Klíční kost
Anatomie
Klíční kost je první kost, která osifikuje během pátého týdne těhotenství, a obsahuje poslední osifikační centrum, které se v lidském těle spojuje, mediální fýzu přiléhající ke sternoklavikulárnímu (SC) kloubu (Gardner, 1968). V dětství se přibližně 80 % růstu klíční kosti odehrává v mediálním osifikačním centru, které se obvykle uzavírá ve věku 23 až 25 let (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). Pozdní splynutí mediální fýzy vysvětluje patofyziologii, která stojí za poraněním při separaci fýzy u dospívajících.
Klavikula má morfologii ve tvaru písmene S s předním vrcholem mediálně a zadním vrcholem laterálně (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Dlouhá kost se na hrudním a akromiálním konci rozšiřuje a přechází v užší střední třetinu (obr. 13.1). Klíční kost je podkožní struktura a obsahuje několik fasciálních a svalových úponů, které pomáhají vytvářet předvídatelnou deformitu pozorovanou při zlomeninách.
Střední třetina klíční kosti má plochý horní okraj a artikuluje s hrudní kostí prostřednictvím silných kapsuloligamentózních úponů. Rozsáhlé vazivové opory mezi SC kloubem a prvním žebrem jsou částečně zodpovědné za nedislokovaný charakter většiny zlomenin mediální klíční kosti. Na mediální třetinu klíční kosti se upínají svaly sternocleidomastoid, pectoralis major a sternohyoid. U posunutých zlomenin střední části klíční kosti je mediální úlomek tažen sternocleidomastoidními svaly směrem dopředu a dozadu (Lazarus, 2002). Na laterální třetinu klíční kosti se upínají přední vlákna deltového a trapézového svalu a také klíční hlava velkého prsního svalu. Pectoralis major a váha paže poskytují hlavní deformační sílu na laterální fragment klíční kosti, což způsobuje inferomediální a anteriorní posun při zlomeninách střední třetiny klíční kosti (Neer, 1963).
Klíční kost se rozšiřuje podél svého akromiálního konce a laterální třetina obsahuje vrchol horního oblouku klíční kosti. Distální část klíční kosti je bezpečně ukotvena k lopatce pomocí akromioklavikulárního (AC) kapsuloligamentu a korakoklavikulárních (CC) vazů. Kapsuloligamentózní komplex pokrývá AC kloub a připojuje se k distální klíční kosti přibližně 6 mm mediálně od AC kloubu (Postacchini et al, 2002). AC vaz a kloubní pouzdro jsou primárními stabilizátory pohybu v horizontální rovině (Fukuda et al, 1986). Vertikální stabilitu zajišťují CC vazy sestávající z trapézového a konoidálního vazu, které vycházejí z báze korakoidního výběžku a upínají se na spodní plochu distální klíční kosti. Trapézový vaz vychází přibližně 2 cm laterálně od AC kloubu a mediálnější konoidní vaz se upíná přibližně 4 cm od AC kloubu (Renfree et al, 2003).
Senzorické větve nadklíčkových nervů a platýzový sval procházejí podkožní rovinou povrchově od klíční kosti. Supraklavikulární nervy leží hluboko k platysmě nad mediální a střední třetinou klíční kosti (Lazarus, 2002; Jupiter &Ring, 1999). Identifikace a ochrana těchto kožních nervů se doporučuje z důvodu minimalizace dysestezie nebo vzniku bolestivého neurinomu při chirurgické fixaci zlomenin klíční kosti (Jupiter & Ring, 1999). Kromě toho by měl být pacient upozorněn na možnost dysestezie nebo necitlivosti v této nervové distribuci.
Funkčně působí klíční kost jako vzpěra spojující ramenní pletenec s axiálním skeletem a skapulotorakální pohyb závisí na stabilním vztahu mezi distální klíční kostí a lopatkou (Banerjee et al, 2011). Funkční význam obnovení a udržení normální délky a rotace této vzpěry po zlomenině byl prokázán v různých klinických a biomechanických studiích (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Kromě toho posun a zkrácení klíční kosti vede ke změnám klidové polohy a kinematiky lopatky a je spojeno se snížením svalové síly a nespokojeností pacientů (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). Klíční kost je také důležitou strukturální oporou chránící neurovaskulární struktury a dýchací cesty. Brachiální plexus a podklíčkové cévy procházejí příčně směrem k axilám pod střední třetinou klíční kosti a krkavice a krční cévy jsou chráněny přilehlým SC kloubem (Rumball et al, 1991). Podobně leží hrot plic bezprostředně pod mediální klíční kostí a je ohrožen při posunutých zlomeninách a poraněních hrudní stěny.
Klíční kost podstupuje složitý trojrozměrný pohyb, který je úzce propojen s pohybem ramenního pletence prostřednictvím jejího skloubení s lopatkou. Při elevaci a abdukci paže slouží kloub SC jako stabilní mediální otočný bod umožňující elevaci a rotaci klíční kosti. Vzhledem ke kloubu SC dochází k elevaci klíční kosti o 11 až 15 stupňů, retrakci o 15 až 29 stupňů a zadní rotaci v dlouhé ose o 15 až 31 stupňů (Ludewig et al, 2004). Jiní uvádějí, že rotace dosahuje až 50 stupňů a elevace přesahuje 30 stupňů s různou velikostí (Simpson & Jupiter, 1996). Rotace klíční kosti je relativně omezená, dokud elevace humeru nepřesáhne 90 stupňů; vyvarování se pohybu přes rameno během časné rehabilitace tak může významně omezit rotační síly přes fixaci zlomeniny (Fung et al, 2001).