Diagnostika a léčba chronické nestability kotníku
Chronická nestabilita kotníku může být důsledkem narušené integrity souvisejících kostí, šlach nebo vazů.
Kloub kotníku se skládá z mnoha kostí, vazů a šlach, které se podílejí na udržování jeho stability. Všechny tyto funkce umožňují množství pohybů v hlezenním kloubu. V důsledku toho může dojít k nestabilitě kotníku, pokud je některá ze souvisejících kostí, šlach nebo vazů narušena. Holenní a lýtková kost jsou těsně spojeny mezikostními blánami. Tyto dvě kosti mají také společné spojení s vazivovými komplexy nohy, takže jakékoli podvrtnutí vazů může potenciálně způsobit i distální zlomeninu kostí dolní končetiny. Kromě toho jsou s kostmi nohy úzce spojeny šlachy svalů dolní končetiny – především Achillova šlacha a šlachy peroneus longus a brevis. Poranění těchto šlach bude mít pravděpodobně za následek nestabilitu kotníku.
Anatomie a mechanika pohybu hlezna
Hlezenní kloub nemá vzhledem ke svému těsnému spojení s dolní končetinou a chodidlem žádnou výraznou hranici. Kotník je synoviální, kloubní kloub, který se skládá ze tří kloubních kostí, tří skupin vazů a tří podpůrných šlach. Kosti dolní končetiny jsou holenní a lýtková kost. Jejich distální konce tvoří jamku, která obepíná talus, což je kost chodidla (viz obrázek 1). Konce holenní a lýtkové kosti obklopující nártní kost tvoří mediální, resp. laterální malleoli. Pomyslná čára spojující malleoly přibližuje osu, kolem které se kotník při pohybu pohybuje.
Tato osa nabývá šikmého úhlu, který směřuje dozadu a dolů. Z tohoto důvodu způsobuje plantarflexe hlezna také vnitřní rotaci neboli inverzi, zatímco dorzální flexe způsobuje vnější rotaci neboli everzi.2
Vazivo hlezna nejlépe popíšeme tak, že je rozdělíme na interoseální vazový komplex, mediální vazový komplex a laterální vazový komplex (viz obr. 2).
Tyto vazy společně zajišťují stabilitu hlezenního kloubu při pohybu. Mezilopatkový komplex pevně spojuje holenní a lýtkovou kost a zároveň umožňuje mírnou rotaci holenní kosti při pohybu kotníku. Mediální komplex omezuje nadměrnou zevní rotaci talu v kloubním prostoru. Tyto vazy se souhrnně označují jako deltový vaz. A konečně laterální komplex, který se skládá ze zadního talofibulárního vazu (PFL), kalkaneofibulárního vazu (CFL) a předního talofibulárního vazu (AFL), slouží k zabránění extrémní vnitřní rotaci talu.
Hlezenní kloub dále podporují šlachy svalů dolní končetiny. Achillova šlacha, která spojuje svaly gastrocnemius a soleus s patní kostí na chodidle, je nejdůležitější šlachou pro chůzi, běh, skoky a stoj na špičkách. Šlachy peroneus longus a brevis probíhají těsně za laterálním malleolem a nasedají na laterální první metatarzální a klínovou kost chodidla. Tyto šlachy umožňují everzi chodidla a plantarflexi kotníku (viz obrázek 3).
Mechanismus nestability kotníku
Vzhledem ke složitosti hlezenního kloubu a okolních struktur může jakékoli poranění kostí, šlach nebo vazů vést k nestabilitě. Zlomeniny nebo vykloubení holenní či lýtkové kosti mohou způsobit nestabilitu kotníku. Například axiální náraz na patu nohy – k němuž může dojít při jednoduchých činnostech, jako je skok z vyšší na nižší úroveň – vyvolá vektor síly směřující do distální holenní kosti. To následně může způsobit zlomeninu pilonu neboli zlomeninu horizontální kloubní plochy holenní kosti.3 Takové poranění holenní kosti způsobuje zvýšení kontaktního napětí mezi holenní a nártní kostí a je důležitým patomechanickým faktorem u nestabilních kloubů.4 Kromě toho může mít fibula také zásadní vliv na stabilitu hlezenního kloubu.
Přestože při odstranění části fibuly může docházet ke stabilní rehabilitaci, bylo zjištěno, že resekce segmentu fibuly v blízkosti tibiofibulárního kloubu vede k významné nestabilitě hlezna. V důsledku toho vzniká resekcí části distální fibuly pohyblivý zbytek, který způsobuje neschopnost odolat zatěžujícímu tlaku. Tato nestabilita je částečně způsobena narušenou integritou interoseální membrány mezi tibií a fibulou.5 Ve studii provedené Thordarsonem a kol. bylo zjištěno, že posunutí fibuly zkrácením nebo laterálním posunem o dva milimetry spolu s pěti a více stupni zevní rotace zvyšuje kontaktní tlaky v hlezenním kloubu a způsobuje nestabilitu kotníku.6
Poškození šlach podpírajících hlezenní kloub může rovněž způsobit nestabilitu kotníku. I prostý zánět šlach v důsledku přetěžování příslušného svalu může vyvolat značnou nestabilitu. Byla například zjištěna souvislost mezi rozštěpem šlachy peroneus brevis a chronickou nestabilitou kotníku. Laterální nestabilita kotníku může způsobit ochabnutí horního retinakula, což je vaz, který obepíná proximální kotníkový kloub. Tato laxnost může způsobit rozštěpení šlachy peroneus brevis a následně toto rozštěpení vede k chronické nestabilitě kotníku.7 V souladu s tím ve studii provedené Kimem a kol. dospěli vědci k závěru, že lidé s chronickou nestabilitou kotníku mají také snížené míšní reflexy šlachy peroneus a svalu soleus. Vyslovili teorii, že tento změněný reflex může být potenciálním mechanismem senzomotorického deficitu, který je spojen s chronickou nestabilitou kotníku.8 Dále vzhledem k tomu, že peroneální šlachy nejsou jedinými šlachami, které procházejí hlezenním kloubem, měli by být pacienti s Achillovou šlachou vyšetřeni také na nestabilitu kotníku. Při chronické Achillově tendinopatii se oblast otoku a bolesti pohybuje při plantární nebo dorzální flexi kotníku. Tato bolest a otok dále omezují pohyblivost hlezenního kloubu a zvyšují nestabilitu.9
Diagnostika/Etiologie nestability kotníku
Pokud se u člověka objeví nestabilita kotníku, je třeba nejprve zjistit, zda zranění vyžaduje pohotovostní péči. Nákladově efektivním způsobem, jak určit, zda je etiologie podvrtnutí kotníku čistě vazivová, nebo může zahrnovat zlomeniny kostí, je použití Ottawských pravidel pro kotníky (OAR), protože jejich citlivost je více než 98 %.11 OAR uvádějí, že existuje zvýšená pravděpodobnost, že poranění kotníku je doprovázeno zlomeninou, pokud osoba pociťuje bolest v oblasti malíku nebo středonoží a splňuje alespoň jedno ze dvou kritérií:
- 1) Citlivost kosti při palpaci zadního okraje distálních 6 cm tibie nebo fibuly nebo citlivost na mediálním nebo laterálním malíku.
- 2) Neschopnost nést jakoukoli váhu na postiženém chodidle bezprostředně po úrazu a po dobu čtyř kroků na oddělení urgentního příjmu.
Pokud je OAR splněna, měl by lékař přistoupit k rentgenovému vyšetření, aby vyloučil kostní zlomeniny chodidla nebo dolní končetiny. Je důležité poznamenat, že prostý rentgenový snímek by měl být primárním vyšetřením volby, protože se ukázalo, že magnetická rezonance není jako nástroj citlivější nebo přesnější.12 Pokud nejsou splněna kritéria OAR, může lékař s jistotou vyloučit zlomeniny a upustit od použití rentgenových snímků k diagnostice. Lékař však musí mít na paměti, že i při nesplnění kritérií OAR mohou být přítomny závažné vazivové trhliny.
Při poranění vazů je laterální vazivový komplex náchylnější k poškození vzhledem k anatomickému zajištění kotníku při dorzální flexi a everzi. Z tohoto důvodu dochází k většině podvrtnutí při plantarflexi a inverzi nohy. Protože podvrtnutí kotníku znamená pouze poškození vazů, ale nevnáší světlo do stupně poškození, je poškození kvantifikováno jako stupeň. U zranění stupně 1 se předpokládá částečné přetržení AFL. Postižení jsou schopni vykonávat běžnou činnost s mírnou bolestí. Zranění stupně 2 zahrnuje částečné nebo úplné natržení AFL a s možným částečným natržením CFL. U postižených s trhlinou 2. stupně se vyskytuje difuzní otok, citlivost a mírná ztráta funkčnosti. Zranění stupně 3 znamená úplné natržení AFL, CFL a PFL. Projevuje se výraznou funkční ztrátou, výrazným otokem a citlivostí.10
Další příčiny nestability kotníku mohou být způsobeny problémy se šlachou – ať už jde o vnitřní patologii šlachy, důsledek zvyšujícího se věku, zhoršené cévní zásobení nebo vnější faktory. Běžně se vnější faktory objevují v důsledku přetížení. Častým případem poranění šlachy je Achillova šlacha. Z tohoto důvodu jsou jedinci, kteří se účastní běžeckých nebo skokanských aktivit, náchylnější ke vzniku zánětu Achillovy šlachy – zejména pokud před účastí na aktivitě svaly vhodně neprotáhnou.13 V etiologii zranění hrají roli také různé anatomické faktory včetně odlišných charakteristik úhlu dopadu běžce a vrcholového momentu plantarflexe.14
Management of Ankle Instability
Po stanovení diagnózy podvrtnutí kotníku je vždy upřednostňována konzervativní léčba. V počátečních fázích mírného podvrtnutí se obvykle používá protokol RICE (klid, imobilizace, komprese a elevace). U prvních výronů kotníku 1. a 2. stupně poskytuje forma imobilizace pomocí kombinace elastického zábalu a ortézy kotníku se vzduchovým stahováním možnost chůze a chůze do schodů dříve než jiné způsoby léčby. Tyto výsledky nebyly pozorovány u podvrtnutí 3. stupně.15 Pokud konzervativní opatření nezajistí dostatečné zhojení, lze zvážit operaci. V souladu s tím se o operaci nerozhoduje na základě rentgenových snímků, ale na základě klinického rozhodnutí a známek vyšetření v anestezii.16
Při nestabilitě kotníku způsobené zlomeninami holenní nebo lýtkové kosti se používá konzervativní léčba, pokud je zlomenina mírná – např. vlasová, uzavřená a/nebo nedislokovaná zlomenina. Léčba může spočívat v tolerovaném zatěžování postižené končetiny a/nebo v sádrování. U mírných zlomenin však neexistuje shoda v léčbě.17 U komplikovanějších zlomenin, jako je otevřená zlomenina, se lékaři orientují na chirurgické možnosti. Zvolený chirurgický postup značně závisí na komplikacích a morbiditě. Bylo například zjištěno, že subatmosférický tlakový obvaz před chirurgickou korekcí a rekonstrukcí měkkých tkání u akutní otevřené zlomeniny holenní kosti je spojen se snížením celkového počtu komplikací.18
Pokud je nestabilita kotníku způsobena narušenou integritou šlach, je léčba zaměřena na odstranění příčiny patologie. V případech, kdy je přispívajícím faktorem laxnost šlach, se ukázalo, že dextrozová proloterapie zlepšuje výsledky.19 U intrinsické tendinopatie je základem léčby cvičební terapie.20 Bylo prokázáno, že excentrické cvičení je nejúčinnější při snižování bolesti a také umožňuje správnou funkci.21 U extrinsických příčin může být tendonitida snížena, pokud jsou odstraněny vnější faktory. Například přetěžování způsobujícímu tendonitidu lze předejít, pokud se sníží cvičební režim nebo se použije správná technika protahování.20
Závěr
Při poranění se vždy upřednostňuje konzervativní léčba. U lehkých poranění se jako nejlepší léčba může ukázat pouhý klid postižené končetiny. Pokud je nutný další zásah, lze zavést cvičení nebo bandážování, a pokud je příčinou ochablost vazů, může být užitečná proloterapie. Chirurgická léčba bude vždy až poslední možností vzhledem k její invazivní povaze a riziku komplikací.