Lidská chyba

Lidská chyba

.

Simo Salminen, Finský institut pracovního lékařství

Úvod

Často se jako příčina nehod uvádí lidská chyba, pokud byly vyloučeny všechny ostatní faktory. To neznamená, že lidskou chybu nelze zkoumat podle vědeckých zásad. Ve skutečnosti dnes existuje značný zájem o zkoumání lidských chyb . Cílem tohoto článku je popsat lidské chyby a jejich vztah k pracovním úrazům.

Definice lidské chyby

Cílem této kapitoly je definovat, co se považuje za „lidskou chybu“. Dalším, cílem je porovnat tradiční a moderní pohled na lidskou chybu.

Je velmi obtížné podat uspokojivou definici lidských chyb, protože jsou často výsledkem složitého sledu událostí, a proto je jejich analýza neuchopitelným jevem. Reason však definoval „lidskou chybu“ následujícím způsobem: „Chybu budeme chápat jako obecný pojem, který zahrnuje všechny případy, kdy plánovaná posloupnost duševních nebo fyzických činností nedosáhne zamýšleného výsledku a kdy tato selhání nelze přičítat zásahu nějakého náhodného činitele.“ Na druhou stranu bylo řečeno, že chybovat (tj. dopouštět se chyb) je lidské. Lidská chyba je prvek, který nelze zcela eliminovat, ale pokud se typické chyby identifikují, lze většině z nich také předcházet.

Podle tradičního pohledu je lidská chyba příčinou selhání a nehody. Podle nového filozofického přístupu je lidská chyba příznakem selhání, který odráží hlubší problémy existující v systému. Zkoumání lidských chyb poskytuje informace, které umožňují proniknout pod zjednodušující označení „lidská chyba“. Lidská chyba je následná atribuce a systematicky souvisí s lidmi, nástroji, úkoly a provozním prostředím, .

Ačkoli neexistuje jednotná definice lidské chyby, obecné uvažování se změnilo od přisuzování viny jednotlivci k mnohem širšímu kontextuálnímu přístupu.

Jedna z klasifikací lidských chyb je považuje za „chyby v jednání“ (jednání, které není podle plánu), které lze dále kategorizovat jako „uklouznutí“ nebo „poklesky“; nebo za „chyby v myšlení“ (jednání podle plánu) – klasifikované jako „chyby“. Neúmyslná povaha těchto chyb je odlišuje od úmyslného jednání (známého jako „porušení“), kdy jedinec úmyslně a vědomě přijme nesprávný postup.

Identifikace lidských chyb

Cílem této kapitoly je popsat, jak identifikovat lidské chyby. Nejprve bude představen model „švýcarského sýra“. Následně budou rozebrány různé metody, které lze použít k identifikaci příčin lidských chyb.

Nehody jsou vzácné

Ve známém modelu „švýcarského sýra“ Reason předpokládal, že existuje několik vnitřních obranných mechanismů a atypických podmínek, které zabraňují vzniku nehod. V ideálním světě by každá obranná vrstva byla neporušená. Ve skutečnosti se však podobají spíše plátkům švýcarského sýra, které mají mnoho děr. Tyto otvory se neustále otevírají, zavírají a mění svou polohu. K nehodě dojde, když se otvory v mnoha vrstvách na okamžik seřadí tak, aby umožnily trajektorii příležitosti k nehodě. Hlavním poselstvím modelu „švýcarského sýra“ je, že šance, že se v jednom okamžiku najdou všechny nebezpečné faktory v seřazených otvorech ve všech ochranných prvcích, je velmi malá, a proto jsou nehody spíše vzácné.

Lidský faktor

Ve švédské studii bylo dotazováno deset profesionálních vyšetřovatelů nehod. Ti uvedli osm různých významů lidského faktoru a dospěli k závěru, že nic takového jako profesionální definice lidského faktoru neexistuje. Studie dospěla k závěru, že významy lidského faktoru 1) se vždy vyvíjejí v dynamickém procesu tvorby a chápání jazyka, 2) jsou závislé na kontextu a 3) vznikají prostřednictvím řeči, jako jeden z typů diskurzu . Stejné připomínky se týkají i pojmu lidská chyba.

Kognitivní selhání

Cílem Dotazníku kognitivních selhání (CFQ) je měřit vlastní selhání ve vnímání, paměti a motorických funkcích . Škála byla předložena 240 elektrotechnickým pracovníkům armády Spojených států. CFQ předpovídal autonehody i pracovní úrazy. Když byli mistři požádáni, aby posoudili výkonnost 158 pracovníků v oblasti bezpečnosti práce, hodnocení mistrů a zaměstnanců si navzájem velmi dobře odpovídala (r = .79).

Na základě dotazníku kognitivních selhání vytvořili Wallace a Chen škálu kognitivních selhání na pracovišti s 22 položkami typu „Nepamatujete si, zda jste vypnuli pracovní zařízení?“. Pomocí této škály výzkumníci prokázali, že obecné kognitivní selhání předpovídá nebezpečné chování a mikronehody amerických pracovníků. Později na menším vzorku stejná škála předpovídala hodnocení bezpečnosti nadřízenými, úrazy a zameškané pracovní dny.

Proces kognitivního selhání byl zkoumán také u britských spotřebitelů. Typicky nakupující zapomněli koupit nějakou položku, a proto se museli do obchodu znovu vrátit. Druhou nejčastější chybou mezi spotřebiteli bylo zapomenutí nákupního seznamu doma. Starší spotřebitelé uváděli méně chyb než jejich mladší kolegové – věk možná propůjčuje zkušenost, jak zvládat nákupy, a vymýšlení praktických metod, jak se vyhnout minulým chybám.

Tytéž vědci zkoumali fenomén tipů jazyka také analýzou deníků, které si dobrovolníci vedli po dobu čtyř týdnů. Dobrovolníci si zapsali 75 zkušeností s jazykovými tipy, což bylo v průměru 2,5 tipu na jednoho deníkáře. V prožívání stavu špiček jazyka nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pohlavími. Objektem stavu tip-of-the-tongue byla pro mluvčího známá osoba v jednom ze tří případů.

Tyto studie odhalily různé metody měření kognitivních selhání i pro každodenní situace. Naznačily také, že kognitivní selhání a procesy souvisejí se zraněními a lidskými chybami.

Faktory vedoucí k lidským chybám

Cílem této kapitoly je prozkoumat faktory, které mají vliv na lidské chyby. Analýza vychází z Rasmussenova modelu SRK (Skill – Rule – Knowledge):

1. Dovednostní chování představuje senzomotorický výkon automaticky bez vědomé kontroly. Pracovní výkon je založen na dílčích pravidlech, která podléhají kontrole na vyšší úrovni.
2. Chování založené na pravidlech se odehrává ve známé pracovní situaci, kde se uplatňuje vědomě kontrolované uložené pravidlo. Výkon je zaměřen na cíl, ale je strukturován zpětnou kontrolou prostřednictvím uloženého pravidla.
3. Chování založené na znalostech se odehrává v neznámých situacích, kde je explicitně formulován cíl na základě analýzy prostředí a celkových cílů osoby. Prostředky musí být nalezeny a vybrány podle požadavků situace.

Ve studii britských řidičů byly chyby definovány jako nedosažení zamýšlených důsledků plánovaných akcí. Ženy řidičky byly náchylnější k neškodným pokleskům, zatímco muži řidiči uváděli více přestupků. Počet přestupků klesal s věkem, ale počet chyb se nesnižoval.

V srbské elektrárenské společnosti byly lidské chyby analyzovány pomocí absolutního pravděpodobnostního úsudku. Ten vychází z předpokladu, že lidé mohou v případě lidské chyby přímo posoudit její pravděpodobnost. Lidskými chybami s nejvyšší pravděpodobností výskytu bylo nepoužití předepsaných nástrojů a absence pracovního oprávnění. Při analýze 500 nahlášených pracovních úrazů na potrubí v britském chemickém závodě bylo 41 % bezprostředních příčin úrazů lidského původu a 31 % byly provozní chyby.

Dalším pracovním prostředím, kde mohou mít lidské chyby fatální následky, jsou nemocnice. Na kardiologickém oddělení jedné japonské nemocnice bylo během šesti měsíců hlášeno 181 náhodných a neúmyslných událostí. Celkem 40 z nahlášených událostí bylo klasifikováno jako chyby založené na dovednostech, 52 jako chyby založené na pravidlech a sedm událostí bylo označeno jako chyby založené na znalostech. Celkem 12 chyb bylo život ohrožujících. Nežádoucí lékové události představovaly přibližně 25 % lidských chyb v nemocnicích. Většinu nehod tvořily lidské chyby, kterých se dopustili lékaři a sestry, ve skutečnosti bylo pouze 3-5 % chyb způsobeno vybavením.

Letecká doprava je jedním z bezpečnostně kritických odvětví, kde je třeba důkladně zkoumat vliv lidských chyb. Většina nehod v komerční letecké dopravě ve Spojených státech byla způsobena chybou pilota, z čehož více než polovinu tvořily chyby založené na dovednostech, více než třetinu chyby v rozhodování, méně než jednu z deseti chyb vnímání, přičemž poslední skupinou bylo porušení předpisů.

Letenští mechanici v Austrálii zaznamenali 666 lidských chyb. Opravou chyb založených na dovednostech strávili 65 % své pracovní doby, 32 % tvořily chyby založené na pravidlech a 3 % jako chyby založené na znalostech. Na základě hlášení incidentů výzkumníci vyhodnotili, že hlášení chyb založených na dovednostech bylo spolehlivější než hlášení chyb založených na pravidlech a znalostech. Následně prozkoumali větší soubor dat a odhalili, že pouze chyby založené na dovednostech souvisely s pracovními úrazy. Dále uvedli, že nejčastěji identifikovanými lidskými chybami, kterých se dopouštěli letečtí mechanici, byly výpadky paměti, porušení pravidel a chyby založené na znalostech.

Chyby založené na dovednostech byly nejčastějším nebezpečným jednáním, které se vyskytlo v australských dolech. Nejobecnějšími typy chyb založených na dovednostech byly neúmyslné nebo opomenuté operace. Tyto chyby byly obvykle důsledkem poruchy vizuálního sledování nebo neúmyslné aktivace ovládacího prvku.

Rasmussenův model SRK může ve srovnání s tradičním obecným pojetím „lidských chyb“ pomoci podrobněji identifikovat příčiny lidských chyb.

Organizační faktory, které stojí za lidskou chybou

V jedné japonské vlakové společnosti se strojvedoucí, kteří se dopustili chyby, museli zúčastnit povinného školení. Aby se vyhnuli tomuto „trestu“ – ztrátě tváře – strojvedoucí žádné chyby neohlašovali. Tato praxe vedla k více než 100 úmrtím při nehodách příměstských vlaků. Toto organizační opatření ke kriminalizaci strojvedoucích, kteří se dopustili lidské chyby (tím, že byli nuceni zúčastnit se školení), tedy vedlo k ještě většímu počtu smrtelných nehod.

Podobný efekt lze očekávat i v souvislosti s vizí nulové nehodovosti, kterou někteří zaměstnavatelé projevují. Pokud je vůle zabránit jakékoli nehodě chvályhodná, může nadměrný tlak, ať už vědomý či nikoli, přimět zaměstnance a/nebo střední management, aby určité nehody neohlašovali, a vyhnuli se tak přímým či nepřímým sankcím. To může vést k neléčení příčin nehod, které mohou později vyústit v závažnější následky.

Metoda REVIEW se skládala z 16 opatření organizačního zdraví, jako jsou postoje zaměstnanců, komunikace v odděleních a školení. Například neopatrnost a nedostatečné školení mohou zvýšit riziko lidských chyb. Metoda pomohla identifikovat latentní selhání, která vrcholový management a liniový management učinil a která vedou k lidským chybám a nehodám. Tento kontrolní seznam byl zaslán australským strojvedoucím. Byly zjištěny tři problémové faktory: přístup zaměstnanců, údržba a provozní zařízení.

Shrneme-li to, existují některé organizační faktory, které mohou ovlivnit chování zaměstnanců tak, že se budou dopouštět chyb. Trestání „lidských chyb“ obvykle vede ke skrývání nebo popírání, že k chybám vůbec došlo.

Lidské chyby a nehody

V běžném životě se obecně předpokládá, že lidské chyby mohou způsobit zranění. To potvrzují i empirické studie.

Obecně se uznává, že 80-90 % nehod je způsobeno lidskou chybou. Například přibližně 70 % leteckých nehod se připisuje lidské chybě. Ve finské studii se lidské chyby podílely na 84 % vážných nehod a na 94 % smrtelných nehod.

Ve smrtelných pracovních nehodách, ke kterým došlo v Austrálii, byly dvě ze tří způsobeny chybami založenými na dovednostech, jedna pětina chybami založenými na pravidlech a druhá pětina chybami založenými na znalostech. Pracovní postupy se zařízením poměrně jasně souvisely s chybami založenými na pravidlech, osobní ochranné prostředky s chybami založenými na dovednostech a nebezpečné postupy řízení s chybami založenými na znalostech. Při smrtelných nehodách na britských staveništích byly chyby založené na dovednostech i na znalostech příčinou devíti smrtelných úrazů, zatímco pouze tři smrtelné úrazy byly způsobeny chybami založenými na pravidlech.

V nedávné mexické studii zdokumentovali bezpečnostní experti 70 lidských faktorů způsobujících zranění rukou. Tyto faktory byly klasifikovány jako osobní faktory, lidské chyby, nebezpečné podmínky, respektive organizační faktory. Nejčastějšími typy klasifikovanými jako lidské chyby byly nesprávná manipulace s těžkými předměty, snaha ušetřit čas při provádění své činnosti a obsluha nerespektovala bezpečnostní pravidla a postupy. Tato studie významně nepřispěla k poznání lidských chyb, ale zdůraznila současný zájem o „lidskou chybu“.

Obvykle se má za to, že chyby jsou vždy negativní, vždy je třeba se jich vyvarovat. Opačný přístup spočívá v provádění školení, které chyby připouští. Když se němečtí písaři učili pracovat s počítačem, subjekty ve skupině, která chyby připouštěla, napsaly méně slov a strávily více času jejich opravou než subjekty ve výcvikovém programu, který se chybám vyhýbal. Nicméně písaři ve skupině umožňující chyby zvládali obtížný úkol lépe než kontrolní skupina.

Tyto studie ukazují, že lidské chyby významně přispívají k pracovním úrazům. Prevence lidských chyb je tedy také jedním ze způsobů, jak předcházet pracovním úrazům.

Prevence lidských chyb

V rámci prevence lidských chyb bylo zkoumáno pouze několik praktických, každodenních prostředků, které mají jednotliví pracovníci k dispozici: 1) pití kávy pomáhá udržet bdělost a 2)stres může zvýšit pravděpodobnost chyb, a proto je snížení stresu dalším způsobem prevence pracovních úrazů.

Zůstat soustředěný

Systematický přehled Cochrane založený na 17 studiích ukázal, že příjem kofeinu může zabránit lidským chybám. Kofein zlepšuje tvorbu pojmů a uvažování, paměť, orientaci a pozornost a vnímání. Pití kávy po spánku významně snížilo počet lidských chyb u pracovníků na směny. Na druhou stranu, nejlepšího snížení lidských chyb bylo dosaženo, když byly informace o nehodách poskytovány takovým způsobem (např. Rasmussenův model SRK), který odpovídal způsobu myšlení zaměstnanců.

Vyhýbání se stresu

Studie s pracovníky britského královského námořnictva ukázala, že u vysoce stresovaných zaměstnanců je větší pravděpodobnost, že dojde k nehodě na pracovišti, protože mají sklon k selhání kognitivních funkcí. Vzhledem k tomu, že stres je hlavním zdrojem lidských chyb, pak snížení stresu je jedním ze způsobů, jak snížit počet lidských chyb. Spěšná práce zvyšuje stres a počet nehod. Pokud se tedy podaří zpomalit spěch na pracovišti, bude to jeden ze způsobů, jak snížit počet lidských chyb.

Závěr

Lidské chyby na pracovišti jsou běžným jevem, mohou způsobovat poruchy a nehody při práci. Přestože neexistuje žádná zaručená metoda, jak lidským chybám předcházet, vyhýbání se stresu a udržování koncentrace pomocí pití kávy jsou nejčastěji používané, praktické a každodenní metody, které jsou k dispozici všem.

Jak bylo definováno na začátku, lidské chyby jsou obvykle výsledkem dlouhých řetězců událostí a prevence lidských chyb na pracovištích vyžaduje různé typy preventivních opatření: dovednosti a bezpečnostní povědomí na úrovni jednotlivců o rizikových faktorech lidských chyb, bezpečnostní povědomí a vedení poskytované organizacemi (manažeři a nadřízení uznávající rizikové faktory lidských chyb) a vhodné technické prostředky (bezpečný design; řešení nevyžadující aktivní zapojení člověka, jako jsou zábradlí, světelné závory atd.) – obojí dostupné na trzích (vyráběné) a za rozumnou cenu, aby si podniky mohly dovolit investovat.