Léčba břišních kýl
ABSTRACT: Břišní kýla je vyklenutí střeva přes břišní stěnu. Břišní kýly lze klasifikovat jako vnitřní nebo vnější a/nebo úplné či neúplné. Existují různé typy břišních kýl podle jejich umístění. Výskyt každého z nich se v populaci liší, stejně jako riziko komplikací a způsob léčby. Břišní kýly se obvykle řeší chirurgicky, ale za určitých okolností je možné použít krovky. Ve většině případů mohou být krovky změřeny, dodány a nasazeny ambulantně nebo v lékárně. Chirurgická léčba obvykle zahrnuje použití protézy, i když některé případy mohou vyžadovat sešití. U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, mohou lékárníci poskytnout užitečné rady ohledně následné péče o ránu.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Břišní kýly jsou výhřezy střeva přes oslabenou část břišní svalové stěny.1 Kýlu lze klasifikovat jako zevní, pokud přesahuje dutinu břišní a je viditelná na povrchu těla; jako vnitřní se klasifikuje, pokud je výhřez omezen na peritoneální kapsy.2 V závislosti na velikosti výhřezu může být kýla úplná nebo neúplná a na základě jejího vzniku ji lze klasifikovat jako kýlu vrozenou nebo získanou.2 Kýly lze také dělit podle místa výskytu, například na břišní, brániční, perineální nebo bederní.3 Tento článek se zaměří na tři typy břišních kýl: tříselnou, pupeční a stehenní.
Tříselné kýly: Nejčastějším typem kýly u obou pohlaví jsou tříselné kýly, které tvoří 75 % všech kýl.2,4 Bylo prokázáno, že z jednoho milionu operací kýly břišní stěny, které jsou každoročně prováděny ve Spojených státech, tvoří operace tříselných kýl téměř 770 000 těchto případů.5 Mohou se vyskytnout u lidí jakéhokoli věku, od kojenců (zejména u nedonošených dětí) až po starší osoby. Tříselná kýla by měla být opravena včas, aby se snížilo riziko zaškrcení a minimalizovalo se natažení svalstva břišní stěny, čímž se sníží míra recidivy. O zaškrcení se hovoří, pokud je průtok krve kýlou přerušen v důsledku inkarcerace – to znamená, že kýla uvízne v břišní stěně.4
Umbilikální kýly: Pupeční kýla může vzniknout v jakémkoli věku v přirozeném otvoru pupku. Tvoří asi 14 % kýl a jsou třetím nejčastějším onemocněním u dětí po hydrokélách a tříselných kýlách.2,5 Většina pupečních kýl u dětí je asymptomatická, i když se může zdát nevzhledná. Pupeční kýly, které se objeví u kojenců, v 90 % případů vymizí do 2 let věku. Navíc komplikace, jako je strangulace omenta nebo střeva a eviscerace, se vyskytují jen asi ve 4 % případů. Chirurgické řešení těchto kýl je indikováno pouze u pacientů, kteří mají stížnosti nebo komplikace, nebo pokud kýla přetrvává po 2. roce věku.2
U dospělých jsou však pupeční kýly nepřímé herniace pupečním kanálem, které mají vysokou tendenci k inkarceraci a strangulaci a spontánně neodeznívají. Většina těchto pacientů jsou ženy nebo dospělí s nadváhou.1,2 U těchto pacientů se doporučuje chirurgický zákrok, protože riziko inkarcerace je až 30 %.2
Pupeční kýly: Femorální kýly tvoří pouze 3-5 % kýl a zahrnují výhřez pobřišnice do potenciálního prostoru femorálního kanálu.4 Až 75 % případů femorálních kýl se vyskytuje u žen; tříselné kýly se vyskytují převážně u mužů (80-90 % u mužů a 10 % u žen).2 Femorální kýly jsou navíc častější u multipar a u dětí jsou vzácné.4
Protože je femorální kanál malý, femorální kýly snadno zaškrcují; přestože se u většiny pacientů projevují známky a příznaky obstrukce tenkého střeva, měla by být oprava provedena při nejbližší příležitosti i u asymptomatických pacientů.4 Léčba femorální kýly zahrnuje operační léčbu, nejlépe s použitím síťky.2
PATOGENEZE
Kýly mohou být důsledkem řady faktorů; na základě jejich vzniku je lze klasifikovat jako:
Vrozené kýly: Vrozené kýly jsou předem vytvořené otvory a vznikají v důsledku neúplného uzavření břišní stěny.
Získané kýly: Získané kýly vznikají v průběhu času, zejména v místech, kde leží větší cévy nebo kde byly dříve provedeny řezy. Jsou důsledkem zvýšené dehiscence fasciální struktury s doprovodnou ztrátou pevnosti břišní stěny.2
Byly zjištěny různé faktory, které přispívají k patogenezi kýly. Patří mezi ně zvýšený nitrobřišní tlak, k němuž může dojít v těhotenství nebo v důsledku nitrobřišních nádorů, chronické obstrukční plicní nemoci, ascitu, chronické střevní obstrukce a adipozity; nebo patologické změny pojivové tkáně břišní stěny.2 Zatímco oslabení se obvykle vyvíjí v průběhu času, v některých případech může kýla vzniknout náhle v důsledku záchvatu kašle, zvedání těžkých břemen, vykonávání těžké manuální práce nebo námahy při stolici.1
DIAGNÓZA
Ačkoli některé kýly mohou být asymptomatické, jiné mohou být diagnostikovány až při výskytu komplikací spojených s kýlou.
Vnější kýly se obvykle projevují vyklenutím, které lze zjistit při fyzikálním vyšetření. Vyklenutí se zaznamená, když pacient stojí a napíná se dolů (tzv. Valsalvův manévr). Zobrazovací vyšetření je k diagnostice kýly zapotřebí jen zřídka, ale může být užitečné zejména u vnitřních kýl nebo v jiných situacích, jako jsou recidivující kýly, nejistá diagnóza, chirurgické komplikace nebo přítomnost chronické bolesti. V takových případech lze k odhalení kýly použít radiografii, ultrasonografii, počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci. K vyloučení diferenciální diagnózy mohou být vyžadována laboratorní vyšetření, která mohou zahrnovat barvení nebo kultivaci uzlinové tkáně, kompletní krevní obraz, elektrolyty, hladinu dusíku močoviny v krvi, kreatininu a laktátu a také vyšetření moči.5
Vyšetření
Kýly se obvykle korigují chirurgicky; v některých případech je to naléhavý požadavek, zejména pokud hrozí uškrcení.1 Jsou však případy, kdy může být upřednostňovanou možností mechanický podpůrný prostředek k udržení kýly, známý jako truss. Klíny jsou užitečné zejména jako dlouhodobé opatření u pacientů, kteří jsou příliš staří nebo nemocní na to, aby snesli operaci, nebo jako dočasné opatření v období mezi stanovením diagnózy a chirurgickou korekcí.1
Zmenšení kýly
Před nasazením klíny se musí zdravotník ujistit, že kýla je redukovatelná, tj. že vystupující břišní hmota může být vrácena přes oslabený sval do dutiny břišní. Je užitečné poznamenat, že redukce kýly není úkolem lékárníka. V jednoduchém scénáři redukce zahrnuje manipulaci s kýlou jednou rukou směrem nahoru a druhou rukou směrem dozadu s cílem vrátit hmotu do dutiny břišní. Pokud kýla není redukovatelná, nesmí být nasazen ani dodán truss, protože by se tím zvýšilo riziko uškrcení. Pokud se redukce provádí na oddělení urgentního příjmu, měl by být k dispozici chirurg pro případ, že kýlu nelze zmenšit, hrozí riziko zaškrcení nebo existuje komorbidní riziko sedace.6-8
Klíny
Klíny lze ve většině případů změřit, dodat a nasadit ambulantně v nemocničních nebo veřejných lékárnách.
Klíny se skládají z podložky, která se umístí přes zmenšenou kýlu, a pásu, který udržuje podložku na místě. Pás může být vyroben z pevné pružiny nebo pružného elastického materiálu a je navržen tak, aby pomáhal podložce vyvíjet sílu směrem nahoru a dozadu.1
Trusové podložky se vyrábějí v různých tvarech a velikostech v závislosti na typu kýly, pro kterou se používají. Například podložka truss pro tříselnou kýlu má oválný tvar s užším koncem umístěným v horní části tříselného kanálu. Podložky pro stehenní kýlu jsou kombinací tříselných a šourkových podložek a mohou vyžadovat další podporu, aby zůstaly na svém místě. Podložky pro pupeční kýlu určené pro použití u dospělých mají polstrovanou destičku se středovým vyvýšeným kuželem, který při správném nasazení sedí nad pupkem. U dětí postačí porézní pás z přírodního kaučuku a centrální kužel není nutný. U dětí, které jsou citlivé na pryž, je možné použít pásek.
Podložka může být podepřena buď elastickým pásem, nebo pružinou, přičemž pružina poskytuje podložce kýly větší oporu než elastický pás. Klínovec s elastickým pásem vyžaduje podvázání, aby držel na místě, zatímco pružinový klínovec obvykle podvázání nevyžaduje. Elastické pásy však bývají oblíbenější, protože méně překážejí pod oblečením a jsou pohodlnější. Elastické pásky běžně vyžadují výměnu za méně než 12 měsíců, zatímco pružinový vazák může vydržet až 2 až 3 roky.1
Při měření vazáku je důležité, aby měřicí páska byla správně umístěna. Mělo by být umístěno kolem těla těsně nad hýžděmi vzadu a mezi horní hranu kyčelních kostí (kyčelní hřebeny) a kyčelní klouby (velké trochantery) na každé straně. Měření pro krovky se provádí v místě, kde se páska kříží na stydké kosti. Pro dokonalé přizpůsobení mohou být nutné drobné úpravy některých měření. Například pacienti s nadváhou mohou vyžadovat těsnější uchycení, než bylo naměřeno, aby pásek nebyl příliš velký. Naopak štíhlí pacienti mohou vyžadovat mírné přeměření, aby nedocházelo k odírání kůže přes kostěné výčnělky.1
Přizpůsobení krovek
Bezprostředně před nasazením krovek je třeba kýlu zmenšit, přičemž pacient musí ležet. Pokud se používá truss s elastickým páskem, lze jej umístit přímo kolem pasu s podložkou umístěnou nad zmenšenou kýlou. Poté je pacient vyzván, aby se postavil, a teprve poté je tělový pás utažen a podvazky jsou připevněny k pásu na obou stranách. S pružinovým vazákem je třeba pro správné nasazení manipulovat s větší obratností a manipulací a nesmí se otevírat násilím, protože by došlo k poškození pružiny. Při nasazování je třeba smyčku obtočit kolem kolen a posunout ji nahoru přes hýždě tak, aby se nacházela těsně pod kyčelními hřebeny. Pokud je truss správně nasazen, měla by se kýla při kašli udržet.1
Chirurgické řešení
Chirurgické možnosti řešení kýly se liší a volba závisí na typu a umístění kýly.5 Opravný postup téměř vždy zahrnuje nějaký typ protetického materiálu (tj, síťku); protože míra recidivy je při použití protetických materiálů nízká, jsou stále častější.9,10 V některých případech se lze síťce vyhnout; například u žen v plodném věku se lze síťce vyhnout, protože roztažení tkání během těhotenství může vést k recidivě kýly.10 V takových případech lze defekt uzavřít pomocí stehů, i když tyto postupy jsou obecně spojeny s vysokou mírou recidivy.
Vzhledem k míře úspěšnosti spojené s použitím síťek je jich na trhu stále více. Ty lze rozdělit do tří typů:
– Lehké kompozitní síťky bez bariéry, jako jsou Vypro ii a Ultrapro, které jsou speciálně navrženy ke zpevnění slabých tkání pro otevřenou reparaci tříselné kýly
– Vstřebatelné bariérové kompozitní síťky, jako jsou Sepramesh a Proceed
– Nevstřebatelné bariérové kompozitní síťky, například Bard, Gore-Tex9
Při výběru velikosti síťky je důležité, aby byla dostatečně široká, aby pokryla defekt ve všech směrech, protože menší velikost může vést k prorůstání síťky do defektu a následné recidivě.9
POOPERAČNÍ PÉČE
Nejčastějšími komplikacemi při operaci kýly jsou hematomy, seromy a infekce rány.5 Pooperační péče obecně zahrnuje péči o ránu, aby se zabránilo infekcím. Délka nečinnosti po operaci se liší podle typu rány i podle preferencí chirurga.11,12
ÚLOHA FARMACEUTŮ
Farmakologové mají zásadní úlohu při léčbě pacientů s kýlou i při podpoře pacientů, kteří léčbu podstoupili. V ambulantní péči mohou lékárníci poskytovat poradenství při výběru kýl a v lékárně mohou být změřeny a nasazeny. Lékárníci ve všech zařízeních mají dobré předpoklady k tomu, aby poskytovali rady ohledně užívání léků proti bolesti před operací kýly a po ní. Lékárníci mohou poučit pacienty, kteří užívají volně prodejné léky nebo léky na předpis, aby o tom informovali chirurga alespoň 1 týden před operací. U pacientů, kteří podstoupili operaci, mohou lékárníci zajistit, aby pacienti měli potřebné přípravky k řádné péči o ránu, a poskytnout tipy pro péči o ránu (v závislosti na typu rány a operační metodě) a další užitečné informace (tabulka 1).
ZÁVĚR
Břišní kýly jsou časté, mohou se vyskytnout v každém věku a obvykle se řeší chirurgicky, obvykle pomocí protetické síťky. V některých případech mohou být krovky použity po zmenšení kýly u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit operaci, nebo pro řešení před operací. Lékárníci mohou poskytnout cennou podporu při zajištění toho, aby kýly byly účinně léčeny a aby pacienti co nejlépe využívali konkrétní léčbu.
1. Harman RJ. Péče o pacienty v komunitní praxi: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Chirurgická léčba: Evidence-Based and Problem-Oriented. Mnichov, Německo: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Přístup 4. dubna 2017.
3. Wagner JH. Hernieas: H.: Hernie: typy, příznaky a léčba. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. Vydání třetí: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Abdominální hernie. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Přístup 5. dubna 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontánní ruptura pupeční kýly s eviscerací. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Chronická tříselná kýla. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Učebnice chirurgie: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (Biologické základy moderní chirurgické praxe). Vyd. 15: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doktor HG. Hodnocení různých protetických materiálů a novějších síťek pro reparaci kýly. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Tříselná kýla: diagnostika a léčba. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Pooperační průběh po inguinální herniorafii. Případové srovnání pacientů pobírajících odškodnění od zaměstnanců vs. pacientů s komerčním pojištěním. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence [Krátkodobé výsledky u otevřené vs. laparoskopické herniorafie: matoucí vliv odškodnění pracovníků na rekonvalescenci]. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Oprava tříselné kýly – propuštění. Únor 11, 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Přístup 12. července 2017.
Chcete-li se k tomuto článku vyjádřit, kontaktujte [email protected].
.