sledování po 1 roce bude mít 40 % až 60 % subjektů se suprimovanou hladinou TSH normální hodnoty TSH.3 Progrese do zjevné hypertyreózy je neobvyklá, po 4 letech se vyskytuje u 4,3 % subjektů.4 Za zmínku stojí, že u osob léčených levotyroxinem se prevalence iatrogenního SCH pohybuje od 14 % do 21 %.5
U pacientů se SCH ve věku >60 let se kumulativní výskyt fibrilace síní po 10 letech lišil v závislosti na hladině TSH v séru: u osob se sérovým TSH <0,1 mIU/L to bylo 28 %, u osob s hodnotami mezi 0,1 a 0,4 mIU/L 16 % a u osob s normálními hodnotami 11 %.6 Bylo zjištěno, že pacienti se SCH mají zvýšenou srdeční frekvenci, kontraktilitu, hmotnost levé komory a zvýšené riziko diastolické dysfunkce a síňových arytmií.7 U pacientů ve věku >60 let s alespoň jednou suprimovanou hodnotou TSH se v průběhu 5 let zvyšuje mortalita (standardizovaný poměr mortality =1,8; 95% interval spolehlivosti , 1,2-2,7). Po 10 letech byl SMR 1,2 (95% CI, 0,9-1,7). Zdá se, že to souvisí především s kardiovaskulární mortalitou.8
O účincích léčby SCH je málo údajů. V jedné studii postmenopauzálních žen s endogenní SCH (definovanou jako TSH <0,1 mIU/l) byly ženy náhodně zařazeny k užívání methimazolu (Tapazol) nebo placeba. Obě skupiny byly sledovány po dobu 2 let a žádná z nich nedostávala v minulosti ani v průběhu studie žádné léky se známými účinky na kostní metabolismus. Neléčené pacientky se SCH měly významně vyšší úbytek kostní minerální hustoty (>5 %) jak po 18, tak po 24 měsících.9
Doporučení od jiných
Systematický přehled navrhuje následující ohledně hodnocení a léčby SCH.10
- Vyloučit jiné příčiny subnormální sérové koncentrace TSH (TABULKA)
- Přešetřit pacienty. Pacienti s fibrilací síní a srdečním onemocněním nebo s TSH <0,1 mIU/l by měli být znovu vyšetřeni za 2 až 4 týdny. Ostatní pacienti mohou být znovu testováni za 3 měsíce.
- Pacienti, jejichž TSH zůstává <0,1 mIU/L, by měli podstoupit vyšetření vychytávání radioaktivního jódu. Pokud je vychytávání vysoké (odpovídá Gravesově chorobě nebo ložiskovému uzlu), léčí se odpovídajícím způsobem pro toto onemocnění.
Mladší pacienti (<60 let), s mírnou supresí TSH (0,1-0,45 mIU/L) nebo nízkým vychytáváním radioaktivního jódu, mohou být sledováni sériovým testováním TSH v 3 až 12měsíčních intervalech. U těchto pacientů, kteří mají zároveň srdeční onemocnění, sníženou minerální hustotu kostí nebo příznaky svědčící pro hypertyreózu, se však doporučuje suprese štítné žlázy.
U pacientů ve věku >60 let s TSH <0,1 mIU/L by měla být zvážena antityreoidální léčba ke snížení srdečních komplikací a úbytku kostní hmoty.
U pacientů, kteří dostávají substituční léčbu štítné žlázy, by měla být dávka upravena tak, aby byla udržena normální koncentrace TSH v séru. Pokud se však hormonální léčba štítnou žlázou používá k supresi TSH za účelem prevence nebo snížení růstu strumy nebo prevence recidivy rakoviny štítné žlázy, pak může být nižší hodnota TSH nevyhnutelná. Nežádoucí účinky lze minimalizovat léčbou s nejnižší úrovní suprese, která je nezbytná k dosažení požadovaného cíle.