EKG (EKG) – blokáda ramének

EKG (EKG) – blokáda ramének

Pro pochopení srdečních blokád je důležité znát převodní systém srdce:

Průchod proudu srdcem

• Počáteční signál vzniká v sinoatriálním uzlu (SAN)
• Je veden myokardem síní a poté prochází přes síňokomorový uzel (AVN) do Hisova svazku. Tento svazek se pak dělí na dvě větve svazku (levou a pravou)
• Levý svazek se dále dělí na přední a zadní svazek (více o tom později)
• Vodivost pokračuje přes Purkyňova vlákna a nakonec do komorového svalu, který se stahuje v systole, což odpovídá komplexu QRS

Níže si povíme, co se stane, když je vodivostní systém přerušen. Následující obrázek poskytuje přehled, ale my se na jednotlivé bloky podíváme podrobněji.

Srdeční blokáda 1. stupně

Blokáda 1. stupně znamená zpomalený přenos elektrické aktivity přes AV uzel – proto dochází k prodloužení PR intervalu. Může se jednat o normální variantu.

Srdeční blok 2. stupně

Existují dvě varianty srdečního bloku 2. stupně, které je třeba znát:

Mobitzův typ 1 (Wenckebachův)

Při Wenckebachově bloku se interval PR prodlužuje od úderu k úderu a pak se jeden úder nepřenáší. Jedná se o normální variantu a nevyžaduje žádné další vyšetřování ani léčbu.

Mobitzův typ 2

U Mobitzova typu 2 je interval PR konstantní. Občas se však vyskytuje neprouděný tep, který může být také pozorován jako blok 2:1 nebo 3:1 – zde se střídají vedené a nevedené tepy.

Výše uvedené EKG ukazuje blok 2:1 se dvěma vlnami P na každé jedno QRS

Význam srdečních blokád typu 2

• Wencheback je normální varianta
• 2:1 a Mobitzovy blokády typu 2 jsou patologické; mohou předcházet blokádě 3. stupně nebo úplné srdeční blokádě

Srdeční blokáda 3. stupně (úplná srdeční blokáda)

U srdečních blokád 3. stupně dochází k úplné ztrátě spojení mezi síněmi a komorami. Frekvence síní pokračuje jako normálně (jak je patrné z pravidelných p-vln). Skutečná srdeční frekvence je však pomalá a odráží komorový únikový rytmus, který je generován z ohniska uvnitř vlastního komorového svalu. Každá p-vlna není spojena s komplexem QRS a komplex QRS je široký, což odráží jeho komorový původ.

Bloky ramének (BBB)

Při čtení o různých blocích se vraťte k obrázku níže:

Blok pravého raménka (RBBB)

• RBBB může být normální variantou – zejména pokud je přítomen vzorec, ale s normálním trváním QRS.
  • V opačném případě může ukazovat na problémy s pravou stranou srdce.
• U RBBB uvidíte široké komplexy s RSR vzorem ve V1 a hlubokou S vlnou ve V6.

Jak RBBB funguje

• Z prvních principů RBBB vzniká tak, že ke kontrakci levé komory dochází těsně před kontrakcí pravé komory (protože R svazek nefunguje), kde by se za normálních okolností kontrahovaly společně.
• Pamatujte, že pozitivní výchylka je způsobena depolarizací putující směrem k tomuto svodu. Proto:
  • Zpočátku dochází k depolarizaci septa (zleva doprava), což způsobí malou vlnu R ve V1 a vlnu Q ve V6
  • Poté kontrakce LK způsobí vlnu S ve V1 a vlnu R ve V6
  • Poté RV kontrakce způsobí R vlnu ve V1 a hlubokou S vlnu ve V6

Blokáda levého raménka (LBBB)

Tato je vždy patologická a týká se onemocnění levého srdce. Pokud je akutní, může znamenat akutní infarkt myokardu a je jednou z indikací k trombolýze nebo převozu k PCI. Je to jedna ze situací, která ilustruje důležitost přístupu ke starým EKG.

Jak funguje LBBB

• U LBBB uvidíte široké komplexy s negativním (někdy ve tvaru W) komplexem ve V1 a M vzor ve V4 -V6 a inverzi vlny T v anterolaterálních svodech.
• Inverze vlny T je způsobena spíše abnormální repolarizací (po abnormální depolarizaci) než ischemií.
• Z prvních principů:
  • Komora se depolarizuje z R do L, což způsobí vlnu Q ve V 1 a vlnu R ve V6
  • Nejprve dojde ke kontrakci R komory, což způsobí vlnu R ve V1 a vlnu S ve V6
  • Poté kontrakce LK způsobí vlnu S ve V1 a vlnu S ve V6
  • . další vlnu R ve V6

Příčiny blokády raménka (BBB)

Blokáda pravého raménka (RBBB)	blokáda levého raménka (LBBB)
Normální u mladých, vysokých štíhlých lidech Idiopatická Pravokomorová zátěž (PE nebo chronické respirační onemocnění) Ischemická choroba srdeční Myokarditida	Ischemická choroba srdeční (MI) Hypertenze LVH Onemocnění aortální chlopně Post. náhradě aortální chlopně RV kardiostimulátor Myokarditida Kardiomyopatie

Fascikulární blokády

• Levý svazek může být také rozdělen na přední a zadní svazek (jak je znázorněno na obrázku výše) a blokáda může postihnout kterýkoli z nich.
• Blok předního svazku
  • Pokud je blokován přední svazek, srdeční osa se vychýlí kolem dokola doleva a způsobí odchylku levé osy.
  • Tento jev se nazývá levý přední hemiblok
    • Často je způsoben LVH
• Blok zadního fasciklu
  • Nečastěji je blokován výhradně levý zadní fascikl, v takovém případě dochází k vychýlení pravé osy.
• Bifascikulární blok
  • Pokud je blokován levý přední svazek (nebo levý zadní svazek, ale to je mnohem méně časté) a pravý svazek, pozorujeme jak blok pravého raménka, tak deviaci levé osy, tento stav se označuje jako bifascikulární blok.
  • To je klinicky důležité, protože pacient může přerušovaně přecházet do úplné srdeční blokády, protože se při kontrakci komor spoléhá výhradně na zadní svazek.

Toto EKG ukazuje bifascikulární blok

Trifascikulární blok

• Pokud je bifascikulární blok s prodlouženým intervalem pr (tj.tj. blok prvního stupně), jedná se o tzv. trifasikulární blok, protože je blok ve 2 fasciklách a zpoždění ve 3.
• Stejně jako u bifasikulárního bloku je třeba jej urychleně léčit, protože se může zhoršit v úplný srdeční blok

.