Efektivní léčba těžké radiační dermatitidy po radioterapii hlavy a krku
Karcinom hlavy a krku patří mezi nejčastější nádorová onemocnění v rozvojových zemích.1 Většina pacientů v rozvojových zemích je v lokálně pokročilém stadiu a standardní léčbou je radikální radioterapie se současnou chemoterapií.1 Radioterapie je spojena s radiační dermatitidou, která u pacienta vyvolává závažné příznaky a může vést k přerušení léčby, snížení míry kontroly onemocnění a zhoršení kvality života pacienta.2 Léčba pokročilé radiační dermatitidy je obtížná a může pacientům způsobit následnou pozdní morbiditu.2 Uvádíme zde vzácný případ pacienta s lokálně pokročilým karcinomem tonzily, u kterého se během radikální chemoradioterapie rozvinula radiační dermatitida 3. stupně. Pacientova radiační dermatitida byla účinně zvládnuta pomocí antimikrobiálního obvazu obsahujícího stříbro, který přinesl pozoruhodné výsledky, takže pacient mohl pokračovat v radioterapii a dokončit ji.
Prezentace případu a shrnutí
U 48letého muže byl diagnostikován spinocelulární karcinom pravé tonzily s oboustrannými krčními uzlinami (stadium T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). Vzhledem k lokálně pokročilému stavu onemocnění byla u pacienta naplánována radikální radioterapie v dávce 70 Gy ve 35 frakcích po dobu 7 týdnů spolu s týdenní chemoterapií (cisplatina 40 mg/m2). V průběhu radioterapie byl pacient dvakrát týdně monitorován a byla prováděna symptomatická péče o toxicitu vyvolanou radioterapií.
U pacienta se po obdržení 58 Gy ve 29 frakcích během 5 týdnů objevila radiační dermatitida 3. stupně (stupeň 0 – beze změn; stupně 3 a 4 – těžké změny). Radiační dermatitida postihovala přední a oboustrannou část krku s vlhkou deskvamací kůže (obr. 1).
Byla spojena se silnou bolestí, obtížemi při polykání a zánětem ústní sliznice. Pacientka byla následně hospitalizována, radioterapie byla ukončena a byla zahájena léčba ke zmírnění následků radiační dermatitidy. Proti bolesti byla podávána analgetika a přes nazogastrickou sondu byla podávána adekvátní hydratace a nutriční podpora. Skóre pacienta v nástroji Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) pro sledování stavu rány bylo 44, což spadá do stavu extrémní závažnosti.
Vzhledem k extrémnímu stavu závažnosti radiační dermatitidy jsme po očištění rány sterilní vodou ránu překryli antimikrobiálním obvazem, který obsahoval sůl stříbra (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Obvaz jsme pravidelně měnili každé 4 dny. Došlo k postupnému zlepšení radiační dermatitidy (Obrázek 2).
Do 10. dne se rána výrazně zahojila a do 16. dne byla téměř zcela zhojena. Bates-Jensenovo skóre rány a skóre bolesti (vizuální analogová škála) jsou uvedeny v tabulce 1.
Radioterapie byla na 5 dní přerušena a po zlepšení radiační dermatitidy byla 5. den obnovena (obr. 2), poté pacient absolvoval plánovanou radioterapii v dávce 70 Gy ve 35 frakcích během 7 týdnů s odstupem 5 dní.
Diskuse
Karcinom hlavy a krku je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění v rozvojových zemích.1 U většiny pacientů se jedná o lokálně pokročilé onemocnění, proto je u těchto pacientů standardní léčbou chemoradioterapie. Radioterapie je spojena s akutní a chronickou toxicitou. Běžné toxicity radioterapie jsou zaměřeny na kůži a sliznice, což vede k radiační dermatitidě, respektive radiační mukozitidě.2 Tyto toxicity jsou klasifikovány podle kritérií Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (tabulka 2).3
Akutní radiační dermatitida je závislá na dávce radioterapie a projevuje se během několika dnů až týdnů po zahájení zevní radioterapie. Její projevy se liší v závažnosti a postupně se projevují erytémem, suchou nebo vlhkou deskvamací a při závažném průběhu ulcerací. Ty mohou u pacienta vyvolat závažné příznaky, které vedou k častému přerušení léčby, snížení míry kontroly onemocnění a zhoršení kvality života pacienta.2 Kromě klasifikace RTOG lze radiační dermatitidu hodnotit také pomocí BWAT. Tento nástroj byl validován v mnoha studiích k hodnocení počátečního stavu rány a k numerickému sledování následného stavu.4 Radiační dermatitida indexového případu byla hodnocena a sledována pomocí skóre RTOG i BWAT. léčba pokročilé radiační dermatitidy je obtížná a u pacientů způsobuje následnou pozdní morbiditu. K léčbě radiační dermatitidy se používá řada lokálních prostředků a obvazů, ale pro jejich použití existuje jen minimum důkazů.5 Také v pokynech Multinational Association for Supportive Care in Cancer pro prevenci a léčbu radiační dermatitidy se dospělo k závěru, že v literatuře chybí dostatek důkazů, které by potvrdily superioritu pro jakoukoli konkrétní intervenci.6 Léčba radiační dermatitidy se u jednotlivých lékařů liší, protože důkazy o dostupných možnostech léčby nejsou jednoznačné.
V literatuře se uvádí použití antimikrobiálních obvazů na bázi stříbra při prevenci a léčbě radiační dermatitidy, ale se smíšenými výsledky.7 Takové obvazy absorbují exsudát, udržují vlhké prostředí, které podporuje hojení rány, bojují proti infekci a podle informačního listu výrobku minimalizují riziko macerace.8 Výsledky klinických studií ukázaly, že stříbro je účinné v boji proti mnoha různým typům patogenů, včetně zlatého stafylokoka rezistentního vůči meticilinu a dalších bakterií rezistentních vůči lékům.
Aquino-Parsons a jeho kolegové studovali 196 pacientek s rakovinou prsu, které podstupovaly radioterapii celého prsu.9 Prokázali, že pěnové obvazy s obsahem stříbra neměly žádný přínos pro prevenci akutní radiační dermatitidy 3. stupně ve srovnání s pacienty, kteří dostávali standardní péči o kůži (s hydratačním krémem, lokálními steroidy, obkladem s fyziologickým roztokem a krémem se sulfadiazinem stříbra). Výskyt svědění v posledním týdnu ozařování a 1 týden po ukončení léčby byl však nižší u pacientů, kteří používali obvazy.
Diggelmann a kolegové studovali 24 pacientů s karcinomem prsu, kteří podstupovali radioterapii.10 Každá z erytematózních oblastí (n = 34) byla náhodně rozdělena do 2 skupin; jedna skupina byla ošetřena obvazem Mepilex Lite a druhá standardním vodním krémem. V oblastech, na které byly použity obvazy Mepilex Lite, došlo k významnému snížení závažnosti akutní radiační dermatitidy ve srovnání s oblastmi, na které byl použit standardní vodní krém.
Pacientka v tomto případě měla těžkou akutní radiační dermatitidu 3. stupně se skóre BWAT svědčícím o extrémní závažnosti. Po očištění rány sterilní vodou jsme místo standardního vodního krému na rány použili Mepilex AG, antimikrobiální obvaz, který obsahuje sůl stříbra. Výsledky byly pozoruhodné (obrázek 2 a tabulka 2). Pacient mohl znovu zahájit radioterapii a dokončil plánované dávky.
Tento případ poukazuje na účinnost antimikrobiálního obvazu na bázi stříbra při léčbě pokročilé a závažné radiační dermatitidy. K ověření rutinního používání obvazu při léčbě radiační dermatitidy jsou zapotřebí další rozsáhlé a randomizované studie.