Halucinace ve spánku: Může jít o psychózu?

Taijitu – „Jin a Jang“ od Klema – Tento vektorový obrázek vytvořil Klem pomocí programu Inkscape a poté jej ručně upravil Mnmazur.

Zdroj: Mnmazur: Nedávno si jedna moje kolegyně vyžádala konzultaci „na chodníku“ ohledně pacienta, kterému nebyla schopna určit definitivní diagnózu a o kterého měla stále větší obavy. Kolegové psychologové se často obracejí na psychology, aby s nimi konzultovali obtížné nebo náročné diagnostické či léčebné otázky, a toto byl jeden z takových případů.

Dotčená pacientka je osmnáctiletá mladá žena, která vyhledala léčbu kvůli neustálým obavám a strachu, že se jí stane něco hrozného. Stále žila doma s rodiči, kteří byli jejím stavem stále více znepokojeni. Byla přijata na místní vysokou školu a rozhodla se bydlet doma, přestože náklady na pobyt na koleji by pro její rodinu nebyly zátěží.

Od prvního ročníku střední školy byla stále úzkostnější. Tehdy vyjádřila kamarádkám obavy, že by nemusela zvládnout stres spojený s nástupem na vysokou školu, a cítila velký tlak ze strany rodičů, aby se dostala na co nejlepší školu.

Kamarádky ji podporovaly a nic se jí nezdálo příliš neobvyklé. Začala chodit na přednášky a zjistila, že jsou podstatně náročnější než ty, na které chodila na střední škole. To jen zvyšovalo její napětí a stres. Protože se stále více obávala, že se jí nebude dařit ve škole, bylo pro ni stále těžší uklidnit se a dělat domácí úkoly, a když měla psát zkoušku, téměř zpanikařila.

Jak si asi umíte představit, brzy se to začalo negativně projevovat na jejím spánku. Situaci s nízkým spánkem ještě zhoršovala skutečnost, že často zůstávala vzhůru dlouho do noci, snažila se dokončit domácí úkoly a zároveň vstávala brzy, aby mohla dojet do školy a najít parkoviště před začátkem prvních hodin.

Velké starosti jí dělalo, že začala „slyšet a vidět věci, které tam nebyly“. Zdálo se, že se to obvykle děje v pozdější části noci, často k ránu. Při méně častých příležitostech to začínalo zřejmě krátce poté, co usnula.

Někdy slyšela mluvit několik hlasů. Ne k ní nebo o ní, ale prostě v místnosti. Nedokázala říct, jestli jsou to přátelé nebo příbuzní, ale většinou jí připadaly povědomé. Nedokázala si snadno vybavit, co říkaly, a obvykle po chvíli opět upadla do neklidného a neklidného spánku.

Emocionální kvalita hlasů se zdála být proměnlivá a ona dospěla k názoru, že ve dnech, kdy se cítila nejvíce vystresovaná, zněly častěji rozzlobeně. Začala také zažívat vizuální efekty, kdy se jí zdálo, že je s ní v místnosti další osoba, nebo že se před ní vznášejí zvláštní, náhodné, geometrické předměty. Někdy se nutila k plnému probuzení a byla otřesená, zatímco jindy zase upadala do neklidného spánku.

Můj kolega se s pacientem sešel na úvodní konzultaci a několika dalších psychoterapeutických sezeních. Zaměřila se na to, co se jevilo jako narůstající generalizovaná úzkostná porucha, kterou podněcoval intenzivní stres z pacientčina konkurenčního akademického prostředí.

Když pacientka začala více hovořit o svých halucinačních zážitcích, zejména s hlášením sluchových halucinací a rostoucím sklonem k sociální izolaci, byla moje kolegyně stále více znepokojena a obávala se rozvoje možné psychózy. Halucinace jsou prožitky vjemů, které nemají základ v nějakém vnějším podnětu (včetně normálních podnětů v těle, jako je chuť), ale mají kvalitu pravého vjemu a vnímatel je nedokáže rozlišit jako nepocházející z okolí.

No, to nebyla neopodstatněná obava. Psychotické poruchy, jako je schizofrenie, se obvykle rozvíjejí na počátku života a často v období přechodu, jako je nástup do prvního zaměstnání, stěhování z rodičovského domu, vstup do armády nebo nástup na univerzitu.

Druhé, jedním z hlavních pozitivních příznaků schizofrenie jsou halucinace, zejména sluchové. Pozitivní příznaky jsou u lidí, kteří nenesou diagnózu schizofrenie, poměrně vzácné a zahrnují zážitky, jako jsou halucinace (které se mohou vyskytovat v jakékoli smyslové modalitě, ale nejčastěji jsou sluchové), bludy (silně zakořeněná falešná přesvědčení, která se často používají k vysvětlení podivných zážitků, které osoba prožívá) a zvláštní změny řeči, které mohou být pro ostatní lidi obtížně sledovatelné nebo srozumitelné. Negativní příznaky spočívají v nedostatečných emočních nebo kognitivních procesech, jako je nedostatek motivace, anhedonie a neschopnost vytvářet sociální vazby.

Většina léků používaných k léčbě schizofrenie je účinnější při zvládání pozitivních než negativních příznaků. Schizofrenie je velmi náročná porucha, která se obtížně léčí, udeří v raném věku, může být vysilující, značně snižuje kvalitu života a obvykle vede ke zkrácení délky života přibližně o 10 let. Je zřejmé, že pokud by tento pacient měl počáteční příznaky schizofrenie, bylo by to velmi znepokojující. Nejlepším postupem by bylo stanovení správné diagnózy a zahájení léčby, včetně medikamentózní léčby.

Na druhou stranu je důvod pochybovat, že se jedná o počátek psychotické poruchy. Zaprvé se zdá, že zážitky jsou omezeny na noc a jsou spojeny se spánkem. Za druhé, pacientka si je vědoma, že se jedná o neobvyklé zážitky a nezdá se, že by byly skutečně mimo ni. Za třetí, je více sociálně izolovaná, ale udržuje přátelství a nadále navštěvuje vyučování a snaží se dokončit svou práci. S výjimkou uváděných halucinačních zážitků odpovídají ostatní příznaky spíše úzkostné poruše.

Když jsme o případu diskutovali, navrhl jsem zvážit možnou diagnózu hypnagogických a hypnopompických halucinací vyskytujících se v kontextu úzkostné poruchy se zvýšeným stresem, který zhoršil pacientčin spánek a zhoršil halucinace v důsledku fragmentované kvality a nedostatečného množství jejího spánku.

Existuje řada situací, ve kterých se tyto typy zážitků vyskytují, včetně poruch spánku podobných těm, které pacientka zažila při odchodu na vysokou školu, a u stavů, jako je narkolepsie. Pokud by se jednalo o narkolepsii, pak by tyto halucinace mohly být časným příznakem a mohly by se objevit i další, například nadměrná denní spavost.

Navrhoval jsem neznepokojovat pacientku ani její rodiče, ale vzhledem k příznakům bylo další vyšetření jednoznačně opodstatněné. Můj kolega odeslal pacientku na diagnostické vyšetření k psychiatrovi a na spánkovou studii, aby se vyloučily jiné poruchy spánku.

Po dalším vyšetření bylo zjištěno, že se nejedná o schizofrenní onemocnění, a polysomnografií a vyšetřením několikanásobné latence spánku byly vyloučeny jiné poruchy spánku, například narkolepsie. Pacientka pokračovala v terapii úzkosti a používala kognitivně behaviorální techniky ke zlepšení kvality svého spánku. Naposledy se jí dařilo dobře, úspěšně dokončila první ročník vysoké školy a spala klidně, bez dalších zpráv o nočních halucinacích, ať už zrakových nebo sluchových.

DelRosso, Liegmann, & Hoque (2017) referovali o podobném případu úzkostného adolescenta, který měl noční halucinace sluchové povahy. Jejich pacientka uváděla, že slyší hlasy, když zavře oči, aby usnula. Trvaly jen několik minut a zdálo se, že jde o hlasy členů rodiny nebo přátel. V tomto případě pacientka prožívala značný stres a úzkost související s rozvodem rodičů a nutností odstěhovat se od otce. V anamnéze se nevyskytovala žádná jiná psychiatrická porucha, jako je deprese, mánie nebo zneužívání návykových látek, ani jiné aktuální příznaky.

Poznamenali, že o hypnogogických halucinacích, které se objevují při usínání, poprvé psal francouzský psychiatr Jules-Gabriel-Francois Baillarger ve 40. letech 19. století. Nejsou neobvyklé a uvádí je až 37 % běžné populace. Hypnogogické halucinace jsou častější než hypnopompické, které se objevují po probuzení. Obě mají nejčastěji vizuální charakter, ale mohou být také sluchové nebo hmatové. Nejčastěji jsou spojeny s nespavostí, nedostatečným spánkem a narkolepsií. Tyto halucinace související se spánkem obvykle časem odezní.

U některých pacientů může být nutné lékařské a psychiatrické vyšetření, protože úplná diferenciální diagnóza zahrnuje zvážení dalších psychiatrických poruch (schizofrenie, bipolární porucha, hraniční porucha osobnosti a posttraumatická stresová porucha), poruch užívání návykových látek, zdravotních poruch (migrény, demence, záchvaty a novotvary) a dalších poruch spánku (narkolepsie a porucha chování ve spánku REM).

Typickou léčbou halucinací souvisejících se spánkem je zvýšení množství spánku; pokud byl spánek nedostatečný, kognitivně behaviorální terapie a relaxační techniky. Pokud vy nebo někdo z vašich známých trpí nevysvětlitelnými halucinacemi souvisejícími se spánkem, existuje naděje a je třeba začít tím, že je proberete se svým ošetřujícím lékařem.