Febrilní batole má akutní bolesti nohou, otoky

admin 0 Comments Articles

Febrilní batole má akutní bolesti nohou, otoky

Vydání: Brien, DO

Dříve zdravá tříletá dívka byla přijata do nemocnice s horečkou a bolestivým otokem pravé dolní končetiny. Anamnéza těchto potíží začala poměrně náhle den předtím mírným erytémem v páskovitém rozložení a nebolestivým otokem ve stejné oblasti po chůzi ve vysoké trávě během vycházky na rodinném ranči. Na žádné zranění nebo bodnutí hmyzem si nevzpomíná. O několik hodin později se probudila ze spánku a stěžovala si na bolest a kulhavou chůzi, poté byla zaznamenána febrilie 101,6 °F. Erytém a otok se zhoršily, proto byla následně převezena na místní ORL, kde byla ošetřena intravenózní dávkou ceftriaxonu a klindamycinu a odeslána k přijetí.

James H. Brien

V anamnéze byla uvedena anamnéza zdravé 3leté dívky, jejíž očkování bylo aktuální. Její rodinná anamnéza je rovněž bez pozoruhodností, bez nemocných kontaktů nebo kohokoli jiného s jakýmikoli kožními problémy.

Při vyšetření byla čilá, febrilní (102°F) a mírně tachykardická, s normálním krevním tlakem a dýcháním. Její kapilární náplň byla rychlá. Na její pravé dolní končetině byla zjištěna nepravidelně tvarovaná, dobře ohraničená, obvodová oblast světlého erytému, místy s otokem a tvorbou puchýřů (obr. 1 a 2). Kromě toho se podél mediální strany pravého kolena a stehna objevily erytematózní pruhy (obrázek 3). Její počet bílých krvinek byl 22 700. Puchýř byl sterilně odsát na barvení podle Grama a kultivaci. Gramovo barvení bylo negativní a na kultivaci se čeká. Prosté rentgenové snímky nohy jsou normální.

Na její pravé dolní končetině byl zjištěn nepravidelný tvar, dobře ohraničená, obvodová oblast jasného erytému s určitým otokem a místy s tvorbou puchýřů (obrázky 1 a 2).

Obrázky: Brien JH

Podél mediální strany pravého kolena a stehna se navíc objevily erytematózní pruhy (Obrázek 3).

Jaká je vaše diagnóza?

A. Streptokok skupiny A

B. Staphylococcus aureus

C. Nekrotizující fasciitida

D. Uštknutí hadem

V kultivaci rány byl nalezen streptokok skupiny A (GAS; Streptococcus pyogenes). Zpočátku byla použita léčba ceftriaxonem a klindamycinem, poté penicilinem G, když byly známy výsledky. Mezi charakteristické rysy infekcí vyvolaných GAS patří:

• Rychlý nástup a progrese;
• Spojené se sepsí/lymfangitidou/erysipelem;
• Nereagují na sulfa léky (Septra);
• Mohou vyvolat nekrotizující fasciitidu, zejména při varicelle; a
• Mohou unikat účinkům penicilinu: Eagle (Inoculum) Effect – hlavní důvod pro použití beta-laktamu plus klindamycinu.

Vlastnosti infekcí měkkých tkání vyvolaných Staphylococcus aureus se mohou překrývat s výše uvedenými, ale bývají omezenější s tvorbou abscesů a o něco pomalejším průběhem. Obě mohou vyústit v syndrom toxického šoku a mohou způsobit nekrotizující fasciitidu (obrázek 4), která je častější u GAS a často je spojena se současným výskytem varicelly.

Envenomace z hadího uštknutí obvykle vede k okamžité bolesti, otoku a někdy ke koagulopatii, zejména u uštknutí chřestýšem (obrázek 5). Malé dítě s nepozorovaným uštknutím může představovat diagnostický problém, pokud se nenajdou stopy po uštknutí. Náhlý nástup a rychlý otok obvykle usnadňují vyloučení primární infekce. Sekundární infekce neobvyklými organismy však mohou provázet hadí kousnutí v důsledku silné kolonizace jejich úst různými gramnegativními střevními bakteriemi a běžnými grampozitivními koky. Seznam stále vede S. aureus.

GAS a S. aureus mohou vést k syndromu toxického šoku a mohou způsobit nekrotizující fasciitidu (obrázek 4). Vetření při hadím uštknutí má obvykle za následek okamžitou bolest, otok a někdy i koagulopatii, zejména při uštknutí chřestýšem (obrázek 5).

Komentáře sloupkařů

Jelikož se stále nacházíme v teplejších měsících (alespoň v Texasu, kde se v době psaní tohoto článku teploty stále pohybují kolem 90. let), infekce kůže a měkkých tkání se stále vyskytují v poměrně vysoké míře. To obvykle odráží venkovní aktivity a s nimi spojená drobná poranění a kousnutí, která otevírají vstupní bránu, jíž mohou bakterie proniknout dovnitř. Ale brzy, s přechodem do podzimu a začátku zimy, se rovnováha změní z infekcí kůže a měkkých tkání na infekce dýchacích cest; z drobných rhinovirózních infekcí horních cest dýchacích na respirační syncytiální virus, chřipku a infekce dolních cest dýchacích. Nezapomeňte proto pozvat rizikové pacienty na profylaxi RSV a všechny děti od 6 měsíců věku na očkování proti chřipce.

Zdá se, že je vhodná doba vzpomenout na naši milovanou kolegyni, doktorku Caroline (Caren) Breese Hallovou, která zemřela v prosinci loňského roku. Byla nejen přítelkyní každého, s kým se setkala, ale přispěla k většině toho, co víme o RSV; vytvořila mnoho poznatků o infekcích dýchacích cest. Považuji za velké štěstí, že jsem ji mohl poznat. Ačkoli byla malého vzrůstu, byla velikánem v našem oboru; a stejně jako mnoho velikánů pediatrie a infekčních nemocí jsem se o Caroline poprvé dozvěděl od Jima Basse během své stáže (1982-1984). Dlouze diskutoval o Carolinině práci a nakonec ji srovnával s jejím otcem Burtisem Breesem, kterého Jim také velmi obdivoval, zejména pro jeho přelomovou práci se streptokokem skupiny A, která je předmětem tohoto sloupku.

Jaké velké dědictví; a přestože tyto vynikající vědecké lékaře nelze nikdy nahradit, mám velkou důvěru, že naše specializace a subspecializace jsou bohaté na talentované mladé vedoucí lékaře a badatele; všichni začínají navazovat na své vlastní dědictví.

Zveřejnění: Brien neuvádí žádné relevantní finanční informace.