Contingency Management v léčbě závislostí
Předpokladem CM je systematické využívání těchto a dalších posilovacích postupů k pozitivní a podpůrné modifikaci chování uživatelů návykových látek (Petry, 2000). Například v mnoha CM terapiích pacienti zanechávají vzorky moči několikrát týdně a dostávají explicitní odměny za každý vzorek, který je negativní na přítomnost drog. Tyto odměny se často skládají z poukázek, které mají peněžní základ a lze je vyměnit za maloobchodní zboží a služby, jako jsou dárkové poukazy do restaurací, oblečení, sportovní vybavení, vstupenky do kina a elektronika.
Řada studií prokázala, že CM je účinná při udržení pacientů v léčbě a snižování užívání návykových látek. Higgins et al (1993) náhodně přiřadili ambulantní pacienty závislé na kokainu k léčbě orientované na 12 kroků nebo k léčbě CM, při níž dostávali individuální behaviorální terapii ve spojení s poukázkami pokaždé, když poskytli vzorek moči bez drog. Pacienti zařazení do skupiny CM setrvali v léčbě výrazně déle a snížili užívání kokainu ve srovnání s pacienty ve skupině 12 kroků. Následná studie hodnotila, zda lepší výsledky přineslo poskytování podmíněných poukázek na rozdíl od behaviorální terapie (Higgins et al., 1994). Tato studie poskytla intenzivní behaviorální terapii jinému vzorku ambulantních pacientů závislých na kokainu, ale jedna skupina dostala poukázky podmíněné abstinencí od drog, zatímco druhá skupina nikoli. Tři čtvrtiny pacientů ve skupině s poukázkami léčbu dokončily ve srovnání se 40 % pacientů, kteří absolvovali stejnou behaviorální terapii bez poukázek. Více než polovina pacientů, kteří obdrželi poukázky, dosáhla alespoň 10 týdnů nepřetržité abstinence od kokainu ve srovnání s 15 % ve stavu bez poukázek.
Pro další izolaci účinků poukázek Higgins et al (2000) porovnávali skupinu ambulantních pacientů závislých na kokainu, kteří dostávali poukázky podmíněné negativními výsledky vyšetření moči, s jinou skupinou, která dostávala stejné množství poukázek bez ohledu na výsledky vyšetření moči. Významně více pacientů v podmíněném stavu bylo schopno dosáhnout dlouhodobé abstinence od kokainu v průběhu celé studie a příznivé účinky podmíněného stavu přetrvávaly po celé jednoleté sledovací období.
Tyto příznivé účinky léčby CM přesahují rámec ambulantních pacientů závislých na kokainu. Studie prokázaly lepší výsledky při aplikaci technik CM u klientů závislých na marihuaně (Budney et al., 2000), cigaretách (Roll et al., 1996), alkoholu (Petry et al., 2000), opioidech (Bickel et al., 1997), benzodiazepinech (Stitzer et al., 1992) a více drogách (Petry a Martin, v tisku; Piotrowski et al., 1999).
Těmito technikami CM lze nejen posílit abstinenci, ale varianty těchto postupů jsou účinné i při úpravě dalších vzorců chování osob zneužívajících návykové látky. Posílení lze poskytnout za účast na terapeutických sezeních (Carey a Carey, 1990), za prosociální chování v rámci kliniky (Petry et al., 1998) nebo za dodržování cílových aktivit (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). Pokud jde o tuto druhou kategorii, klienti se mohou každý týden rozhodnout pro tři diskrétní aktivity, které souvisejí s jejich cíli léčby. Může se jednat o návštěvu lékařské prohlídky, pokud je cílem zlepšení zdravotního stavu, návštěvu knihovny s dítětem, pokud je cílem zlepšení výchovy, nebo vyplnění žádosti o zaměstnání, pokud je cílem získání zaměstnání. Pokud klienti tyto aktivity úspěšně splnili a předložili objektivní ověření jejich splnění prostřednictvím účtenek (Petry et al., 2001b), dostali odměnu. V jedné studii v centru pro osoby s HIV jsme zjistili, že poskytování odměn zvýšilo účast na skupinách z průměrně méně než jednoho pacienta týdně na více než sedm týdně a že posilování plnění aktivit souvisejících s cílem zvýšilo míru plnění z méně než 30 % na více než 65 % (Petry et al., 2001a). Podobně Silverman et al (2001) popsali program odborného vzdělávání, v němž uživatelé návykových látek dostávají placené vzdělávací příležitosti podmíněné abstinencí od drog, a Milby et al (2000) mají program, který poskytuje bydlení uživatelům kokainu bez domova podmíněné abstinencí. Zaměření na chování, které může získávat posílení z přirozeného prostředí, jak je to patrné u bydlení a zaměstnání, může vést k přetrvávání vzorce chování i po ukončení účasti ve výzkumné studii.
Tyto techniky lze také použít k podpoře dodržování medikace u osob zneužívajících návykové látky. Preston et al (1999) zjistili, že poskytování poukázek významně zvýšilo adherenci k naltrexonu (ReVia) u nedávno detoxifikovaných pacientů závislých na heroinu, a Rigsby et al (2000) zaznamenali podobné příznivé účinky technik CM s adherencí k antiretrovirotikům u HIV pozitivních pacientů.
Přes účinnost CM při posilování drogové abstinence a zlepšování dalších psychosociálních problémů brání jejímu rozšíření některé logistické problémy, z nichž hlavním jsou náklady. Částky voucherů se zvyšují s počtem po sobě jdoucích negativních vzorků moči, takže první negativní vzorek vynese 2,50 USD, druhý 3,75 USD, třetí 5 USD atd. Obvykle úspěšné programy voucherů (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) umožňují výdělek přesahující 1 000 USD během 12týdenního léčebného období a průměrný výdělek činí přibližně 600 USD na pacienta.
Způsobem, jak snížit náklady na CM, je poskytovat pouze část chování s hmatatelným posilovačem. V jednom ambulantním léčebném programu získali pacienti závislí na alkoholu možnost losovat z misky a vyhrát různě velké ceny za předložení negativních vzorků alkoholu v dechu a za splnění kroků k dosažení cílů léčby (Petry et al., 2000). K dispozici byly ceny v hodnotě od 1 dolaru (výběr žetonu na autobus nebo kuponu na rychlé občerstvení), přes 20 dolarů (výběr osobního magnetofonu, hodinek nebo telefonní karty) až po 100 dolarů (výběr televize nebo stereofonního přístroje). Šance na výhru byly nepřímo úměrné cenám, takže šance na výhru ceny za 1 dolar byla přibližně 1:2, zatímco šance na výhru ceny za 100 dolarů byla 1:250. Tento přerušovaný harmonogram posilování může být levným rozšířením poukázek, protože průměrné náklady na jednoho klienta byly nižší než 200 USD. Příznivé účinky této techniky byly replikovány u pacientů užívajících kokain a metadon (Petry a Martin, v tisku).
Čas nebo peníze spojené se získáváním odměn však mohou stále přesahovat zdroje, které má k dispozici mnoho poskytovatelů léčby. Pro další snížení nákladů mohou kliniky zvážit možnost mít k dispozici peněžní i nepeněžní ceny (např. obědy a speciální parkovací místa na týden nebo dávky s sebou domů či rychlé dávkovací linky v metadonových klinikách). Kliniky mohou požádat o dary na některé ceny nebo vypsat malé granty (5 000 USD), které mohou pokrýt náklady na ceny na jeden rok. Nicméně pokud se velikost odměn stane příliš nízkou nebo pokud si pacienti dostupné ceny nepřejí, je nepravděpodobné, že by tento postup přinesl požadované účinky (Petry, 2000).
Postupy řízení podmíněnosti, které poskytují jakoukoli formu pobídek založených na penězích, budou zjevně nákladnější než standardní léčba. Náklady na přístup CM, který může být doprovázen dramatickým snížením užívání návykových látek, však mohou být malé v porovnání s náklady spojenými s pokračujícím užíváním drog, včetně návštěv pohotovosti, hospitalizací nebo lékařské péče o jedince, který se nakazí virem HIV (Holder a Blose, 1991). Intervence CM tak mohou v konečném důsledku ušetřit peníze díky snížení počtu hospitalizací, lékařské péče, nákladů trestněprávního systému a plateb veřejné podpory a díky zvýšení produktivity. Tyto zákroky mohou mít také přímý příznivý vliv na léčebné programy, tj. pokud klienti setrvají v léčbě déle, mohou se zvýšit úhrady poskytované klinice. Potenciální účinky CM na úsporu nákladů z programového i společenského hlediska je třeba ještě prozkoumat. Pokud se ukáže, že jsou programy všeobecné pomoci a společnosti řízené péče nákladově efektivní, mohou se počáteční náklady na programy CM jevit jako skromné s ohledem na jejich dlouhodobou kompenzaci. Kreativní adaptace těchto technik komunitními poskytovateli může pomoci při šíření technik CM pro zlepšení léčby uživatelů návykových látek.
Poděkování
Výzkum Dr. Petryho je podporován National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 a M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marihuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typické vzorce a náklady na léčbu alkoholismu u různých populací a poskytovatelů. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings [Komplexní průvodce aplikací postupů řízení v nepředvídaných situacích v klinickém prostředí]. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviour of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (v tisku), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.
.