Nízká aniontová mezera
Klasicky se učíme, že u pacientů s metabolickou acidózou si máme všímat zvýšené aniontové mezery. Ačkoli je to mnohem méně časté, nízká aniontová mezera může být také užitečným příznakem a existuje celá řada příčin. Nejčastější příčinou je laboratorní chyba, zejména při měření sérového sodíku. Jak již bylo uvedeno výše, vysoký obsah lipidů v séru nebo vysoký obsah bílkovin v séru může vést k falešně nízkému měření sodíku v séru, a tím ke změně AG. Těžká hypernatrémie může také vést k chybám při měření koncentrace sodíku (obvykle podhodnocuje skutečný výsledek) a snižuje AG. Podobně chyby v měření chloridů nebo HCO3 změní vnímanou AG. Hydrogenuhličitan se obvykle měří nepřímo a ponechání vzorku v klidu bez oddělení buněk může vést ke zvýšené produkci CO2, a tím ke snížení AG. Kromě laboratorních chyb je nejčastější příčinou nízké AG změna hladiny sérových bílkovin. Většina AG je způsobena záporným nábojem cirkulujících bílkovin, především albuminu, takže pokud koncentrace albuminu klesne, klesne i AG. Obecně se uznává, že AG by se měla korigovat směrem nahoru o 2,5 na každý 1 g/dl poklesu sérového albuminu. To platí i pro pacienty se zvýšeným sérovým albuminem; v takovém případě by se AG měla korigovat směrem dolů. Imunoglobuliny mohou být u pacientů s paraproteinémií důležité, i když se obvykle na AG významně nepodílejí. IgG bývá kationtový, zatímco IgA je aniontový. Pacienti s paraproteinémií IgG a vysokou nádorovou zátěží tak mohou mít nízkou nebo dokonce negativní AG. Naproti tomu pacienti s paraproteinémií IgA budou mít zvýšenou hodnotu AG. Vápník a hořčík by teoreticky mohly snížit AG, pokud jsou výrazně zvýšené. V praxi však hyperkalcemie obvykle nezpůsobuje sníženou AG, pokud není způsobena hyperparatyreózou. Jiné příčiny hyperkalcemie nejsou spojeny se změnami AG. Není jisté, proč tomu tak je. Hypermagnezémie obvykle nemá vliv na AG, protože je obvykle doprovázena sírany, a protože se jedná o neměřené anionty, vzájemně se vyvažují. Některé léky jsou spojeny se snížením AG. Jak již dříve zmínil Nate, intoxikace bromidy je vzácnou příčinou negativní aniontové mezery. Na první pohled to nedává smysl; bromid je aniont, podobně jako chlorid. V důsledku toho by zvýšená hladina bromidů měla způsobit zvýšení AG. Bromid však interferuje s analyzátorem chloridů – každé zvýšení bromidu o 1 mEq vede k hlášenému zvýšení chloridu o 3 mEq. Pacienti s intoxikací bromidy tak mohou mít extrémně negativní AG. Jodidy mohou rovněž interferovat s chloridovým analyzátorem a vést k negativní AG. Lithium je kationt, který patří do stejné skupiny jako sodík, a proto otrava lithiem vede ke snížení AG, i když obvykle pouze tehdy, když je hladina vyšší než 4. To může být vodítkem k předávkování lithiem u pacienta s podezřením na otravu, kde není pohotový přístup k hladině lithia. Doporučuji vynikající přehled použití aniontové mezery publikovaný v CJASN v roce 2007, který se všemi těmito otázkami velmi podrobně zabývá
.