Dysosmie a dysgeusie: Noční můra pacienta a příležitost k poučení
Pacient, který nedávno přišel s nejvíce zhoršenou kvalitou života, jakou jsem od založení své kliniky pro poruchy chuti a čichu v roce 1996 viděl, nabízí příležitost k přehledu problémů spojených s diagnostikou a léčbou parazmie a paragézie. Než začneme, je vhodné definovat parosmii a parageuzii a související fenomény fantosmie a fantageuze.
Parosmie je forma dysosmie, která se týká auskutečně velmi nepříjemného zápachu vyvolaného jakýmkoli nebo specifickým zápachem z prostředí. Fantosmie je forma dysosmie, která je obvykle nepříjemná a objevuje sespontánně bez spouštěče. Paragézie je forma dysgezie, která je obvykle nepříjemná a vyvolaná jakoukoli nebo specifickou chutí. Fantageuzie jeformou dysgeuzie, která je obvykle nepříjemná avyskytuje se spontánně bez spouštěče.
Prezentace případu
Můj pacient je 73letý muž, u něhož se asi před rokem objevila parazmie, která může být vyvolána jakýmkoli zápachem. Uvedl, že vyvolaný zápach byl podobný zápachu výkalů a trval pět až deset minut a často se opakoval.
Přibližně ve stejné době se u něj objevila paraguze, kdykoli vložil do úst jakékoli jídlo nebo nápoj a začal žvýkat. Chuť, kterou popisoval, byla „příšerná“, kyselá, kovová. Během následujících tří měsíců se tento příšerný zápach a chuť objevovaly stále častěji a on zhubl 80 kilogramů. Zde si vyžádal výživovou gastrostomickou sondu, protože nemohl ani popíjet vodu, aniž by se u něj tyto příznaky objevily. Veškerá strava a léky mu byly podávány prostřednictvím gastrostomické sondy.
Jeho anamnéza ukázala vynikající zdravotní stav bez jakéhokoli nedávného úrazu hlavy, zánětu dutin nebo infekce horních cest dýchacích. Byl léčen pro dlouhodobou hypertenzi lisinoprilem.
Rodinný lékař a otorinolaryngolog ho podrobili rozsáhlým vyšetřením, která zahrnovala nasalendoskopii, magnetickou rezonanci mozku včetně mediálních temporálních laloků, CT dutin, vyšetření horního gastrointestinálního traktu a standardní laboratorní vyšetření, které zahrnovalo funkci štítné žlázy, hladinu vitaminu B12 a folátů, sedimentační frekvenci, ANA, elektroforézu bílkovin a hladinu zinku v krvi.
Všechna tato vyšetření měla normální nebo nespecifické výsledky. Tři měsíce po problémech s čichem a chutí podstoupil operaci kyčelního kloubu a jeho příznaky se nezhoršily. Neměl chuť k jídlu a zcela ztratil zájem o jídlo. Začal být velmi depresivní a nevěděl, jak dlouho může žít v tomto stavu s vyživovací sondou a bez radosti ze života.
Jeho celkové lékařské a neurologické vyšetření byloúplně normální, až na to, že vypadal vyhuble a byl velmi depresivní. Jeho ústa, jazyk,dásně a patro vypadaly normálně a měl nedostatečné množství slin.
Vyhodnocení
Testoval jsem jeho čich pomocí testu University ofPennsylvania Smell Identification Test. Dosáhl skóre18/40, což ho řadilo do středně těžkého mikrosvěta. Byl mu zadán test Taste StripTest, který hodnotí sladkou, kyselou, hořkou a slanou chuť v různých koncentracích. Dosáhl skóre 4/16, což je středně abnormální. Normální skóre je 9/16. Překvapivé bylo zjištění, že žádný z pachů v čichovém testu UPSIT ani chutí v chuťovém proužkovém testu nevyvolal žádné špatné chutě nebo pachy. Během mého hodnocení jsem mu dal vzorky glutamátu sodného, kořeněné soli a chilli, abych zjistil, zda je dokáže „ochutnat“. Skutečně si myslel, že jsou „chutné“, aniž by vyvolaly jakýkoli z jeho příznaků.
Věřil jsem, že má středně těžkou anosmii, parosmii, hypogeusii a paragusii neurčité příčiny. rozhodl jsem se, že se pokusím léčit jeho parosmii a paragusii, které byly potenciálně léčitelné a byly hlavní příčinou jeho neschopnosti jíst, deprese, Pegovy trubice a příšerné kvality života.
Léčba
Nasadil jsem mu glukonát zinečnatý v tabletách přes gastrostomickou trubici 40 mg TID, abych zjistil, zda se tím zlepší jeho paraguze, jak popsal Heckmann, et al. v roce 2005.1 Předtím užíval krátkou kúru zinkosulfátu na počátku své poruchy, která byla neúčinná. Proč byl v Heckmanově publikaci zvolen právě glukonát zinečnatý, není jasné. Abych mu pomohl s parosmií, řekl jsem mu, aby si dal do stříkačky 5-10 cm3 fyziologického roztoku a v poloze hlavou dolů toto množství jemně nakapal do každé nosní dírky. Když se zvedl, neměl smrkat, aby fyziologický roztok zůstal ve vysoké nosní dutině a pokusil se zablokovat jakýkoli vnější zápach. Měl to dělat čtyřikrát až pětkrát denně po dobu jednoho týdne, aby zjistil, zda to pomáhá. Také jsem mu předepsal gabapentin, aby se pokusil omezit nepříjemné pachy a chutě. Tato léčba bylaúspěšná v šesti mých předchozích případech dysosmie a ve dvou případech dysguzie. Začal s dávkou 300 mg na noc a během následujících čtyř dnů zvýšil dávku na třikrát denně gastrostomickou sondou.
Pacient mi zavolal o týden později a konstatoval, že se jeho parosmie snižuje: má kratší trvání a je méně intenzivní a není vyvolána všemi pachy z prostředí. Jeho paréza se nezměnila a stále vyžadoval veškerou výživu pomocí hadičky. O tři týdny později byla jeho parosmie z 90 procent vymizelá a paréza byla o 50 procent menší(méně intenzivní a kratšího trvání). Nyní užíval prášky ústy a byl schopen jíst zeleninu,některé polévky a ovoce, i když kuřecí nebo hovězí maso stále vyvolávalo parézu. Zvýšila jsem mu dávku gabapentu na 1200 mg denně. Zjistil také, že pokud před pravidelným jídlem snědl velmi ostré hranolky, byly jeho příznaky mnohem mírnější. Za posledních 30 dní přibral 10 kg a už nemá výživovou sondu. Jeho deprese se výraznězlepšila. Stále užívá gabapentin a glukonátové tablety zinku. Už nepoužívá kapky do nosu s fyziologickým roztokem.
Diskuse
Tento případ byl podle mých zkušeností neobvyklý, protože se u něj současně vyskytla parosmie a paragézie, které obě přispěly ke ztrátě hmotnosti a neschopnosti přijímat potravu a pro přežití vyžadovaly zavedení výživové gastrostomické sondy. Přesnápříčina je nejasná. Při přehledu části literatury na téma příčin, přirozené anamnézy a léčby dysosmie a dysgezie existuje jen velmi málo „velkých“ studií. Většinou se jedná o kazuistiky a mnoho léčebných postupů je anekdotických. Bonfils2 studoval 56 pacientů s parozmií. Doba trvání jejich parosmie se pohybovala od tří měsíců do 22 let s průměrem 55 měsíců. Všichni pacienti uváděli poruchy čichu. Sedmdesát pět procent z nich mělo snížený čich a 25 procent mělo úplnou ztrátu čichu. Všechny případy popisovaly svou parosmii jako zápach odporný, hnilobný, zápach z odpadních vod nebo spáleniny. Osmnáct procent pacientů nebylo schopno identifikovat pach, který parosmii vyvolal.
Osmdesát dva procent zkoumaných osob bylo schopno identifikovat spouštěč, který zahrnoval benzín(30 procent), tabák (28 procent), kávu (28 procent),parfémy (22 procent), ovoce (hlavně citrusy15 procent) a čokoládu (14 procent). Devadesát procent pacientů mělo problémy s identifikací příchutí.
Příčinami parosmie v této rozsáhlé sérii byly infekce horních cest dýchacích (43 procent), chronické onemocnění paranazálních dutin (12 procent), úraz hlavy (10 procent), expozice toxickým chemikáliím(sedm procent), operace nosu (dvě procenta) a idiopatie (26 procent). Časový vztah mezi čichovou dysfunkcí a rozvojemparosmie není jednoduchý. V 57 procentech případů k nim došlo současně. Ve zbývajících 43 procentech se parosmie vyvinula až po ztrátě čichu. Ta se pohybovala od tří měsíců (34 procent) až po tři měsíce (devět procent). Průměrná doba byla 1,5 měsíce po ztrátě čichu.
Ohledně příčin parosmie existují dvě teorie: Periferní a centrální. V periferníteorii důkazy naznačují, že abnormální čichovéneurony nejsou schopny vytvořit úplný obraz o pachu. To jde ruku v ruce s klinickým rysem v této studii, že všichni pacienti s parosmií mají ztrátu intenzity pachu.
Leopold3 uvádí, že periferní teorii podporuje histologie čichového orgánu u jednotlivých pacientů, která ukazuje snížený počet neuronů, více nezralých než zralých neuronů a narušený růst čichových axonů.
U pacientů, u nichž se vyvine bezprostřední parosmie se ztrátou čichu, může efaptický přenos mezi propojenými axony a ostatními, které inervují čichový bulbus, vést ke zkreslenému signálu v reakci na odorant.
Stále životaschopná je centrální teorie parosmie, která tvrdí, že parosmii vytvářejí integrační nebo interpretační centra v mozku. Leopold3 ve svépráci uvedl, že podporou pro centrální teorii vzniku parozmie je to, že čichové aury mohou doprovázet záchvaty a že excize čichovéhoepitelu u některých pacientů stále zanechává pocit příchodu „špatného“ pachu, který se však nikdy nedostaví.
Skutečnost, že gabapentin nebo jiné léky proti záchvatům mohou parosmii zlepšit a že působí periferně i centrálně, podporuje obě tyto teorie.
Léčba dysosmie
Pacienty je třeba ujistit, že jejich stavnepředstavuje progresivní poruchu a časem vymizí. Vzhledem k tomu, že u většiny pacientů s dysosmií dochází ke ztrátě čichu, je třeba je poučit o bezpečnostních otázkách, jako jsou detektory kouře a oxidu uhelnatého, aby nejedli otevřené potraviny, které nejsou označeny datem, a aby členové rodiny sledovali používání jejich parfémů a deodorantů.
Zdá se, že neexistuje žádná konkrétní zmínka o používání normálního fyziologického roztoku v nose při parosmii. leopold3 se o tom ve svém článku zmiňuje a uvádí, že je to účinné u 50 procent jeho pacientů. Pokudnajdeme podobné zkušenosti. Léčba se provádí tak, že se vezme 10 cm3 fyziologického roztoku a vloží se do každé nosní dírky v poloze hlavou dolů. Po 20 sekundách se má člověk posadit a nechat fyziologický roztok zablokovat horní nosní průchod, kde se nachází čichový orgán. Tento postup se doporučuje provádět třikrát až čtyřikrát denně. Jeho hlavním účelem je, aby fyziologický roztok blokoval pachy, které se dostanou do kontaktu s čichovým orgánem.
Použití antikonvulziv u dysosmie je většinou neoficiální bez publikované série. Dr.Leopold se o jejich použití zmiňuje, ale nepopisuje žádné podrobnosti. Použil jsem gabapentin k léčbě osmipacientů s dysosmií včetně tohoto případu. U šesti z nich se jednalo o parosmii a u dvou o fantosmii. U pěti ze šesti pacientů s parosmií a jednoho s fantosmií došlo k 90procentnímu zlepšení při užívání 900-2000 mg denně ve třech rozdělených dávkách. Gabapentin používám pouze v případech, které nereagují nebo neúplně reagují na normální nosní kapky s fyziologickým roztokem. Většina mých pacientů dostávala gabapentin po dobu šesti měsíců nebo déle, protože při snížení dávky dříve než za šest měsíců se příznaky vrátily. Pouze dva z mých pacientů gabapentin zcela vysadili, aniž by došlo k recidivě příznaků, pravděpodobněv důsledku spontánního obnovení jejichpříznaků. U jednoho pacienta jsem vyzkoušel zonisamid v dávce 100 mg/den se zlepšením o 75 %. žádný z těchto pacientů neměl žádné významné vedlejší účinky těchto léků. Je důležité, aby se dávky jednotlivých léků zvyšovaly pomalukaždý týden, aby se dosáhlo výše uvedených vhodných dávek. Vzhledem k závažnosti tohoto hlášeného případu bylo rozhodnuto zvyšovat jeho dávku mnohem rychleji – za méně než týden.
Leopold3 popsal v roce 1988 své první zkušenosti s excizí čichového epitelu pomocí nazálníendoskopie u neřešitelné fantosmie. Jeho pacient se zcela zotavil z dysosmie (fantosmie)a měl určitou reziduální ztrátu čichu. Popsal 18 těchto zákroků v 10 případech v průběhu 13 let. Jeho kritériem pro operaci bylaintraktabilní fantosmie nejlépe v jednostrannénostrilu a dočasně odstraněná předoperačně intranazálním kokainem. Ve všech případech kromě jednoho došlo k úplnému zotavení z fantosmie. Záměrem operace bylo přerušení všech čichovýchaxonů a zničení všech spojení mezi nervy v dutině nosní a čichovým bulbem.
Není jasné, proč si vybral pouze případy fantosmie, nikoli parosmie. Přesto jsem o této operaci pro svého pacienta uvažoval, pokud by se jeho stav nezlepšil, ačkoli by ho možná stále trápila jeho těžká paréza. Následné pachové testy uLeopoldových pacientů za 11 let neprokázaly žádnou změnu u pěti z deseti, zlepšení u dvou z deseti a snížení u tří z deseti ve srovnání s předoperačníúrovní. Histologické změny, jak již bylo uvedeno, v jeho případech ukázaly poškození periferních nervů s velkými fascikly bez neuronů. Velkou záhadou při této léčbě je, proč se čichové funkce po přerušení všech čichových nervů vrací.
Léčba dysgeuzie
Můžete se ptát, zda můj pacient skutečně měl dysgeuzii. Nemohlo by vložení jídla do úst umožnit molekulám potravy cestovat retronazálně do čichového orgánu a vyvolat velmi změněnou chuť?
Pacient mi řekl, že když se jídlo dostalo do úst a jen se dotklo jazyka, objevila se u něj paraguze a jeho chuťové testy byly velmiabnormální, což mě vedlo k domněnce, že má primárníparaguzi.
Při svém přehledu dysgeuzie jsem nenašel žádnou velkou sérii, kromě té od Heckmanna.1 Vjeho 116 případech dysgeuzie bylo 50 idiopatických a zbytek byl způsoben alergií na dentálnímateriál, špatnou ústní a zubní hygienou, špatně kontrolovanoudiabetem, sníženým množstvím slin vdůsledku některémedikace nebo onemocnění slinné žlázy, nízkou hladinou zinku, nízkou hladinou štítné žlázy a vedlejšími účinky mnoha léků.4
Existuje mnoho anekdotických zpráv o léčbě dysgeuzie, které naznačují zlepšení a stojí za atry. U některých svých pacientů jsem tyto léčebné postupy použil s různým úspěchem.
1. Pastilky Cepacol s benzokainem. Pacientiby měli pastilky užívat před jídlem. Mohou pomáhat při paralýze.
2. Xylokain 0,5-1,0% ústní gel. Aplikujte dvakrát denně.
3. Gabapentin (Neurontin). Antikonvulzivum. Tatokategorie léků pravděpodobně působí změnou nebo blokováním abnormálních elektrických výbojů vznikajícíchz periferního poškozeného čichového nebo chuťového orgánua také změněných centrálních mozkových spojení. Začněte podávat300 mg před spaním a během sedmi až deseti dnů pomalu zvyšujte dávku na 900-1200 mg v rozdělených dávkách. U čtyř pacientů jsem měl úspěch, když selhaly možnosti jedna a dvě (výše uvedené). Domnívám se, že tento postup byl úspěšný i v současném hlášeném případě.
4. Zonisimid (Zonegran). Antikonvulzivum. Začněte dávkou50 mg denně ráno a po jednom týdnu zvyšte dávku na100 mg denně. Tento přípravek mi pomohl vněkterých případech dysosmie nebo dysgeuzie.
5. Vezměte si lék s sebou. Glukonát zinečnatý 140 mg/den. Tato intervencebyla středně účinná, u 50 % pacientů došlo ke zlepšení chuti, nálady a dysgeuzie.1 Heckman randomizoval 50 pacientů s idiopatickou dysgeuzí na 140 mg glukonátu zinečnatého a placebo. hodnotili odpověď na chuťový test a sami hodnotili dysgeuzii a nehlásili žádné vedlejší účinky léčby. Nebyl zjištěn žádný významný nárůst zinku. Je to pravděpodobně proto, že zinek je stopový prveka rychle se přenáší do buněk. Je známo, že vysoké dávky nad 140 mg/den způsobují anémii, leukopenii a příznaky z oblasti gastrointestinálního traktu.7 Uvádí se, že zinek pomáhá regenerovat buňky chuťových pohárků a ovlivňuje aktivitu karbonanhydrázy ve slinách, která je důležitá při rozkladu potravy v ústech.
6. Zinek se v ústech rozkládá v závislosti na množství, v jakém se nachází. Stimulace kostkami ledu. Pacient by si měl vložit jednu malou kostku ledu do úst na jednu minutupouze před jídlem. Fujiyama5 popsal starší pacientku, která ztratila schopnost vnímat sladkost.Kdykoli snědla jídlo, které bylo velmi sladké, objevila se u ní nepříjemná kyselá chuť. Její chuťový test ukázalvysoký práh pro slanost. Autor se rozhodl vložit jí do úst na jednu minutu kostku ledu, která snížila teplotu v ústech o 5 stupňů. znovu otestovali její chuťové schopnosti a její rozpoznávání slanosti se zlepšilo. Bylo jí řečeno, aby si před každým jídlem vložila do úst kostku ledu. Po měsíci pacientka lékařům oznámila, že opět rozeznává sladké a snížil se jí práh pro všechny ostatní chutě.
V literatuře se objevily důkazy, že chuťová nervová vlákna jsou citlivá na změny teploty prostřednictvím termosenzitivních iontových kanálů. Termosenzitivní kanál zvaný TRPM5 je přítomen v buňkách chuťových pohárků a může propůjčovat zpracování chuťových vjemů strmou teplotní závislost. autoři proto uvádějí, že prokázanéobnovení chuťové citlivosti u této pacientky může být způsobeno interakcí mezi chuťovými a chladovými signály. Pacientka uvedla, že po léčbě chladem došlo k úplnému obnovení její sladké chuti a předchozí kyselá chuť (dysgeuzie) byla odstraněna. Autoři spekulují, že léčba chladem může zlepšitcirkulaci v jazyku a že se následně obnoví chuťová citlivost. Je zapotřebí dalších studií,nicméně tato intervence by měla být vyzkoušena u některých našich pacientů.
6. Umělé sliny. Při nedostatečném množství slin vyzkoušejte umělé sliny před každým jídlem.
7. Mirtazapin 15 mg před spaním. Kalpana, et al.6popsali případ starší ženy, u které se vyvinulaotitis media. Bylo jí podáváno antiobiotikum levofloxacin500mg denně. Po 10 dnech se u ní objevila spontánní kovová chuť. Její jídlo chutnalo jako žluč, což způsobilo ztrátu chuti k jídlu a úbytek hmotnosti. tato dysgeuzie pokračovala ještě tři týdny po vysazení antibiotika. Neměla žádné problémy s čichem, ale čich nebyl testován. Dlouhodobě trpěla depresemi a mnoho let užívala fluoxetin. psychiatr ji navštívil a změnil fluoxitin na mirtazapin. Pacientka uvedla úplné vymizení své dysgeuzie za čtyři až pět dní po nasazeníMirtazapinu. Mirtazapin je noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum. Jak a proč v tomto případě zafungoval, není jasné. Je třeba provést další studie.
Většina uvedených způsobů léčby dysosmie a dysgezie nebyla vědecky studována, aby se prokázal jejich přínos. Nicméně příznaky a zhoršená kvalita života, které tyto poruchy u našich pacientů vyvolávají, by nás měly přimět k vyzkoušení těchto léčebných postupůjednotlivě nebo v kombinaci. Většina z nich je velmi bezpečná a pacienti, stejně jako ti moji, jsou za ně velmi vděční.
Verze tohoto článku vyšla v časopiseChemosense. Dr. Devere nemá žádné relevantní informace.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia:
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.
.