Jak rozpoznat a léčit pruritus
Pruritus je spíše komplex příznaků než dermatologický stav. Je to velmi častý projev kožních onemocnění popisovaný jako svědění, které člověka nutí ke škrábání. Může být frustrující a některým pacientům způsobovat silné potíže. Chronické svědění může vést k nespavosti, úzkosti, depresi a poruchám chování (zejména u malých dětí). Příznaky pruritu mohou být důsledkem kožních onemocnění, jako je suchá kůže (xeróza), atopická dermatitida, ekzém a kontaktní dermatitida. Pruritus může být také přítomen u některých vnitřních poruch nebo může být způsoben změněným zpracováním pocitu svědění v nervovém systému.
Pruritus není zcela objasněn a je považován za komplexní proces zahrnující nervy, které reagují na určité chemické látky, jako je histamin, které se uvolňují do kůže. Léčba nespecifického pruritu je zaměřena především na prevenci suché kůže, zatímco léčba pruritu specifického pro dané onemocnění je zaměřena na léčbu systémového onemocnění i pruritu.
Pokud jde o patofyziologii, pruritus mohou vyvolat různé mechanické podněty, jako je jemný dotek, tlak, vibrace a kontakt s dráždivými látkami, např. vlněnými vlákny. Pocity svědění mohou vyvolávat také tepelné a elektrické podněty. Pocit svědění vyvolávají blíže nespecifikovaná volná nervová zakončení v kůži. Donedávna se předpokládalo, že stejné dráhy přenášejí jak svědění, tak bolest. Spekulovalo se, že stimulace nemyelinizovaných C-vláken o nízké intenzitě vyvolává svědění a stimulace těchto vláken o vysoké intenzitě vyvolává bolest. Tato koncepce byla nyní zpochybněna kvůli rozdílům ve vlastnostech bolesti a svědění, a sice že bolest vyvolává abstinenční reakci a svědění vyvolává touhu třít se a škrábat.
Odstranění epidermis a horní dermis ruší pruritus, ale ne bolest. Navíc morfin zmírňuje bolest, ale výrazně zhoršuje svědění. Svědění a bolest lze také vnímat odděleně na stejném místě současně. Nyní se předpokládá, že pruritus a bolest jsou různé a nezávislé smyslové modality. V současné době však morfologicky samostatný koncový orgán pro pruritus nebyl pozitivně rozpoznán.
Poznání hlavních příčin pruritu
Různí autoři popsali několik typů svědění, včetně těch, které souvisejí s dermatologickými stavy, systémovým onemocněním, přímým poškozením nervových vláken a psychologickými poruchami. Pruritus lze dále klasifikovat podle tří hlavních příčin:
– predisponující příčiny, jako jsou genetické a alergické faktory, kromě endogenních a exogenních otrav;
– náhodné příčiny způsobené emočními událostmi a faktory prostředí, jako je teplota, vlhkost a vítr; a
– určující příčiny, jako jsou chemické látky, fyzikální činitelé, infekce a infestace.
Je nezbytné odlišit lokalizovaný pruritus od generalizovaného pruritu. Dále lze tyto stavy rozdělit na svědění způsobené kožními chorobami, při nichž různé mediátory působí na volná nervová zakončení; svědění, které je spojeno s vnitřními chorobami; a svědění neznámého původu neboli „idiopatický pruritus“. Všimněte si, že v daném okamžiku mohou mít pacienti pruritus způsobený více než jednou z diskutovaných příčin nebo stavů.
Co způsobuje cyklus svědění a škrábání?
Cyklus svědění a škrábání je dobře znám, ale není dobře definován. Velmi jednoduchý model ukazuje proces od primárního podnětu, který způsobuje pruritus, přes přechod ke škrábání nebo tření, které následně způsobí podráždění (zánět) kůže a pokračuje v cyklu. Pochopení různých příčin pruritu je pro zvládnutí tohoto stavu zásadní.
Lokalizované příčiny. Určité části těla mohou mít predispozici ke specifickým chorobným procesům, které se mohou projevovat jako lokalizovaný pruritus. Mezi důležité příklady lokalizovaného pruritu patří ekzémová dermatitida, zejména seboroická a kontaktní, neurodermatitida, psoriáza pokožky hlavy; dráždivé látky nebo alergeny přenášené vzduchem a alergické reakce na oční make-up; dráždivé látky a kontaminanty v nose; ekzém, kontaktní dermatitida, svrab a napadení roztoči na rukou; gravitační a numulární ekzém, asteatóza (zimní svědění), plísňová infekce a kontaktní dermatitida nohou a chodidel.
Celkový pruritus. Podnebí hraje klíčovou roli v celkové vlhkosti a stavu kůže. Nízká vlhkost, ať už je způsobena chladným počasím nebo ústředním topením, může způsobit vysušení a křehkost kůže. To umožňuje pronikání drobných dráždivých látek, jako je mýdlo, které způsobují mírný zánět a pruritus. Suchá kůže (xeróza) starších osob obecně způsobuje svědění. Nadměrně suchá kůže spojená s atopickým ekzémem také vede ke svědění. Na druhou stranu vysoká vlhkost vzduchu může u některých jedinců sekundárně způsobit pruritus v důsledku zadržování potu.
Částice, jako jsou cizí tělesa, vlasy, skleněná vlákna a průmyslová expozice práškovým částicím nebo skleněným vláknům, mohou způsobit intenzivní pruritus. Chemické látky a některé detergenty (rozjasňovače používané v některých čisticích prášcích) mohou způsobit pruritické dermatózy. Kontakt s parazity nebo napadení svrabem či roztoči domácích zvířat může způsobit výrazný pruritus.
Akvagenní pruritus, který lze pozorovat při kontaktu s teplou nebo horkou vodou, může být předstupněm polycytemie vera. Nadměrné koupání může naopak také způsobit vysušení kůže a vést ke svědění.
Kožní onemocnění. Pruritus je příznačný pro celou řadu kožních onemocnění. Generalizovaný pruritus, jako je pemfigoid a lokalizované svědění, může předcházet některým kožním onemocněním a může být předzvěstí herpetické infekce. Seznam běžných kožních onemocnění, která způsobují svědění, naleznete níže v části „Průvodce běžnými kožními onemocněními, která mohou způsobovat pruritus“.
Co byste měli vědět o možných systémových příčinách
Generalizovaný pruritus může způsobovat celá řada systémových onemocnění bez diagnostických kožních lézí. Četnost souvislosti generalizovaného pruritu s významným vnitřním onemocněním je obtížné posoudit, ale odhaduje se, že se pohybuje od pouhých 10 % až po 50 %.
Infekční příčiny (včetně tropických a střevních parazitů). Mezi tyto příčiny patří zarděnky, varicella, trichinelóza, onchocerkóza, schistosomóza a plísňová infekce. Lokalizovaný i generalizovaný pruritus byl spojen s lokalizovanou plísňovou infekcí.
Endokrinní onemocnění. Diabetes může způsobit generalizované svědění, ale pruritus je obvykle lokalizovaný. Příkladem je svědění genitálií nebo perianální oblasti způsobené kandidózou a pruritus pokožky hlavy. Mnoho pacientů s diabetem si také stěžuje na lokalizovaný pruritus dolních končetin. Mezi další stavy, které mohou být spojeny s pruritem, patří hypertyreóza, hypotyreóza (v důsledku suchosti kůže) a také poruchy příštítných tělísek a karcinoidový syndrom.
Onemocnění ledvin. Pruritus je častý u pacientů s chronickým selháním ledvin. U pacientů na udržovací dialýze je více než 80 % postiženo svěděním kůže.
Hematologická onemocnění (včetně lymfoproliferativních poruch). Mezi tato onemocnění patří polycytemia vera, u které se může objevit pruritus po kontaktu s vodou nebo po horké koupeli. Pruritus po horké sprše není senzitivní ani specifický pro polycytémii. Může se vyskytnout u Hodgkinovy choroby, myeloidní metaplazie nebo jiných poruch, nemluvě o tom, že vazodilatace vyvolaná teplem může zesílit svědění téměř jakýchkoli příčin. Svědění vyvolané vodou může předcházet rozvoji polycytemie vera o mnoho let.
Nedostatek železa byl opakovaně uváděn jako příčina nezvladatelného pruritu při absenci viditelného kožního onemocnění nebo dokonce při absenci anémie. Asi 30 % pacientů s Hodgkinovou chorobou si stěžuje na svědění kůže. Pruritus může být časnou nebo prezentující stížností. Může být závažný, což může znamenat horší prognózu. Mohou být také přítomny exkoriace, papuly a prurigo noduly z neustálého škrábání. U mycosis fungoides, lymfosarkomu, chronické leukemie, myleomatózy, paraproteinemie a žírných buněk byl pruritus popsán jako průvodní jev.
Okultní malignita. U hematologických a lymfoproliferativních onemocnění se pruritus projevuje jako důležitý, ale neobvyklý projev karcinomů. Z nádorů, u nichž byl zaznamenán generalizovaný pruritus, se nejčastěji vyskytuje adenokarcinom a spinocelulární karcinom. Ačkoli je generalizovaný, svědění může být výraznější na nohou a chodidlech, horní části trupu a extenzorových plochách horních končetin.
Psychiatrické/psychogenní příčiny. Emocionální stres a psychické trauma zesilují všechny formy pruritu a příčinou pruritu může být i samotná neuróza. Bludná parazitóza a hypochondrická psychóza mohou být příčinou stížností pacienta na pruritus. Pro stanovení diagnózy pruritu, ať už lokalizovaného nebo generalizovaného, psychogenního nebo psychiatrického původu, je třeba vyloučit kožní a systémové příčiny.
Léky nebo terapie. Pruritus může být vedlejším účinkem celé řady léků a terapeutických prostředků. Patří sem opiové alkaloidy, stimulancia/depresiva CNS, antibiotika (zejména penicilin a erytromycin), niacinamid, cimetidin, aspirin, chinidin a chlorochin. Léky mohou také způsobit pruritus mechanismem jaterní cholestázy. Subklinická citlivost na jakýkoli lék může způsobit pruritus.
Mezi další příčiny patří onemocnění jater, těhotenství s intrahepatální cholestázou, obstrukční žloutenka, primární biliární cirhóza, léky indukovaná cholestáza, jako je intrahepatální biliární obstrukce způsobená chlorpromazinem, antikoncepčními tabletami a testosteronem.
Která lokální léčba je účinná?“
Lokální přístup ke zmírnění svědění je zvláště užitečný při svědění v důsledku poškození kůže nebo vyrážky, zánětu, bodnutí hmyzem nebo suchosti. Léky mohou být v mnoha různých formách. Nejběžnější jsou krémy, pleťové vody, masti a gely. Výběr často závisí na místě výskytu pruritu a preferencích pacienta.
Mezi běžně používané lokální léčebné přípravky patří emoliencia, čisticí a hydratační prostředky s nízkým pH, které obnovují a zachovávají bariérovou funkci kůže. Existuje několik dalších lokálních aplikací, které zahrnují chladicí prostředky, lokální anestetika, lokální antihistaminika, kapsaicin, lokální kortikosteroidy a lokální imunomodulátory.
Lokální krémy jsou polotuhé emulze suspendované ve vodním základu. Jsou často bílé a nemastné. Je třeba je uchovávat na chladných místech a nádoby těsně uzavřít, aby se zabránilo odpařování.
Lokální masti jsou emulze kapiček vody suspendované v oleji, které se nevstřebávají. Jsou na bázi oleje a vypadají mastně a čiré. Přestože jsou špinavé, poskytují okluzivní obvaz a umožňují maximální průnik léčiva.
Lokální pleťové vody jsou suspenze prášku ve vodě. Před aplikací mohou vyžadovat protřepání. Po nanesení pleťové vody pacientem se voda odpaří a na kůži zůstane jemný prášek. Při odpařování vody a ochlazování kůže dochází k okamžité úlevě od svědění.
Lokální gely jsou polotuhé emulze, čiré a často lepkavé. Některé gely jsou na bázi alkoholu a mohou způsobovat suchost.
Emoliencia jsou první linií léčby u pacientů s chronickým svěděním. Ačkoli emoliencia nejsou obecně považována za antipruritika, mohou pomoci snížit svědění, zejména u pacientů s xerózou. Xeróza je nejčastější příčinou pruritu bez přidružené vyrážky a může souviset se zánětlivými onemocněními kůže, která se vyskytují při normálním stárnutí, se systémovými onemocněními, jako je hypotyreóza, a také s atopickou dermatitidou. K pocitu svědění mohou přispívat změny bariérové funkce suché kůže, jako jsou abnormality v obsahu povrchových lipidů, keratinizace a obsahu vody ve stratum corneum. Emoliencia pomáhají navrátit tuto změněnou funkci kyselého pláště. Voda se za normálních okolností z povrchu kůže rychle odpařuje, ale emoliencia obsahují lipidy a další látky, které vlhkost uzavírají. Pacienti by měli používat emoliencia ihned po koupeli, aby podpořili hydrataci kůže tím, že zabrání transepidermální ztrátě vody.
Pokyny k používání lokálních anestetik, antihistaminik a kortikosteroidů
Lokální anestetika, včetně 1 % krému s pramoxinem a eutektické směsi lidokainu a prilokainu2.5% krém (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), mají doložený antipruritický účinek, stejně jako lidokain 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) v krému a pleťové vodě s kyselým pláštěm. Tato lokální anestetika jsou nejužitečnější při mírném až středně silném lokalizovaném pruritu a lze je kombinovat s chladivými látkami pro zvýšení účinnosti.
Lokální antihistaminika, která blokují H1-receptory, jsou úspěšná jako antipruritika, zejména pokud je používáme při lokalizované kopřivce a bodnutí hmyzem. Doxepin, tricyklické antidepresivum, je pravděpodobně nejúčinnějším lokálním antihistaminikem a je k dispozici jako 5% krém (Zonalon®, Doak Dermatologics). Je prospěšný u mnoha pacientů s atopickou dermatitidou, lichen simplex chronicus a chronickým lokalizovaným pruritem. Lokální antihistaminikum však není obecně vhodné pro použití u dětí.
Pacient by aplikoval doxepin třikrát nebo čtyřikrát denně na maximálně 10 % povrchu těla a nikdy by ošetřenou oblast nezakrýval. V průměru se intenzita svědění sníží přibližně o polovinu. Někdy je počáteční přínos patrný již po 15 minutách a obvykle dochází k nárůstu přínosu během prvního týdne.
Asi 15 % pacientů si zpočátku stěžuje na lokální pálení nebo štípání při aplikaci. Tyto příznaky se časem obvykle zmírňují. U některých pacientů se může objevit sucho v ústech. Stejně jako u všech tricyklických antidepresiv je třeba vysadit inhibitory monoaminooxidázy nejméně dva týdny před zahájením léčby lokálním doxepinem. Pacienti užívající předepsaný doxepin by se také měli vyhnout současnému užívání léků, které inhibují cytochrom P450. Mezi tyto léky patří cimetidin, imidazoly, antimykotika a makrolidová antibiotika.
Kapsaicin je užitečný při zmírňování svědění spojeného s mnoha stavy, zejména neřešitelného pruritu v lokalizovaném místě. Má silnou složku kajenského pepře nebo červené papriky a působí tak, že znecitlivuje nervová zakončení zodpovědná za svědění a bolest. Může způsobovat lokální pálení a štípání, což omezuje jeho použití jako antipruritika. Toto podráždění ustupuje při opakovaném užívání kapsaicinu, ale pacienti mohou mít potíže s udržením compliance. Pokud pacienti zpočátku používají kapsaicin čtyřikrát denně, aby překonali podráždění, může se počet denních aplikací snížit. Ke snížení počátečního podráždění lze spolu s kapsaicinem použít lokální anestetikum, krém EMLA.
Lokální kortikosteroidy mohou nepřímo přinést úlevu od svědění spojeného se zánětlivými kožními onemocněními, jako je lokalizovaná kontaktní dermatitida a atopická dermatitida. Tyto prostředky by se však neměly používat k léčbě generalizovaného svědění. Tyto protizánětlivé látky se dodávají v různých silách od mírných až po silné. Se zvyšující se silou prostředku je větší šance, že bude prostředek fungovat, ale je zde také větší riziko nežádoucích účinků.
Pokud jde o kortikosteroidy, je nejlepší je použít ke zvládnutí akutního stavu, jako je jedovatý břečťan nebo kontaktní dermatitida, nebo k léčbě drobných lokálních dermatóz, jako je numulární nebo lokalizovaný ekzém. Mezi nežádoucí účinky dlouhodobého užívání steroidů patří atrofie kůže, která může vést ke křehkosti kůže, teleangiektázii, snadnému vzniku modřin a strií.
Lidokain 3 % a hydrokortizon 0,5 % (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) v krému nebo pleťové vodě s kyselým pláštěm poskytují kombinaci lokálního anestetika a mírného kortikosteroidu. Tato směs je velmi účinná při léčbě pruritu u lokalizovaných stavů.
Lokální imunomodulátory inhibují aktivaci T-lymfocytů. V souladu s tím snižují zánět a v konečném důsledku snižují pruritus. Přípravky pimekrolimus krém (Elidel®, Novartis) a takrolimus mast (Protopic®, Astellas Pharma) významně snižují zánět a pruritus u pacientů se středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidou s malou výslednou toxicitou. Mějte na paměti, že použití těchto přípravků na velkou plochu běžně způsobuje pocit pálení nebo štípání při první jedné nebo dvou aplikacích. Úloha těchto lokálních imunomodulátorů jako antipruritika u jiných pruritických stavů není jasná. Je třeba je vyhradit pro léčbu mírného lokalizovaného pruritu.
Další lokální možnosti, které mohou mít vliv
Čistící a hydratační prostředky s nízkým pH jsou užitečné při obnově a udržování kyselého pH kůže, což pomáhá zachovat bariérovou funkci. Kyselý povrch kůže je důležitý pro snížení podráždění kůže, což v konečném důsledku pomáhá snížit pruritus. Zvýšené pH kožního povrchu bylo zaznamenáno u xerózy, atopické dermatitidy a urémie.
Chladicími prostředky jsou tradiční, lokální volně prodejné přípravky proti pruritu, které obvykle obsahují mentol, kafr nebo fenol. Tyto látky stimulují nervová vlákna, která přenášejí pocit chladu, a tím maskují pocit svědění. Tyto látky lze přidat do vodného krému, čímž vznikne 1 až 2% složený krém, a pacient může krém aplikovat lokálně několikrát denně. Všechny chladivé látky jsou poměrně bezpečné. Aplikace velkého množství přípravků obsahujících alkohol však může způsobit pálení a může také podráždit kůži.
Používání vlhkých zábalových obvazů u pacientů s refrakterní atopickou dermatitidou a lokalizovaným ekzémem může snížit svědění a podpořit hojení. Na postiženou kůži lze aplikovat emoliencia nebo ředění kortikosteroidů a poté je překrýt chladivými, okluzivními, vlhkými obvazy. Pacienti mohou používat led k masáži oblasti intenzivního pruritu, aby jej pomohli dostat pod kontrolu. Nežádoucí účinky jsou minimální a tato léčba poskytuje další možnost zvládnutí tohoto onemocnění.
Koupelové prostředky, jako je vývar z rýžových otrub, horká voda na psoriázu, mísitelné koupelové oleje nebo rostlinné oleje, koupele z koloidních ovesných vloček, dehtové koupele a koupele s hydrogenuhličitanem sodným, mohou rovněž pomoci při zmírnění pocitu svědění. Doporučují se jemné čisticí a hydratační přípravky a/nebo přípravky s nízkým pH. Lékaři by měli pacienty upozornit, aby se vyhýbali čisticím prostředkům, které obsahují alkohol, a aby ihned po koupeli použili hydratační přípravky, které zabrání odpařování vlhkosti.
Jaké jsou dostupné perorální možnosti?
Antihistaminika. Tři třídy antihistaminik jsou H1, H2 a H3. Antihistaminika typu H1 mohou léčit kopřivku a některé typy alergických onemocnění, jako je senná rýma a alergická rýma. H1 antihistaminika se dělí do tří kategorií zahrnujících: antihistaminika první generace (klasické, výrazné sedativní a anticholinergní účinky; antihistaminika druhé generace (nízká sedace) a antihistaminika třetí generace (minimální nebo žádná sedace).
Sedativní antihistaminika, jako je hydroxyzin (Vistaril®, Pfizer) 25 až 50 mg PO a difenhydramin (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, jsou užitečná při přerušení cyklu svědění-škrábání. Pacienti by je měli užívat nejlépe před spaním. Tyto léky jsou užitečné u pacientů, kterým svědění brání ve spánku, nebo u pacientů, kteří se v noci škrábou kvůli stavům, jako je atopická dermatitida a lichen simplex chronicus. K dispozici je několik novějších minimálně sedativních antihistaminik, včetně loratadinu (Claritin®, Schering-Plough) 10 mg tablety a cetirizinu (Zyrtec®, Pfizer) 5 až 10 mg tablety. Pacienti mohou oba tyto přípravky užívat během dne nebo jen na noc.
Kortikosteroidy. Systémové kortikosteroidy jsou silné protizánětlivé léky, které mohou lékaři použít k léčbě akutních forem kontaktní dermatitidy, fototoxické/fotoalergické dermatitidy a atopické dermatitidy. Příležitostně lze využít kortikosteroidy k léčbě ekzému a předepsat je na krátkodobé období kratší než čtyři týdny. Pacient by obvykle užíval perorální přípravek, jako je prednison se středně dlouhou dobou účinku v jedné denní dávce. S ohledem na závažné dermatózy lze pro lepší počáteční kontrolu rozdělit dávku do dvou až čtyř dávek denně. Denní dávka prednisonu závisí na závažnosti onemocnění, intenzitě pruritu a tělesné hmotnosti pacienta. Denní dávka se může zpočátku pohybovat v rozmezí 40 až 60 mg. Pokud je potřeba snížit účinky kortikosteroidů, může být vhodnější methylprednisolon (Medrol®, Pfizer) 2 až 4 mg dvakrát denně.
Intramuskulární podání kortikosteroidů je možné také u velmi těžkých forem ekzému. Člověk by neměl podávat dlouhodobě působící intramuskulární přípravky, jako je triamcinolon acetonid, častěji než přibližně čtyřikrát až šestkrát ročně. Intravenózní podání není při léčbě pruritu u pacientů s ekzémem obvykle nutné a jeho použití je omezeno pouze na velmi těžké formy. Nejčastěji se po intravenózní aplikaci pokračuje v udržovacím perorálním podávání kortikosteroidů.
Nežádoucí účinky nejsou při krátkodobé léčbě obvykle běžné. Pokud se vyskytnou, mohou pacienti vykazovat gastrointestinální intoleranci, slabost, svalové účinky, zvýšenou chuť k jídlu, zvýšení hmotnosti, změny nálady, nervozitu, akneformní erupce, zvýšený výskyt infekcí, vykolejení diabetu a zhoršené hojení ran. Systémové užívání kortikosteroidů je kontraindikováno u pacientů s aktivními peptickými vředy, aktivní tuberkulózou, těžkou depresí nebo psychózou a známou přecitlivělostí na některou složku
Tricyklická antidepresiva. Tricyklická antidepresiva, jako je doxepin, mají kromě centrálních účinků také antihistaminovou aktivitu a jsou užitečná při chronických, závažných pruritických stavech. Zdá se, že nízké dávky doxepinu (10 až 25 mg PO před spaním) jsou potenciálně účinnou a dobře tolerovanou alternativou u pacientů, kteří nereagují na konvenční antihistaminika. Tento úspěch může být částečně způsoben silnějšími H1- a H2-blokujícími vlastnostmi spojenými s doxepinem.
Někdy lékaři úspěšně předepisují amitriptylin na pruritus, zejména pokud je neuropatického původu. Amitriptylin má určitou antihistaminovou H1 blokující aktivitu a může být užitečný při léčbě kopřivky i v případě, že konvenční antihistaminika selhala. Pacienti by užívali dávku 5 až 10 mg před spaním.
Další léčba, kterou lze při pruritu zvážit
Doplnění lipidů ve stravě. Doplňky stravy, jako je prvosenkový olej (kyseliny linolová a alfa-linolenová) a rybí tuk (kyselina eikosapentaenová nebo omega-3 mastné kyseliny), mohou být u některých pacientů s pruritem sekundárním ke xeróze užitečné. Tato suplementace však neprokázala žádné výhody při léčbě atopické dermatitidy.
Fototerapie. Některým stavům může prospět přirozené sluneční světlo. Mezi tyto stavy může patřit atopická dermatitida, numulární ekzém, dyshidrotický ekzém a hyperkeratotický fisurální ekzém. Jiné stavy, jako je akutní kontaktní dermatitida a seboroický ekzém, se však mohou vystavením přirozenému slunečnímu záření zhoršit.
Stávající fototerapie zahrnuje UVB, UVA, kombinovanou UVA/UVB, dlouhovlnnou UVA-1, úzkopásmovou UVB a fotochemoterapii psoraleny (PUVA) aplikovanou systémově, lokálně nebo ve formě koupele. Fototerapie je u vhodných pacientů prospěšná jako doplněk lokální léčby. Terapeutický úspěch závisí na správném výběru fototerapie pro adekvátní indikace.
Psychologické přístupy. Je stále jasnější, že psychologické faktory mohou ovlivnit průběh jakéhokoli fyzického chorobného procesu. Skupinová psychoterapie, podpůrné skupiny a biofeedback pomáhají zlepšit kvalitu života u různých forem kožních onemocnění, jako je atopická dermatitida, psoriáza a chronický pruritus.
Syntetičtí antagonisté opioidů. Naloxon (Narcan®, DuPont) je specifické antipruritické léčivo, které může být užitečné při léčbě neřešitelného pruritu. Obecně je pro kontrolované studie obtížné hodnotit terapii pruritu vzhledem k subjektivní povaze této stížnosti. Přestože naloxon může být účinný při snižování pruritu, existují tři hlavní omezení pro dlouhodobé užívání. Naloxon má krátký poločas, a proto vyžaduje časté dávkování. Naloxon má také významný first-pass metabolismus a pacienti jej musí užívat parenterálně, protože není perorálně biologicky dostupný. Při dlouhodobé léčbě je možná potenciální tachyfylaxe.
Jak mohou pacienti minimalizovat pruritus?
-Omezit čas strávený ve sprše nebo ve vaně.
-Koupat se raději ve studené nebo vlažné vodě než v horké, která může být vysušující.
-Užívat jemné čisticí prostředky.
-Užívat čisticí a hydratační prostředky s nízkým pH.
-Vyhněte se čisticím prostředkům obsahujícím alkohol.
-Dokonale opláchněte mýdlový film a lehce pokožku osušte.
-Naneste hydratační krém ihned po koupeli, abyste pomohli udržet vlhkost ze sprchy/koupele.
-Používejte doma zvlhčovač vzduchu, zejména v zimě.
-Noste lehké a volné oblečení.
-Vyhýbejte se nošení vlněného nebo těsného oblečení.
-Udržujte doma chlad.
-Přikládejte chladivé vlhké zábaly nebo led podle potřeby.
-Vyhýbejte se rychlým změnám vlhkosti prostředí.
-Vyhýbejte se horkým nebo kořeněným jídlům.
-Minimalizujte kofein a alkoholické nápoje.
Závěrem
Pruritus je spíše komplex příznaků než dermatologický stav a může být způsoben čímkoli od suché kůže až po malignitu. V důsledku toho je důležité hledat základní problém a léčit tento stav, kdykoli je to možné. Udržování zdravé kůže může pruritus zmírnit a správná péče o kůži zahrnuje přiměřenou výživu a denní příjem tekutin, ochranu před okolním prostředím a čisticí postupy, které kůži nevysušují.
Kromě faktorů péče o kůži může být k léčbě pruritu nezbytné použití lokálních nebo perorálních léků. Antibiotika nebo antimykotika mohou zmírnit svědění způsobené infekcí. V některých případech pruritu mohou být užitečná antihistaminika, sedativa, trankvilizéry a antidepresiva. Zdá se, že Aspirin u některých pacientů usnadňuje snížení svědění, u jiných však svědění zvyšuje. Kombinace aspirinu s cimetidinem může být účinná u pacientů s Hodgkinovou chorobou nebo polycytemií vera.
Přerušení cyklu svědění-škrábání-svědění v kterémkoli bodě cyklu může rovněž pomoci zmírnit pruritus. Cyklus se může přerušit, když se na postižené místo přiloží chladná žínka nebo led. Pomoci může také jemné tření kůže a aplikace akupresury nebo elektrických vibrací na kůži. Mezi další metody, které mohou být užitečné pro zmírnění příznaků, patří rozptýlení pozornosti, muzikoterapie, relaxační a imaginační techniky. Stejně jako u jiných onemocnění může být u některých pacientů k účinnému zvládnutí pruritu zapotřebí kombinace několika různých technik.
Dr. Dockery je členem American College of Foot and Ankle Surgeons. Je členem Americké podiatrické dermatologické společnosti a členem Americké pediatrické společnosti pro nohy a kotníky. Je držitelem certifikátu American Board of Podiatric Surgery. Dr. Dockery je autorem knihy Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Je předsedou představenstva a ředitelem pro vědecké záležitosti Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA v Seattlu.
Poznámka redakce: Související články najdete v článku „How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes“ v dubnovém čísle časopisu Podiatry Today z roku 2005 nebo v archivu na www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: the use of wet pyamas in wet-wrap dressings for atopic dermatitis (Je to zábal: použití mokrého pyžama v obvazech pro atopickou dermatitidu). Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Jak rozpoznat a léčit pruritické stavy u sportovců. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Dermatologický vývojový list. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: Algoritmický přístup k diagnostice běžných kožních onemocnění dolních končetin. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Kožní onemocnění dolních končetin), WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: Jak odhalit a léčit granuloma annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, prosinec 2004. 7. Dockery GL: Co byste měli vědět o atopické dermatitidě. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Některé neurofyziologické aspekty svědění. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: „Wet-wrap“ obvazy pro ekzémy: Jde o účinnou léčbu, ale nesmí se zneužívat. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Léčba svědění. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atopická dermatitida: zkrocení „svědění, které vyráží“. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Neurofyziologie pruritu: interakce svědění a bolesti. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Breaking the rules of topical skin therapeutics (Prolomení pravidel lokální kožní terapie). SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus u podiatrického pacienta, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2. vydání, Data Trace, Maryland, kap. 7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Frontiers in pruritus research: Scratch the brain for more effective itch therapy (Hranice ve výzkumu pruritu: poškrábejte mozek pro účinnější terapii svědění). J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. Účinky lokálního doxepinu na reakce na histamin, substanci P a prostaglandin E2 v lidské kůži. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, 13. srpna 2002. Dostupné online: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritus: aktualizace. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.
.