Form 8584, Nursing Comprehensive Assessment

Form 8584, Nursing Comprehensive Assessment

12/2020

Dokumenty

Pokyny

Aktualizováno: 11/2018

Účel

Formulář 8584 je posouzení, které obsahuje všechny požadované prvky komplexního ošetřovatelského posouzení. Poskytovatel programu se může rozhodnout vytvořit si vlastní nástroj, pokud obsahuje všechny požadované prvky. Formulář 8584 používají registrované zdravotní sestry (RN) v programech Home and Community-based Services (HCS) a Texas Home Living (TxHmL) k dokumentování komplexního fyzického a psychologického posouzení zdravotní historie jednotlivce, včetně aktuálního zdravotního stavu a aktuálních zdravotních potřeb.

Komplexní ošetřovatelské posouzení musí být provedeno u každého jednotlivce, pokud

• jsou prostřednictvím výjimky poskytovány ošetřovatelské služby; nebo
• ošetřovatelské úkony provádí nelicencovaný personál.

Uchovávání formuláře

Pro jednotlivce, kteří využívají možnosti zprostředkování, musí poskytovatelé programů HCS a TxHmL uchovávat kopii vyplněného formuláře 8584 v záznamech jednotlivce v souladu s texaským správním řádem, hlava 40, část 1, kapitola 49, §49.307.

Postup

Komplexní ošetřovatelské hodnocení musí být:

• vyplněno vybraným RN v době zařazení do programu; a
• přezkoumáno nejméně jednou ročně při osobním setkání s jednotlivcem a při změně zdravotního stavu jednotlivce.

Pokud jedinec nebo zákonný zástupce (LAR) odmítne ošetřovatelské posouzení, musí být formulář 1572, Screeningový nástroj ošetřovatelských úkolů, vyplněn vybraným poskytovatelem programu a jedincem nebo LAR.

Ošetřovatel by měl stanovit priority potřeby včasného komplexního ošetřovatelského posouzení u jednotlivců na základě stupně ostrosti.

Pokud je jedinec přemístěn k novému poskytovateli programu, musí sestra provést ošetřovatelské úkony přímo, pokud nelze ošetřovatelské posouzení dokončit okamžitě. Poskytovatel programu musí zajistit, aby komplexní ošetřovatelské posouzení bylo dokončeno co nejdříve předtím, než může jakýkoli nelicencovaný personál provádět svěřené ošetřovatelské úkony.

Komplexní ošetřovatelské posouzení musí být provedeno RN a je založeno na fyzickém posouzení osoby a přezkoumání zdravotnické dokumentace osoby, včetně poznámek lékaře, laboratorních výsledků a všech dalších relevantních klinických záznamů. Sestra může zdokumentovat zdroj jakýchkoli informací o hodnocení získaných z jiných oblastí, než je hodnocení sestrou. Ošetřovatelské hodnocení by mělo být sepsáno tak, aby bylo srozumitelné i nezdravotnickému personálu. Sestra by měla používat přijatelnou lékařskou terminologii a definovat pojmy, pokud se používají lékařské zkratky. Ošetřující sestra musí uvést, pokud jsou některé informace uváděny samotným jedincem nebo LAR, které nejsou v klinickém záznamu, například: „Jedinec uvedl, že má v anamnéze…“.

Při provádění komplexního ošetřovatelského hodnocení musí být respektováno soukromí jedince a mělo by být prováděno v soukromí mimo dosah osob, které nemusí být zahrnuty do ošetřovatelského hodnocení. Pokud je to vhodné, může být do části nebo celého ošetřovatelského hodnocení zapojena rodina jedince/LAR nebo personál, aby pomohli shromáždit informace. Vždy by měla být nejprve konzultována osoba a sestra by se měla zeptat, koho dalšího si osoba přeje, aby se zúčastnil.

Při jakémkoli abnormálním stavu popište abnormální stav v části Komentář k příslušné položce. Jakékoli další nálezy nebo důležité informace, které nejsou uvedeny v komplexním ošetřovatelském hodnocení, by měly být zdokumentovány v části Komentáře.

Mělo by být zodpovězeno každé pole a formulář by měl být vyplněn celý. Pokud některé pole není použitelné, označte N/A. Pokud je ošetřovatelské hodnocení vyplňováno elektronicky, mohou se čísla stránek měnit v závislosti na tom, kolik dalších informací je uvedeno v části Komentáře. Přiložte veškerou další dokumentaci nebo nástroje použité k vyplnění hodnocení. Pokud je použit formulář 8584, nesmí být nijak upravován kromě doplnění dalších informací.

Podrobné pokyny

Jméno jedince – uveďte celé jméno jedince, jak je uvedeno v individuálním plánu péče (IPC). Poznámka: Jméno jednotlivce by mělo být v horní části každé stránky formuláře. RN musí podepsat nebo vytisknout své jméno v dolní části každé stránky formuláře.

Datum narození – Zadejte datum narození jednotlivce.

Dnešní datum – Zadejte datum. Poznámka: Datum by mělo být v horní části každé stránky formuláře.

Přehled zdravotnického týmu – Zadejte jméno, titul a zdravotnickou organizaci všech zdravotnických pracovníků spojených s daným jedincem. Uveďte datum poslední návštěvy lékaře a případné poznámky týkající se léčby jedince. Do pole Komentáře uveďte všechny pravidelné schůzky.

Přirozené podpory – Uveďte všechny přirozené podpory, které jsou v životě jedince aktivní. Uveďte vztah k jednotlivci a kontaktní údaje. Přirozené podpory jsou všechny neplacené osoby, včetně členů rodiny, dobrovolníků, sousedů a přátel, které jedinci pomáhají a podporují ho. Dospělá osoba odpovědná za klienta (CRA) je osoba starší 18 let, obvykle zvolená jednotlivcem, která je ochotna a schopna podílet se na rozhodování o celkovém řízení zdravotní péče o jednotlivce a plnit veškeré další povinnosti potřebné pro péči o jednotlivce. Tento pojem zahrnuje mimo jiné rodiče, pěstouny, členy rodiny, významné jiné osoby, LAR nebo zákonné zástupce.

Zdravotní anamnéza, osa I, osa II, osa III, osa IV – uveďte psychiatrické a lékařské diagnózy jedince. Diagnózy lze nalézt ve zdravotnické dokumentaci jedince, jak je zdokumentoval psychiatr nebo lékař. Pokud jsou informace o diagnózách získány z jiného zdroje než od lékaře, jasně identifikujte tento zdroj.

Historie závažných zdravotních/chirurgických příhod – Uveďte úplný seznam závažných zdravotních příhod v anamnéze a chirurgických příhod v životě jedince. Pokud je to možné, uveďte měsíc a rok, kdy se operace uskutečnila.

Přehled současných léků. Zahrňte volně prodejné léky, vitamíny a bylinky. – Zdokumentujte všechny současné léky, včetně volně prodejných léků (OTC), vitamínů, bylinných doplňků, biologických přípravků a alternativní léčby. Je důležité dokumentovat užívání všech látek, včetně lokálních přípravků a jiných neorálních cest, aby bylo možné identifikovat potenciální interakce s léky.

Alergie – Uveďte všechny typy alergií, včetně potravinových, na životní prostředí atd.

Léky – Uveďte všechny léky a aktualizujte je při změně léků.

Dávky – Uveďte množství užívané v jednom okamžiku.

Freq. – Zadejte frekvenci nebo počet užití léku denně, týdně atd.

Route – Zadejte cestu, kterou je lék podáván do těla.

Purpose/Rationale – Zadejte důvod užívání léku nebo očekávaný výsledek.

Side Effects/Labs – Zadejte hlavní nežádoucí účinky léku specifické pro danou osobu. Uveďte laboratoře doporučené a/nebo nařízené lékařem, pokud jsou pro medikaci potřebné.

Současná lékařská a psychiatrická anamnéza – Stručně popište všechny současné lékařské a psychiatrické stavy a změny zdravotního stavu nebo chování za poslední rok. Uveďte všechny problémy, které si vyžádaly lékařskou nebo psychiatrickou hospitalizaci.

Co je hlavním problémem/největšími vyjádřenými potřebami … . – Stručně popište primární obavy/největší vyjádřené potřeby jednotlivce, LAR nebo odpovědné dospělé osoby jednotlivce z jejich vlastního pohledu. Tato otázka by měla být položena přímo jednotlivci, LAR nebo odpovědné dospělé osobě jednotlivce. Je důležité řešit hodnocení způsobem zaměřeným na osobu, který se soustředí na budování vztahu s jednotlivcem. Jedinec by se měl cítit příjemně při komunikaci o otázkách týkajících se zdraví s poskytovateli služeb a zdravotní sestrou. Zahrňte zdravotní, environmentální, psychosociální a veškeré potřeby specifické pro danou osobu.

Vitální příznaky – Uveďte krevní tlak (B/P), tepovou frekvenci a rytmus, dechovou frekvenci a rytmus, teplotu ve Fahrenheitech, úroveň bolesti, hladinu cukru v krvi, hmotnost v librách (lbs.) a výšku ve stopách a palcích. Pokud byla některá životní funkce získána z jiného zdroje než z aktuálního ošetřovatelského hodnocení, uveďte zdroj, např. vlastní hlášení, poslední přístrojový odečet/denní kniha nebo nedávný klinický záznam. Životní funkce jsou pro komplexní ošetřovatelské hodnocení zásadní a poskytují základní údaje, na jejichž základě lze měřit budoucí změny zdravotního stavu. Poznámka: Pokud se sestra nedomnívá, že hladina cukru v krvi je pro daného jedince nezbytnou vitální známkou, může na vyhrazeném místě označit N/A.

Komentáře – Uveďte veškeré informace o jedinci, které se vymykají normálním limitům, a opatření, která byla v důsledku toho přijata.

Laboratorní vyšetření – Popište objednaná laboratorní vyšetření, data a abnormální hodnoty za poslední rok. Uveďte stálé objednávky laboratoří, frekvenci laboratoří a výsledky laboratoří. Uveďte, zda jsou některé laboratoře nařízeny specificky pro předepsanou medikaci.

Vyhodnocení rizika pádu – Zkontrolujte, zda bylo provedeno vyhodnocení rizika pádu. Pokud ano, přiložte toto posouzení. Uveďte důvod rizika pádu, je-li znám.

Komentáře – Popište, jaký typ asistence osoba potřebuje, pás pro chůzi, individuální asistenci, mechanický zvedák (uveďte typ) atd.

Vyhodnocení škály abnormálních mimovolních pohybů (AIMS) – Zkontrolujte a přiložte vyhodnocení AIMS k hodnocení. Pokud je odloženo, vysvětlete proč v poli Komentář. U uvedených neurologických příznaků vyberte Y jako ano nebo N jako ne.

Záchvaty – Pokud má osoba v anamnéze záchvaty, zdokumentujte jejich typickou frekvenci a trvání. U typu záchvatů, které jedinec zažívá, zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. Uveďte datum posledního záchvatu a zdroj informací.

Oči, uši, nos a krk – Zaškrtněte příslušná políčka u všech nálezů, které se vás týkají.

Komentář – Uveďte datum posledního vyšetření sluchu a zraku a uveďte, zda jedinec nosí adaptační pomůcky pro zrak nebo sluch. Pokud jedinec nosí korekční zrakové pomůcky, uveďte stav jeho očních brýlí. Pokud osoba používá sluchadla, doložte, o jaký typ se jedná. Popište stav dásní, zubů, ústní hygieny a schopnost jedince mluvit a polykat potravu. Zdokumentujte, zda má jedinec v anamnéze oční onemocnění, operaci očí nebo šedého zákalu, operaci uší nebo drenáž.

Kardiovaskulární – zaškrtněte Y pro ano nebo N pro ne u každého políčka. Zdokumentujte normální rozmezí krevního tlaku jedince a do pole Komentáře uveďte, zda jedinec užívá léky na krevní tlak.

Komentáře – Uveďte jakoukoli anamnézu kardiovaskulárního onemocnění, např. srdeční infarkt, městnavé srdeční selhání nebo související příznaky.

Dýchání – Zaškrtněte políčko, které nejlépe odpovídá aktuálnímu stavu dýchání jedince. Zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne pro každé následující políčko.

Komentáře – Uveďte velikost a typ, pokud má jedinec tracheostomii. Pokud je jedinec napojen na ventilátor, uveďte nastavení ventilátoru podle doporučení lékaře nebo respiračního terapeuta. Poznámka: Respirační funkce jsou otázkou života a smrti a sestra by měla identifikovat potřeby, které se týkají poskytování služeb, a podle potřeby navázat na ošetřovatelské potřeby/delegační činnosti. Pomocí stetoskopu poslouchejte všechny plicní laloky.

Gastrointestinální – Zaškrtněte políčko pro gastrostomii, jejunostomii nebo bez sondy. Uveďte střevní zvuky ve všech kvadrantech, datum a čas poslední stolice a frekvenci a typ střevních návyků. Zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne pro každé následující políčko.

Komentáře – Popište, zda je osoba na střevním programu. Pokud má jedinec gastrostomii, G-trubičku nebo J-trubičku, zdokumentujte velikost a typ (např. 18FR, G-knoflík), používaný vzorec a program.

Muskuloskeletální – U každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne.

Komentáře – Popište typ adaptačního vybavení a návod k použití. Uveďte případná doporučení fyzioterapeuta.

Genitourinární – U každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne.

Komentáře – Popište, zda je osoba sexuálně aktivní. Pokud jedinec užívá antikoncepční léky, nahlédněte do seznamu léků na straně 2.

Integumentální – Zaškrtněte příslušné políčko, pokud je hodnocení kůže připojeno nebo odloženo. Zaškrtněte příslušná políčka popisující kůži. Zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne u každého následujícího políčka.

Komentáře – Popište případné problémy s péčí o kůži, příkazy k ošetřování ran a měření ran a další důležité doplňující nálezy nebo důležité informace, které nemusí být v tomto formuláři uvedeny. V případě potřeby použijte schéma pro znázornění umístění rány. Pokud je posouzení kůže odloženo, vysvětlete proč.

Endokrinní – zaškrtněte Y pro ano nebo N pro ne u každého políčka. Pokud je v políčku pro cukrovku uvedeno Y, popište typ léčby a požadované rozmezí hladiny cukru v krvi.

Komentáře – Popište příkazy lékaře ke kontrolám hladiny cukru v krvi a případně příkazy k dietě. Vysvětlete případné abnormální hodnoty.

Očkování – Do každého políčka uveďte datum posledního absolvovaného očkování.

Komentáře – Popište historii očkování, pokud je k dispozici.

Zhodnocení výživy – Vyberte políčko pro způsob, jakým osoba přijímá výživu. Pokud je na léčebné dietě, popište typ diety a uveďte důvod a datum jejího nařízení. Vyplňte příslušné odpovědi a zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne u každého následujícího políčka.

Komentáře – Vysvětlete případné abnormální hodnoty a zdokumentujte, jak byla hmotnost zjištěna, a typ oblečení, které měl jedinec na sobě.

Informace začínající na straně 9 jsou určeny k získání přehledu o životním stylu jedince a jeho vztahu ke zdraví. Měly by být získány položením otevřených otázek jedinci způsobem zaměřeným na osobu (například: „Řekněte mi, prosím, o …“). Otázky by se měly přizpůsobit stylu interakce a preferencím jedince, pokud jde o čas a prostředí. Při provádění ošetřovatelského hodnocení by sestra měla zkoumat volby a preference jedince ve vztahu ke zdravotní péči a také k poskytování služeb. Sestra by se měla zaměřit na budování vztahu s jednotlivcem, protože je důležité, aby se jednotlivec cítil příjemně při sdělování zdravotních problémů poskytovateli služeb a sestře. Sestra může získat informace, které nesouvisejí s ošetřovatelským hodnocením, pokud jde o volby, preference nebo poskytování služeb, a měla by veškeré relevantní informace o jedinci sdělit poskytovateli programu a koordinátorovi služeb, aby mohli vydat doporučení k revizi plánu zaměřeného na osobu.

Spánkový režim – Popište průměrný počet hodin spánku za noc, pokud má jedinec potíže s usínáním, počet případů, kdy se jedinec v noci budí, a počet a délku zdřímnutí během dne. Uveďte spánkový režim jedince a jakékoli další informace, které nejsou uvedeny v ošetřovatelském hodnocení. Uveďte, zda nedostatek spánku narušuje životní styl jedince.

Úroveň aktivity/cvičení – Popište úroveň aktivity jedince, zda má běžné cvičení a jaký druh cvičení preferuje. Zdokumentujte, zda se jedinec účastní cvičebního programu doporučeného lékařem.

Užívání/zneužívání návykových látek – Popište případné užívání kofeinu, tabáku, alkoholu, rekreačních drog a historii nedodržování předepsaných léků. Uveďte druh, množství, frekvenci, délku užívání, současnou a dřívější anamnézu zneužívání návykových látek a případnou anamnézu hospitalizací pro zneužívání návykových látek v minulosti.

Spokojenost s domácím životem/přání – Popište, zda se jedinec cítí bezpečně ve svém současném životním prostředí, a všechny faktory prostředí, které přispívají k jeho zdraví a pohodě. Zeptejte se jedince, co ho činí šťastným nebo nešťastným v jeho domově, zda se mu líbí jeho současné místo/ situace bydlení a zda spolu s personálem a spolubydlícími. Zaznamenejte komentáře jedince a jeho případná přání.

Práce/škola/denní aktivity Spokojenost/přání – Popište aktivity, kterým se jedinec věnuje pravidelně a polopravidelně. Zdokumentujte, co chce jedinec během dne dělat, pokud jde o práci, školu a volnočasové aktivity.

Společenský život Spokojenost/přání – Popište sociální interakce jedince s vrstevníky a ostatními lidmi v komunitě, včetně společenských aktivit, které má jedinec rád. Zdokumentujte, zda má jedinec přátele, kteří nejsou placenými zaměstnanci, zda má možnost komunikovat s přáteli mimo domov a školu a zda má možnost poznávat nové lidi.

Spokojenost s duchovním životem/přání – Zdokumentujte, zda má jedinec náboženské preference a zda navštěvuje nebo chce navštěvovat nějaké náboženské akce.

Dovednosti zvládání stresu – Popište, co jedinec dělá, když je ve stresu, a jak zvládá pozitivní a negativní situace. Uveďte, zda má jedinec plán chování nebo zda je doporučeno, aby jedinec podstoupil posouzení chování pro určení potřeby behaviorální podpory.

Psychický stav Vzhled, nálada, poznávání a emoce – Na základě pozorování jedince zaškrtněte příslušná políčka. Doplňte další popisy do pole Komentáře na straně 11. Pokud se nálezy vymykají běžným základním hodnotám jedince, konzultujte je s dalšími osobami, které jedince znají. Popište běžnou základní linii jedince, co se změnilo, kdy se to změnilo, a pokud je to možné, proč ke změně došlo.

Narušení kognitivních funkcí, paměti a emocí – u každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. V poli Komentář na straně 11 uveďte případné použité hodnotící nástroje. Pokud nejste schopni posoudit orientaci nebo paměť, uveďte to v poli Komentáře.

Myšlenky – U každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. Případné další informace uveďte v poli Comments (Poznámky).

Challenging Behaviors (Náročné chování) – U každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. Vyplňte pole četnost, závažnost a poslední vystavené chování na základě přezkoumání klinických záznamů a rozhovorů s dalšími osobami, které znají daného jedince. Pokud má jedinec formální plán chování, popište tento plán a ověřte, zda účinně řeší problémové chování jedince v poli Komentáře. Uveďte, zda se v rámci plánu podpory chování používají omezovací prostředky. Pokud žádný plán neexistuje, zdokumentujte, zda je nějaký potřeba. Pokud jsou jedinci podávány léky ke kontrole chování, bude to považováno za chemické omezování a plán podpory chování je vyžadován.

Komunikace – u každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. Případné abnormální hodnoty podrobně popište v poli Komentáře.

Komentáře – Uveďte jména osob/agentur využívaných pro tlumočnické služby, je-li to relevantní. Pokud má osoba komunikační zařízení, zdokumentujte, zda jej může efektivně používat. Popište, zda jsou k dispozici instrukce pro ostatní, aby mohli s jedincem komunikovat, a jakékoliv chování, které jedinec používá ke sdělování potřeb.

Způsobilost k péči o zdraví a rozhodování – Zaškrtněte nejvhodnější políčko pro úroveň účasti a přijaté odpovědnosti jedince na péči o jeho zdraví.

Podpůrné systémy – Vyberte primární osobu s rozhodovací pravomocí, která byla použita k získání informací pro ošetřovatelské posouzení, a u každého políčka zaškrtněte Y jako ano nebo N jako ne. Uveďte komentáře týkající se přiměřenosti, spolehlivosti, dostupnosti a schopnosti podpůrného systému jedince účinně komunikovat. Zdokumentujte jejich dostupnost pro vás a jedince a zda byli schopni o jedinci účinně komunikovat. Pokud se status osoby s primárním rozhodováním kdykoli změní, je třeba aktualizovat oddíl V, Hodnocení provádění. Pokud bylo pro některou oblast vybráno N, vysvětlete to.

Stabilita a předvídatelnost a potřeba přehodnocení – Uveďte zdravotní témata relevantní pro jednotlivce a zaškrtněte Y nebo ano nebo N nebo ne s ohledem na trvalé ošetřovatelské potřeby. Určete frekvenci potřebnou pro posouzení RN. Další informace uveďte do pole Komentáře na straně 14. Pokud je zahrnuto více než pět zdravotních témat, přiložte další dokumentaci.

Znalosti – Uveďte všechna zdravotní témata relevantní pro jednotlivce a u každého zaškrtněte Y nebo ano, N nebo ne, nebo N/A, pokud jde o znalosti jednotlivce, CRA a HH/CC a prokazuje techniku. V poli Komentáře na straně 14 jasně uveďte všechny techniky potřebné k provedení zdravotního úkolu.

Znalosti (pokračování) – Uveďte všechna zdravotní témata relevantní pro daného jedince a u každého z nich zaškrtněte Y nebo ano, N nebo ne, nebo N/A, pokud jde o znalosti jedince, CRA a HH/CC a předvádí techniku. V poli Komentáře jasně označte všechny techniky potřebné k provedení zdravotního úkolu.

Účastníci komplexního posouzení – Vyberte možnost A, B nebo C, podle toho, která je pro daného jedince nejvhodnější na základě komplexního posouzení a diskuse s jedincem, CRA, LAR nebo opatrovníkem a jejich zapojení. Zaškrtněte příslušné políčko, vytiskněte jméno, podepište se a uveďte datum.

• Možnost A: Pokud jedinec nemá LAR/opatrovníka a nepožádal o pomoc s péčí o své zdraví a může rozhodovat o své zdravotní péči, měl by jedinec vyplnit možnost A.
• Možnost B: Pokud jedinec požádal o pomoc s péčí o své zdraví nebo nemůže rozhodovat o své zdravotní péči, měl by jeho CRA vyplnit možnost B.
• Možnost C: Pokud jedinec nemůže rozhodovat o péči o zdraví a nemá určeného CRA schopného podílet se na rozhodování, bude za CRA jednat Výbor zástupců poskytovatele a zaškrtněte políčko u možnosti C.

Registrovaná sestra (RN) – RN, která provedla posouzení ošetřovatelské péče, vytiskne své jméno, podepíše se a uvede datum.

Pracovní list pro delegování RN – zaškrtněte políčko pro přiložené nebo N/A. RN musí mít na straně 16 přiložený formulář 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, nebo srovnatelnou dokumentaci, pokud RN určuje delegovatelné ošetřovatelské úkony pro stabilní a předvídatelné stavy.

Poznámka: Strana 16 nemůže zůstat prázdná, pokud osoba dostává léky.

Bezpečné podávání léků – Zaškrtněte příslušné políčko s ohledem na schopnost osoby podávat si léky sama. RN musí vybrat buď první políčko, Samopodávání léků, nebo druhé políčko, Podávání léků jednotlivci placenou nelicencovanou osobou (osobami), aby zajistil bezpečné přijímání léků. Pokud je vybráno druhé políčko, vyberte alespoň jednu z níže uvedených možností delegování:

• Samostatné podávání léků: Sestra zkontrolovala pět práv podávání léků u osoby uvedené na straně 16 a zjistila, že osoba je schopna si léky bezpečně podávat sama. Sestra může rutinně použít kontrolní seznam kompetencí (rozhovor, pozorování) a zpětnou ukázku v souladu s osvědčenými postupy. Pokud se zdravotní stav jedince změní, včetně změny medikace, musí sestra znovu posoudit kompetence bezpečného sebepodávání léků.
• Podávání léků jedinci placenou nelicencovanou osobou (osobami), aby bylo zajištěno bezpečné přijímání léků: Pokud jedinec nemůže prokázat způsobilost k provedení všech pěti práv podávání léků, musí RN určit, která možnost nejlépe vyhovuje potřebám jedince. RN musí zvolit jednu z možností uvedených v tomto oddíle.
  • CRA může bezpečně řídit jako HMA. Pověření RN není nutné. Pokud CRA vybral, že se bude podílet na rozhodování o zdravotní péči a školit nelicencovaný personál v možnosti B na straně 15 (1. a 3. zaškrtávací políčko), musí sestra vybrat, že CRA může bezpečně řídit podávání léků jako HMA. Ošetřující lékař musí určit, že CRA je vhodný, aby mohl zvolit tuto možnost. CRA musí pravidelně komunikovat s RN a poskytovat jí aktuální informace o zdravotním stavu osoby. RN slouží podle potřeby jako zdroj informací.
  • Pověření RN je nezbytné k zajištění bezpečného podávání léků. Toto políčko se zaškrtne, pokud RN určí, že je delegace nutná. RN určí způsoby podání, které mohou být delegovány. Je třeba vyplnit samostatnou dokumentaci prokazující delegování na nelicencovaný personál a přiložit ji ke straně 16. RN musí pokračovat v monitorování osoby s frekvencí popsanou na straně 17, Frekvence monitorování RN.
  • Cesty, které mohou být delegovány. Vyjmenujte všechny cesty podání léků, které mohou být delegovány, např. perorální, lokální atd.
  • RN rozhodl, že delegování není nutné, protože rodič/LAR/poskytovatel náhradní péče může převzít odpovědnost a zodpovědnost za zdravotní péči o jedince. Pokud je toto políčko zaškrtnuto, musí RN vyplnit a podepsat formulář 8495, Vyloučení poskytovatele hostitelské domácí/pěstounské péče (HH/CC) z definice nelicencované osoby podle BON (Board of Nursing).
  • RN určil, že pro perorální, lokální a dávkované inhalátory není delegování nutné. Pokud je toto políčko zaškrtnuto, RN nebo LVN pod vedením RN proškolil nelicencovaný personál ohledně správného podávání léků nebo určil, že nelicencovaný personál je kompetentní ohledně správného podávání léků, a to i prostřednictvím ukázky správné techniky.
  • Léky musí podávat zdravotní sestra s licencí. Léky, které nelze delegovat, jsou následující: Vyjmenujte všechny léky, které musí podávat zdravotní sestra v souladu s texaským správním řádem, hlava 22, část 11, kapitola §225.13 odst. 5.

Dohled zdravotní sestry – Vyjmenujte osoby, se kterými bylo toto posouzení konzultováno, a úroveň dohledu požadovanou pro nelicencovaný personál, který provádí ošetřovatelské úkony. Případné další informace uveďte do pole Poznámky. Pokyny naleznete v pravidlech Rady pro ošetřovatelství. Popište veškerá následná opatření potřebná k monitorování kompetencí a uveďte, zda je vyžadováno další monitorování.

Shrnutí/klinický dojem – Stručně zdokumentujte silné stránky jedince na základě komplexního posouzení, které se týkají jeho zdravotního stavu. Uveďte všechny doporučené konzultace a shrňte klinický dojem z jedince.

Plán ošetřovatelských služeb – Uveďte všechny specifické zdravotní problémy a ošetřovatelské diagnózy vyžadující plán ošetřovatelských služeb.

Intervence/Strategie – Vyplňte pole v tabulce a shrňte ošetřovatelské intervence a strategie pro každý z uvedených problémů. Uveďte, kdy bude intervence zahájena, kdy se očekává její ukončení a počet jednotek potřebných pro každou strategii. V případě více než tří obav rozšiřte nebo připojte další tabulku.

Celkový počet potřebných ošetřovatelských jednotek – Na základě komplexního ošetřovatelského posouzení a plánu ošetřovatelských služeb určete celkový počet potřebných ošetřovatelských jednotek podle oborů a specializací. Celkový počet ošetřovatelských jednotek může být vyšší, než kolik je potřeba pro plán ošetřovatelských služeb.

Žádoucí výsledky/cíle – Popište žádoucí výsledky/cíle pro každý problém uvedený v plánu ošetřovatelských služeb. Poznámka: Plán ošetřovatelských služeb je základem pro vytvoření plánu realizace ošetřovatelské péče, včetně konkrétních intervencí, měřitelných realistických cílů a výsledků pro každou identifikovanou starost. Každá služba v IPC musí mít prováděcí plán. Plán ošetřovatelských služeb nenahrazuje plán realizace ošetřovatelské péče.

Přezkoumání komplexního ošetřovatelského hodnocení RN – Komplexní ošetřovatelské hodnocení musí být přezkoumáno a aktualizováno nejméně jednou ročně v souladu s texaským správním řádem, hlava 40, část 1, HCS a CFC, kapitola 9, podkapitola D, Zásady certifikace: Hlava 40, část 1, TxHmL a CFC Kapitola 9, podkapitola N, Popis služeb programu TxHmL §9.174 (a)(31) a s Texaským správním řádem Hlava 40, část 1, TxHmL a CFC Kapitola 9, podkapitola N, Popis služeb programu TxHmL §9.555 (c). Ačkoli formulář 8584 nemusí být přepisován při každém posouzení, všechny prvky formuláře 8584 musí být s jednotlivcem každoročně přezkoumány. Jakékoli změny zdravotního stavu musí být jasně zdokumentovány.

Pro každé přezkoumání ošetřovatelského posouzení uveďte datum přezkoumání, vyberte příslušný účel, popište zdravotní stav jedince a všechny zjištěné změny. Uveďte aktuální životní funkce, váhu a jakékoli další klinické hodnoty získané během revize, např. hladinu glukózy v krvi. Zdokumentujte veškerá opatření přijatá RN a případné změny potřebné v plánu ošetřovatelských služeb.

Podpis – RN a datum – RN podepíše a opatří datem aktualizaci hodnocení.