Cvičební trénink jako terapie chronického srdečního selhání

Cvičební trénink jako terapie chronického srdečního selhání

Východiska

Více než 14 milionů Evropanů trpí srdečním selháním (SS). Navzdory významnému zlepšení léčby srdečního selhání zůstává morbidita a mortalita nepřijatelně vysoká . Kromě toho se náklady na péči o srdeční selhání blíží 2 % výdajů na zdravotní péči v západní Evropě. Jedním z charakteristických znaků srdečního selhání je těžká nesnášenlivost námahy s výraznou únavou a dušností, a to i při nízké zátěži, což vede k výraznému zhoršení kvality života. Závažnost omezení fyzické zátěže u HF však nesouvisí pouze s rozsahem srdeční dysfunkce. Periferní poruchy, jako je porucha vazoreaktivity, porucha energetického metabolismu kosterního svalstva a funkční nedostatek železa, jsou pro určení zátěžové kapacity stejně důležité jako srdeční funkce .

Protože cvičení řeší jak centrální, tak periferní poruchy, je z patofyziologického hlediska atraktivní terapií. Skutečně, 25 let výzkumu prokázalo četné fyziologické, muskuloskeletální a psychosociální přínosy cvičebního tréninku. Tyto přínosy se klinicky promítají do zlepšení cvičební kapacity, zlepšení kvality života a zlepšení výsledků u pacientů se srdečním selháním. Tento článek poskytuje obecné informace o klinických důkazech o cvičebním tréninku u pacientů se srdečním selháním a obsahuje praktické rady, jak předepisovat cvičení pacientům se srdečním selháním.

Přínosy cvičebního tréninku

Na rozdíl od dřívějšího přesvědčení se ukázalo, že cvičební trénink u pacientů se srdečním selháním je bezpečný a nemá nepříznivý vliv na remodelaci levé komory .

Cvičební kapacita a kvalita života

Co se týče přínosu pro cvičební kapacitu, metaanalýza 29 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zahrnujících 848 pacientů odhalila průměrné zlepšení VO2peak o 2,16 ml/kg/min . Ačkoli je to v absolutních číslech skromné, znamená to zvýšení o 13 %, což znamená podstatně lepší kvalitu života . VO2peak je silným a nezávislým prognostickým ukazatelem u HF a i malé změny VO2peak jsou spojeny s významným zlepšením výsledků . Kromě VO2peak má cvičební trénink pozitivní vliv na kvalitu života související se zdravím . Metaanalýza 13 RCT prokázala, že cvičební trénink vede ke klinicky významnému zlepšení v Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (průměrný rozdíl: -5,8 bodu) .

Hospitalizace a úmrtnost

Studie HF-ACTION randomizovala 2 331 pacientů (medián věku 59 let, 27-30 % žen) trpících srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) buď na tříměsíční aerobní trénink pod dohledem se střední intenzitou (tři dny/týden, výkon na úrovni 60-70 % rezervy srdeční frekvence), nebo na obvyklou péči . Tato studie v analýze intention-to-treat ukázala, že cvičební trénink byl spojen s o 11 % nižším upraveným rizikem úmrtí ze všech příčin nebo hospitalizace ze všech příčin a o 15 % nižším upraveným rizikem kardiovaskulární mortality nebo hospitalizace z důvodu HF.

Nejnovější Cochraneův přehled cvičebního tréninku zahrnoval 33 studií se 4 740 pacienty s HF (hlavně HFrEF), přičemž studie HF-ACTION přispěla přibližně 50 % . Ve studiích s >1 rokem sledování byl zaznamenán trend ke snížení úmrtnosti při cvičení. Cvičební trénink ve srovnání se samotnou obvyklou péčí snížil míru celkové (25 %) a pro HF specifické hospitalizace (39 %).

Indikace a kontraindikace

V pokynech Evropské kardiologické společnosti pro srdeční selhání z roku 2016 se důrazně doporučuje:

• U pacientů se srdečním selháním se doporučuje pravidelné aerobní cvičení ke zlepšení funkční kapacity a symptomů (indikace třídy I, úroveň důkazu A) a
• U pacientů se srdečním selháním se doporučuje pravidelné aerobní cvičení ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání (indikace třídy I, úroveň důkazu A).

Kontraindikace pro účast ve cvičebním programu jsou uvedeny v tabulce 1 .

Tabulka 1. Kontraindikace pro cvičební trénink u srdečního selhání.

.

Kardiální	Nekardiální
Krátce po akutním koronárním syndromu (2 dny)	Akutní systémové onemocnění, horečka
Neléčený život.ohrožující srdeční arytmie	Nekontrolovaný diabetes mellitus nebo porucha funkce štítné žlázy
Akutní srdeční selhání	Závažné CHOPN
Atrioventrikulární blokáda vysokého stupně	Cerebrovaskulární nebo muskuloskeletální onemocnění bránící zátěžovému testu nebo tréninku
Akutní myokarditida a perikarditida
Symptomatická aortální stenóza
Závažná hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
Intrakardiální trombus
Postupné zhoršování příznaků srdečního selhání v předchozích 35 dnech, NYHA třída IV
Významná ischemie myokardu nebo arytmie během nízké-intenzity

Předpis cvičení

• Je povinné, aby (sub)maximální zátěžová kapacita byla měřena pomocí symptomy omezeného kardiopulmonálního zátěžového testu (CPET). CPET poskytne informace o stupni srdečního postižení a objektivně změří VO2peak a další prognostické faktory (VE/VCO2slope, oscilační ventilace). Na základě výsledků CPET lze
  • určit intenzitu tréninku a provést úpravy tréninku
  • určit riziko a prognózu
  • provedení opakovaného testu po ukončení tréninkového programu k objektivizaci zlepšení zátěžové kapacity
• Všeobecná shoda o nejlepší tréninkové modalitě u srdečního selhání neexistuje. Spíše se doporučuje individuální přístup založený na klinickém hodnocení a osobních preferencích. Tréninkové protokoly se liší v několika směrech: intenzita (aerobní a anaerobní), typ (vytrvalostní, odporový) a metoda (kontinuální a intervalový).
  • Kontinuální vytrvalostní trénink je nejlépe popsanou formou cvičebního tréninku a vzhledem k jeho dobře prokázané účinnosti a bezpečnosti je v pokynech velmi doporučován. Je charakterizován střední až vysokou intenzitou cvičení při ustáleném stavu aerobní energetické výtěžnosti, což pacientovi umožňuje provádět prodloužené tréninky (v délce 45-60 min). Cvičení se obvykle provádí na kole nebo běžeckém pásu.
  • Intervalový trénink je charakterizován krátkými výpady (10-30 s) střední až vysoké intenzity (50-100 % VO2peak) s fází zotavení prováděnou při nízké nebo žádné zátěži. Vysoce intenzivní intervalový trénink (HIIT) byl zkoumán ve studii SMARTEX . V této studii pacienti prováděli 4x4minutové cykly cvičení o vysoké intenzitě (90-95 % VO2peak), které byly proloženy 4minutovým obdobím zotavení při nízké intenzitě. Autoři prokázali, že HIIT nebyl lepší než mírný kontinuální trénink ve změně aerobní kapacity nebo remodelace levé komory. As such, HIIT is a valuable option in selected HFrEF patients.
  • Resistance/strength training has been proposed to prevent the wasting syndrome and to incorporate upper body exercise, which is important to complete daily life tasks. Je důležité předepsat dynamický odporový trénink malých svalových skupin a vyhnout se Valsalvovým manévrům.
• Nastavení: doporučuje se zahájit cvičební trénink ve strukturovaném programu pod dohledem v centru. Ten může probíhat buď v nemocnici, nebo ve specializovaném soukromém zařízení, pokud je k dispozici pečlivý dohled a přímé monitorování srdeční frekvence a krevního tlaku, zejména pokud jsou příznaky VF závažné. Většina programů v centrech nabízí osmi- až dvanáctitýdenní výcvikový program. Poté je podporován postupný přechod na domácí program – s nástroji pro telemonitoring nebo bez nich -, což pacienta stimuluje k tomu, aby zůstal aktivní po delší dobu a dodržoval cvičební trénink.
• Pro zvýšení dlouhodobé adherence k cvičebnímu tréninku by měly být zohledněny preference pacienta .

Hlavní charakteristiky nejčastěji používaných tréninkových programů u HF jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2. Hlavní charakteristiky nejčastěji používaných výcvikových schémat ve VF.

Tréninková schémata	Parametry	Start	Progrese	Optimální. intenzita	Frekvence
Kontinuální vytrvalostní trénink	VO2peak	Intenzita 40-.50% VO2peak do dosažení délky cvičení 10-15 minut	Postupně zvyšovat na intenzitu 50-70-80% VO2peak. Poté zvyšte dobu trvání sezení na 15-20-30 minut	RPE <15. Doba trvání sezení: 45-60 min	3-5 sezení/týden
Intervalový vytrvalostní trénink	VO2peak	Začněte nízkou intenzitou, např, 50 % VO2peak během 10 s, po dobu 5-10 min	Postupně prodlužujte dobu trvání intervalu vysoké intenzity (10-30 s) a poté zvyšujte intenzitu (60-100 %). Doba trvání sezení: 15-30 min	RPE <15	3 sezení/týden
Odporový trénink	Svalová hmota	Intenzita <30 % 1-RM. Pak opakování: Intenzita: 5-10	Rozsah: 1,5 – 2,5 mm: Pak opakování: 30-50% 1-RM:	Intenzita 40-60% 1-RM. Pak opakování: Cvičení: 8-15	2-3 sezení/týden

Pacienti s ICD a CRT přístroji

Speciální populace se srdečním selháním

Potenciální přínos cvičebního tréninku po implantaci ICD zahrnuje seznámení s nastavením přístroje, poučení o fyzické aktivitě (včetně pohybů paží), psychologickou podporu a zlepšení pohybové kapacity. Jedna studie provedená v jednom centru ukázala, že cvičební trénink navrch CRT zdvojnásobil zlepšení cvičební kapacity a dále zlepšil hemodynamické ukazatele a kvalitu života .

Pacienti s ICD a CRT-D by měli začít cvičit pod lékařským dohledem a monitorováním srdeční frekvence. Úroveň cvičení a programování ICD by měly být přizpůsobeny tak, aby maximální tepová frekvence byla o 20 tepů nižší než intervenční zóna ICD. Následující informace pro pacienty by měly být snadno dostupné, aby se snížilo riziko nehod:

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF)

Dosud byly provedeny pouze malé studie v jednom centru, ve kterých byl cvičební trénink hodnocen jako léčba HFpEF. Z nedávné metaanalýzy osmi intervenčních studií cvičebního tréninku u HFpEF vyplývá, že vytrvalostní trénink, ať už samostatně nebo v kombinaci se silovým tréninkem, má několik výhod, včetně zlepšení zátěžové kapacity měřené objektivně pomocí VO2peak , kvality života a diastolické dysfunkce.

Ženy

Znepokojující je, že ženy s HF jsou ve studiích cvičebních intervencí zastoupeny velmi málo. Pouze čtyři RCT (celkem 84 žen), přičemž nejnovější studie pochází z roku 2005 , konkrétně zkoumaly účinnost cvičebního tréninku na výsledky související se zdravím u žen. Navzdory malému vzorku a jednocentrovému designu těchto studií údaje naznačují, že aerobní cvičební trénink a silový trénink významně zlepšují VO2peak, kvalitu života související se zdravím a svalovou sílu, podobně jako u mužů. Pokud jde o tvrdé koncové ukazatele, je zvláště zajímavá dílčí analýza studie HF-ACTION – stratifikovaná podle pohlaví . Aerobní trénink byl spojen s 26% snížením kombinovaného koncového ukazatele u žen (n=290 ve cvičební skupině), zatímco u mužů (n=682 ve cvičební skupině) k žádnému snížení nedošlo.

Tato subanalýza poskytuje důkaz konceptu, že ženy, přestože na počátku dosahovaly nižšího VO2peak a jejich adherence k tréninku byla ve srovnání s muži nižší, mohou mít z cvičebního tréninku ještě větší prospěch než muži, pokud jde o výsledek.

Budoucí směry

V budoucnu by mělo být vyvinuto společné úsilí klinických lékařů a výzkumných pracovníků k dosažení následujících cílů:

• Zaměřit se na zlepšení dlouhodobého udržení tréninku cvičení pro KV, např, pomocí domácí kardiální rehabilitace a programů s asistencí telemonitoringu.
• Zaměřit se na zlepšení adherence ke cvičebnímu tréninku, např. definováním příčin nedodržování tréninku, vývojem motivačních nástrojů, návrhem personalizovaných tréninkových programů.
• Zaměřit se na „přizpůsobení“ tréninkového programu fenotypu pacienta, přičemž proměnné pacienta zahrnují věk, pohlaví, komorbidity, typ HF. V ideálním případě by při tomto personalizovaném přístupu mohl být vodítkem biomarker, který by odlišil respondéry od nereagujících na cvičební trénink.
• Cílit na větší šíření informací o účinnosti cvičebního tréninku u HF mezi kardiology, fyzioterapeuty, regulační organizace a pacienty. Podle průzkumu ExtraHF bylo nezavedení programu cvičebního tréninku ve 20 % center způsobeno vědeckým podceněním užitečnosti a bezpečnosti cvičebního tréninku .

Závěry

• Cvičební trénink je na důkazech založená doplňková léčebná metoda pro pacienty se srdečním selháním.
• Přínosy cvičebního tréninku zahrnují jak centrální, tak periferní adaptace a klinicky se promítají do antiremodelačních účinků, zvýšení zátěžové kapacity a snížení morbidity a mortality.
• Kardiopulmonální zátěžové testování je povinné k objektivní objektivizaci zátěžové kapacity a k definování intenzity tréninku.
• Ideálně se předepisuje zátěžový tréninkový program na míru pacientovi namísto přístupu „one size fits all“.
• Zvýšení dlouhodobé adherence a oslovení nejkřehčích pacientů jsou náročné cíle pro budoucí iniciativy v této oblasti.

.