Léčba lidí, kteří hromadí – co funguje u klientů a rodin
Vydání květen/červen 2011
Léčba lidí, kteří hromadí – co funguje u klientů a rodin
By Jennifer Van Pelt, MA
Social Work Today
Vol. 11 No. 3 P. 14
Televizní reality show mohou lidem, kteří hromadí, pomoci i ublížit. Zjistěte proč a poznejte, co skutečně nejlépe funguje pro klienty a rodiny, které se o ně starají.
Populární „intervenční“ televizní pořady začaly dramatizovat nepořádek spojený s hromaděním: noviny navršené od podlahy ke stropu, oblečení a ložní prádlo naskládané na nábytku, věci všude, kde je jen úzká cesta k průchodu domem. Extrémní případy – kdy jsou v malém bytě namačkána toulavá zvířata nebo je nahromaděno tolik věcí, že se propadají podlahy – ilustrují závažnost některých případů hromadění.
Přibližně 3-5 % americké populace trpí poruchou hromadění (Tompkins, 2011), ale tato porucha postihuje mnohem více lidí, ničí manželství a domácí život a odcizuje rodinu a přátele.
„Pozornost médií věnovaná hromadění věcí ho vynesla ze skříně. Lidé jsou nyní ochotnější o hromadění mluvit,“ říká Terrence Daryl Shulman, JD, LMSW, ACSW, CAAC, CPC, zakladatel/ředitel The Shulman Center for Compulsive Theft & Spending a poradce v oblasti závislostí, který pracuje s případy hromadění i nutkavého utrácení a krádeží.
„Televizní pořady jako A&E Hoarders upozornily na velmi skrytou a ostudnou poruchu, a proto povzbudily lidi a jejich rodiny, aby vyhledali pomoc,“ říká Gretchen H. Placzek, MBA, LCSW, MSW, psychoterapeutka ve společnosti East Bay Family Wellness v Kalifornii, která se specializuje na léčbu úzkosti a pracuje s jednotlivci a rodinami v případech týkajících se hromadění. Říká, že pořad Hoarders zobrazuje sledování s pevnou terapeutickou pomocí a vedením, a dodává, že pozornost médií možná dokonce podnítila odborníky k výzkumu této poruchy a získání odborných znalostí, aby mohli lépe pomáhat lidem, kteří hromadí věci, a jejich rodinám.
Zobrazení hromadění věcí v televizi však také přispělo k dezinformacím o této poruše a její léčbě.
„Negativním aspektem je, že pořady mohou být vnímány jako zneužívající a ne vždy zdůrazňují intenzivní bolest a utrpení, které jsou s poruchou hromadění spojeny,“ vysvětluje Placzek.
Další nevýhodou podle Shulmana je, že hromadiči si při sledování extrémních, šokujících případů v televizi mohou myslet „já na tom nejsem tak špatně“, což způsobuje, že se vyhýbají léčbě nebo se jí brání.
Soustředěním se na senzační případy se bagatelizuje tvrdá práce potřebná ke změně hromadění, říká Gail Steketeeová, LCSW, MSW, PhD, profesorka a děkanka na Bostonské univerzitě, která se zabývá výzkumem hromadění od poloviny 90. let a je spoluautorkou řady publikací s Randy O. Frostem, PhD, psychologem a profesorem na Smith College, včetně jejich nejnovější knihy Stuff: Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things.
Její kolegyně Christiana Bratiotis, PhD, LCSW, postdoktorandka a ředitelka projektu Compulsive Hoarding Research Project na Bostonské univerzitě, dodává: „Bohužel tyto programy často představují nerealistickou intervenci, která minimalizuje roli psychiatrické léčby a nastavuje nerealistická očekávání pro hromadiče a jejich rodiny.“
Shromažďování je chronická porucha, která se postupně zhoršuje, často po dobu několika desetiletí, říká Bratiotis. Televizní pořady vyvolávají dojem, že k vhodnému zásahu může dojít během několika dnů a bez dlouhodobější kognitivně-behaviorální terapie (KBT).
„Profesionální organizátoři a úklidové firmy jsou užitečnými a nezbytnými partnery v práci, ale nezačínají být celkovou intervencí a prezentovat to jako řešení znamená zlehčovat bolestivou a náročnou práci potřebnou k překonání problému hromadění,“ vysvětluje Bratiotis.
Přiznání problému
Léčba hromadění začíná tím, že si člověk přizná základní problémy, které podporují hromadění. Důvody hromadění se liší v závislosti na osobě a léčba je náročná, protože lidé, kteří hromadí, si často neuvědomují, že jejich chování je problém, nebo jsou sociálně izolovaní a stydí se kvůli stavu svého domova. Někdy se léčbě brání, protože si myslí, že bude zahrnovat pouhé vyklízení nepořádku.
„Pouhý úklid věcí neřeší základní psychologické problémy,“ říká Shulman. „Není to problém nepořádku, je to problém vnímání/myšlení.“
Podle Steketeeho žádný jednotlivý stav nezpůsobuje hromadění věcí. Mezi přispívající faktory nebo stresory mohou patřit následující:
– výchova v chaotické domácnosti nebo v domácnosti s nepřehledným rodinným kontextem nebo časté stěhování;
– problémy s kognitivním zpracováním, které ovlivňují rozhodování a řešení problémů;
– porucha pozornosti;
– úzkost a/nebo deprese;
– nadměrný pocit viny za plýtvání; a
– genetika a rodinná anamnéza, protože hromadění se vyskytuje v rodinách.
„Hromadění se může vyskytovat také u lidí s demencí, schizofrenií a obsedantně-kompulzivní poruchou ,“ říká Steketee, „ale není jasné, zda jsou rysy a příčiny stejné.“
V současné době panuje mylný názor, že hromadění je způsobeno především OCD nebo úzkostí. Ale i když úzkost nebo nutkání mohou přispívat k hromadění, vědci se nyní domnívají, že hromadění není typem OCD a úzkost není hlavní hnací silou, vysvětluje Steketee.
Shromažďovatelé mohou například pociťovat úzkost nebo stres v důsledku obsedantních myšlenek, jako je smutek nad něčí smrtí nebo ztrátou důležitých věcí v jejich životě, nebo perfekcionistické myšlení. Hromadění jim pomáhá zabránit prožívání této úzkosti nebo snižuje její závažnost. Shulman říká, že hromadění může být pro sběratele uklidňující.
„Soustředění se na „věci“ odvádí pozornost od myšlenkových procesů, které skutečně způsobují úzkost,“ říká Shulman.
„Hromadění může vyvolávat pocit bezpečí a jistoty a/nebo posilovat identitu,“ dodává Steketee.
Přesné příčiny hromadění jsou stále nejisté a výzkum fyziologie a psychologie hromadění stále probíhá. Genetici pracují na identifikaci genetických lokusů souvisejících s hromaděním, říká Steketee. Zobrazovací studie zjistila, že průtok krve mozkem u pacienta s OCD a těžkým hromaděním vykazoval určitý vzorec během nejtěžších příznaků hromadění a tento vzorec se změnil, když se pacientovo hromadění zlepšilo (Ohtsuchi, Matsuo, Akimoto, & Watanabe, 2010). Přehled epidemiologických, neurobiologických a léčebných studií dospěl k závěru, že kompulzivní hromadění může být samostatnou poruchou s vlastními diagnostickými kritérii (Pertusa et al., 2010).
V současné době není hromadění věcí v DSM-IV uvedeno jako samostatná porucha, ale je uvedeno jako příznak/kritérium OCD. Revize pro páté vydání, které má být vydáno v roce 2013, však navrhuje, aby porucha hromadění byla uvedena jako samostatná porucha pod hlavičkou „poruchy OC spektra“. Je také pravděpodobné, že bude odstraněna z kritérií pro OCD, říká Steketee.
Léčba chování
Přes probíhající debatu o příčinách a diagnostických kritériích hromadění není pochyb o tom, že terapie je nezbytná. Hromadění obvykle vede k sociální izolaci od rodinných příslušníků a zdá se, že zapojení rodiny do terapeutického procesu přispívá ke zlepšení hromadění.
První a nejdůležitější složkou rodinné terapie je vzdělávání. „Stejně jako každá závislost je i hromadění věcí nemocí rodiny; týká se všech a každý člen rodiny o ní musí být poučen,“ říká Shulman. Rodiny musí pochopit, že hromadění je porucha a proces léčby je dlouhý.
„Psychoedukace je téměř vždy prvním krokem při práci s rodinami lidí, kteří hromadí,“ říká Placzek. Rodinní příslušníci musí být o hromadění poučeni, aby měli soucit a rozpoznali ho jako problém duševního zdraví. Musí pochopit, že každá nahromaděná věc má pro sběrače význam a hodnotu, vysvětluje.
Dalším důležitým krokem je poskytnutí podpory a potvrzení týkající se hněvu a zranění, které mnozí členové rodiny cítí. Terapeut se musí ujistit, že rodina chápe, že bez jejich podpory a pomoci se sběrač pravděpodobně nezlepší, pouze se bude postupně zhoršovat, říká Placzek.
Ne všichni hromadiči však žijí sami a jsou sociálně izolovaní a rodinná terapie může být obzvláště užitečná, pokud hromadič žije s rodinou, aby se vypořádal s každodenními interakcemi během řídkých těchto situací. Netrpělivost během zdlouhavého procesu rodinné terapie je běžná, říká Shulman. Často vypukne „kontrolní drama“ mezi osobou, která hromadí, a ostatními členy rodiny, a to je třeba vyřešit, aby se překlenula komunikační propast mezi nimi.
U manželských sběračů je často nutná další párová terapie, protože partner sběrače je často spoluzávislý, pokud jde o sběračské chování, říká Placzek. Nebo může partner bránit pokroku sběrače podstupujícího individuální terapii, dodává Shulman. Pokud sběrač žije s malými dětmi, staršími lidmi nebo lidmi s postižením, musí se rodinná terapie zabývat těmito zvláštními rodinnými problémy, říká Bratiotis.
„Je třeba přijmout zvláštní opatření, aby bylo zajištěno, že tito členové rodiny jsou v bezpečí a zdraví a že hromadění nevytváří nebezpečí, které by mělo dopad na tyto zranitelné a chráněné osoby,“ podotýká.
Obecné zprávy od lékařů naznačují, že rodinná terapie může být při řešení hromadění velmi úspěšná, ale v současné době neexistuje žádný publikovaný výzkum výsledků rodinné terapie hromadění. Nepublikovaný výzkum se zaměřil na význam zapojení rodinných příslušníků, aby se blízká osoba, která hromadí, dostala k léčbě, pokud se tato osoba zdráhá vyhledat terapii a/nebo si problém neuvědomuje, říká Steketee.
Výzkum však podporuje přínos kognitivních a behaviorálních metod. Přibližně 70 % lidí, kteří hromadí, vykazuje zlepšení po 26 léčebných sezeních, uvádí Steketee. „Zdá se nepravděpodobné, že by rodinná terapie byla užitečná, pokud člověk, který hromadí, neabsolvuje také CBT, která mu pomůže naučit se nové dovednosti, změnit přesvědčení a snížit nepohodlí, které mu brání zbavit se hromaděných předmětů,“ dodává.
Běžný přístup k individuální terapii hromadičů zahrnuje motivační rozhovory, CBT a budování rozhodovacích dovedností. „Motivační rozhovor je nezbytný, protože mnoho lidí nemá dobrý vhled do rozsahu problému způsobeného jejich nepořádkem a sběratelským chováním. Trénujeme také dovednosti k řešení kognitivních problémů, jako je rozhodování a organizování, a také řešení problémů. Pomáháme lidem upravit chybná přesvědčení o majetku pomocí CBT a používáme behaviorální expozice vyhazování a nezískávání, abychom snížili nepohodlí při těchto činnostech,“ vysvětluje Steketee.
CBT s využitím expoziční terapie se zdá být nejlepším přístupem k léčbě hromadění, říká Placzek. Expoziční terapie vyžaduje, aby sběrač čelil své úzkosti tím, že bude organizovat, třídit a rozhodovat o tom, co má být vyřazeno a co si ponechá, a zároveň bude sledovat úroveň své úzkosti. Tímto procesem musí sběrač projít, aby změnil své nepřizpůsobivé myšlenky a následně i své sběračské chování.
Rodinná terapie je pro osoby, které podstupují CBT pro hromadění, doplňující a podpůrná. „Používám CBT k vedení léčby klienta, a když jsem zapojil rodiny, bylo to prostřednictvím rodinné systémové perspektivy. Rodina je často výrazně ovlivněna problémem hromadění, zejména pokud žije v domácnosti, a je velmi zainteresována na výsledku,“ říká Bratiotis. Členové rodiny mohou být schopni sloužit jako koučové chování v průběhu celého procesu CBT, i když to může vyžadovat značnou terapeutickou práci s členy rodiny a s hromadičem, dodává.
V nedávné době vědci a psychologové navrhli, aby se v rodinné terapii při řešení hromadění používaly metody snižování škod. Terapie zaměřená na snižování škod se zaměřuje na pomoc členům rodiny při vypracování plánu řízení pro zlepšení bezpečnosti a pohodlí v domácnosti sběrače. Například strukturální problémy způsobené hmotností nahromaděných předmětů, možnost vzniku požáru, plísní a prachu a zamoření škůdci mohou pro sběrače, zejména starší dospělé osoby, které žijí samy, představovat značné riziko.
Podle výzkumníků, kteří tuto metodu navrhují, snižování škod předpokládá, že k zastavení škod není nutné zastavit veškeré nutkavé získávání nebo zcela vyklidit domácnost sběrače. Tento terapeutický proces zahrnuje stanovení malých, dosažitelných cílů, které mají snížit riziko vzniku škody v domácnosti (Tompkins). V některých případech může rodině při informování o nebezpečí hromadění pomoci místní zdravotní služba. Pokud hromadič sdílí domácnost s dalšími členy rodiny, lze použít metody snižování škod, aby bylo možné sdělit potenciální škodlivost hromadění pro ostatní v domácnosti.
Lidé, kteří hromadí, se s největší pravděpodobností zlepší, pokud se rodinná terapie kombinuje s individuální KBT a dalšími intervencemi, jako jsou léky na léčbu komorbidních stavů (např. deprese) nebo spolupráce s profesionálním organizátorem v domácnosti. Vliv rodiny však nelze podceňovat.
„Úspěch nakonec závisí na tom, jak podporující, soucitní a trpěliví jsou členové rodiny vůči sběrači a na úrovni motivace a odhodlání sběrače,“ říká Placzek.
– Jennifer Van Peltová, MA, je spisovatelka na volné noze z Readingu v Pensylvánii, která má patnáctiletou praxi jako spisovatelka a analytička výzkumu v oblasti zdravotnictví. Psala o depresi, poruše pozornosti/hyperaktivitě, schizofrenii, duševním zdraví a stárnutí.
Zdroje
Web
– Children of Hoarders: www.childrenofhoarders.com
– East Bay Family Wellness: www.eastbayfamilywellness.com/hoarding-ocd-too-much-stuff
– International OCD Foundation Hoarding Center: www.ocfoundation.org/hoarding
Knihy
– Buried in Treasures: Frost a Gail Steketee
– Compulsive Hoarding and Acquiring (therapist guide and client workbook) by Gail Steketee and Randy O. Frost. Frost
– Digging Out: Helping Your Loved One Manage Clutter, Hoarding, and Compulsive Acquiring by Michael A. Tompkins and Tamara L Hartl
– Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things by Randy O. Frost a Gail Steketee