Operace nervové dekomprese může zvrátit neuropatii nohy

Operace nervové dekomprese může zvrátit neuropatii nohy

Podobně jako operace syndromu karpálního tunelu pomáhá operace nervové dekomprese zlepšit příznaky diabetické periferní neuropatie nohy a předcházet amputacím.

Chirurgickou dekompresí nervů lze účinně léčit bolest a komplikace diabetické periferní neuropatie (DPN), zvrátit příznaky necitlivosti a brnění a ve většině případů zabránit amputaci.

Tento článek podává přehled vědeckých poznatků o DPN a vysvětluje, jak může tento chirurgický zákrok prospět vašim pacientům s diabetem.

Etiologie DPN

Přestože existuje mnoho hypotéz o příčinách diabetické neuropatie, všechny mají jedno společné téma – DPN je systémové onemocnění, které je progresivní a nevratné.1,2 Jediným způsobem, jak DPN předcházet, je správná kontrola glykémie. Bylo zjištěno, že hyperglykémie je zodpovědná za cévní komplikace, které jsou spojeny s rozvojem neuropatií u diabetických pacientů. Hromadění sorbitolu a fruktózy v nervu způsobené nekontrolovanou hyperglykémií mění biochemickou dráhu aldózoreduktázy.

Zvýšení hladiny glukózy v krvi navíc způsobuje zvýšenou vazbu glukózy na kolagen, což vede ke vzniku koncových produktů pokročilé glykosylace (AGE), které zahušťují pojivovou tkáň nervu i tunelu a zužují anatomické místo, kterým prochází.3

V roce 1978 publikoval Jakobsen přelomovou studii o vlivu hyperglykémie na periferní nerv – konkrétně na rozšíření endoneurálního prostoru v sedacím nervu diabetických potkanů.4 Zajímavé je, že při nekropsii zjistil významné změny v sedacím nervu. Sedací nervy byly až o 50 % větší v průřezu, měly výrazný edém, ale překvapivě velká vlákna (A-α, A-β) byla z větší části stále dobře myelinizovaná. Z jeho práce vyplynulo několik velmi důležitých konceptů:

• Periferní nerv, který je vystaven hyperglykémii, se stává edematózním, a proto má větší plochu průřezu
• Nerv má menší schopnost reparace, protože dochází ke zpomalení anterográdního a retrográdního transportu v axonu
• Nerv je náchylnější ke kompresi
• Nerv zůstává relativně dobře myelinizovaný v oblastech, kde nedochází k fokální kompresi.

Co to znamená z klinického hlediska? Za prvé víme, že pokud je nerv edematózní, je pravděpodobnější, že se zachytí v malých, neexpandibilních anatomických tunelech nebo zúžených oblastech (obr. 1-7). To bylo prokázáno jak na horní končetině, tak na noze a chodidle. Ve skutečnosti je výskyt syndromu karpálního tunelu v běžné populaci ve Spojených státech 2 %, zatímco v populaci diabetiků se odhaduje na 14 až 30 %.5

Může toto fokální fyzické zachycení nervu způsobené systémovým onemocněním (diabetem) vysvětlovat většinu příznaků připisovaných DPN spíše než samotná skutečná axonopatie? Mohlo by být toto zachycení příčinou celé škály příznaků (bolest, necitlivost, pálení, ztráta citlivosti atd.), které se projevují jako „diabetická symetrická polyneuropatie“?

Skeptik se může ptát, jak se u pacienta s diabetem z fokálního zachycení vyvine „punčochové“ nebo „rukavičkové“ rozložení jeho neuropatie. Pokud se jedná pouze o fokální entrapment, co je příčinou většiny symptomů? V tabulce 1 je uvedena patologie komprese periferních nervů, která ilustruje, že fokální entrapment může způsobit rozsáhlé symptomy.

Chirurgická léčba entrapmentu

Je dobře zdokumentováno, že bolest a symptomy syndromu karpálního tunelu lze u pacienta s diabetem zmírnit dekompresí periferního nervu.6-12 V 80. letech 20. století MacKinnon a Dellon zaznamenali, že většina diabetických pacientů se syndromem karpálního tunelu a příznaky periferní neuropatie – jako je necitlivost a brnění rukou – získala po operaci dekomprese karpálního tunelu zpět svůj cit.6 U pacientů se také zlepšila bolest, pokud nebyla zcela odstraněna.

Výzkumníci pak dále zjistili, že pokud byl chirurgicky dekomprimován loketní nerv a následně radiální senzitivní nerv, většina těchto pacientů pak znovu získala cit ve zbytku své dříve „rukavičkové“ distribuce „polyneuropatického senzitivního deficitu“. Je snadné si představit, jak tato kombinace kompresí periferních nervů může vyvolat efekt „rukavice“.6 Tito příjemně překvapení a spokojení pacienti měli pro chirurgy ještě jednu otázku. „Co můžete udělat pro mé nohy?“. Proč by stejný koncept nemohl platit i pro dolní končetiny? Určitě se operací nic metabolického nezměnilo!“

Zajímavé je, že při hodnocení pacientů s diabetem po dekompresi periferních nervů dolních končetin Maloney et al prokázali 88% prediktivní úspěšnost dekomprese dolních končetin pacientů.13 Došlo k tomu, že se uvolnilo fokální nervové entrapment (skutečný generátor bolesti) a jejich bolest zmizela nebo se výrazně zmírnila. Na pooperačním oddělení akutní péče je po dekompresi nervu často pozorováno okamžité zlepšení senzorických funkcí se zlepšením motorických funkcí.

Byly provedeny rozsáhlé výzkumy účinků dekomprese periferních nervů provedené za účelem léčby symptomů DPN, a to zejména dekomprese tarzálního tunelu.14,15 V novější studii byly pozorovány větší účinky, pokud byl kromě tarzálního tunelu dekomprimován i společný peroneální nerv.16 To znamená nejen to, že symptomatickou DPN lze účinně léčit pomocí chirurgické dekomprese nervu, ale také to, že chirurgická dekomprese může zabránit vzniku komplikací DPN.17

Předoperační hodnocení

Ačkoli není v rozsahu tohoto článku rozebírat specifika chirurgických technik, existuje několik bodů, které by čtenář mohl považovat za užitečné. Za prvé, v některých skupinách poskytovatelů existuje mylná představa, že operovat pacienta s diabetem není bezpečné. To jednoduše není pravda a ve skutečnosti se u pacientů s diabetem provádí více operací nohou než u pacientů bez diabetu.

Je však nezbytné, aby byl zhodnocen cévní stav pacienta a bylo zjištěno, že je adekvátní, obvykle s indexem brachiálního indexu kotníku (ABI – poměr krevního tlaku v dolních končetinách a krevního tlaku v pažích) ≥0. Při operaci nohou je nutné, aby byl pacient operován s diabetem.7 (což je dostatečná perfuze k bezpečnému provedení operace, i když normální ABI je 1,0 až 1,2) s hmatnými pulzy a malými trofickými změnami kůže.18 Ve skutečnosti se tato operace nyní zavádí do režimů záchovných operací končetin.19

Pacient může v ideálním případě chodit v den zákroku a míra komplikací je velmi malá, přičemž nejčastější komplikací je částečná dehiscence rány, kterou lze snadno zvládnout lokálním ošetřením rány.19

Jaká je míra komplikací operace nohy ve srovnání s běžnou péčí u pacientů s diabetem? Jinými slovy, může dekompresní operace zabránit vzniku vředů a amputací? Ve dvouleté studii výskytu infekcí u 1 666 pacientů s diabetem v prostředí řízené péče Lavery et al uvádějí, že u 151 pacientů (9,1 %) se objevilo 199 infekcí nohou, téměř všeobecně spojených s vředem nebo penetrující ránou, což dává celkovou míru hospitalizací 3 %.7 %.20 Vznik hluboko uložených vředů významně zvýšil míru amputací (P<0,001).

Pro srovnání, studie 1 322 dekompresních operací provedených u 1 025 pacientů s diabetem 36 různými chirurgy ukázala pouze 0,8% míru hospitalizace.21 Údaje o infekcích nebyly do tohoto registru zahrnuty, ale za více než 12 let provádění více než 500 těchto operací v naší soukromé praxi nedošlo k žádné hospitalizaci pro infekci a méně než 10 pacientů, u kterých se vyvinula drobná lokální celulitida.

To je příznivé ve srovnání se zkušenostmi, které uvádí Wukich et al, v nichž byly hodnoceny po sobě jdoucí chirurgické případy – včetně nediabetických pacientů bez neuropatie, nediabetických pacientů s neuropatií, pacientů s diabetem, ale bez diabetických komplikací, a pacientů s diabetem, kteří měli alespoň 1 komplikaci diabetu.22 Autoři zjistili, že celková míra infekce v místě operace v této studii byla 3,1 %. Když se však do údajů ponořili hlouběji, zjistili, že míra komplikací byla vyšší u pacientů s neuropatií a zvýšeným hemoglobinem A1c, nikoli pouze s diabetem.

„Pacienti s komplikovaným diabetem měli 7,25krát vyšší riziko infekce v místě operace ve srovnání s pacienty bez diabetu a bez neuropatie a 3,72krát vyšší riziko ve srovnání s pacienty s nekomplikovaným diabetem,“ napsali autoři. „Přesto pacienti bez diabetu s neuropatií neměli významně vyšší výskyt infekce v místě operace než pacienti s nekomplikovaným diabetem a četnost infekce v místě operace ve skupině s nekomplikovaným diabetem se významně nelišila od četnosti infekce v místě operace u pacientů bez diabetu bez neuropatie. „22

Přesná diagnostika a posouzení je nezbytně nutné, předoperační edukace pacientů povinná a formalizované školení v oblasti chirurgie periferních nervů je předpokladem bezpečnosti pacientů a vynikajících výsledků. Je také nezbytné zdůraznit, že ne všichni pacienti s diabetem s neuropatickými příznaky jsou kandidáty na tento typ operace a že vysoce prediktivním faktorem je pozitivní Tinelovo znamení v místech známé komprese fibrooseálního tunelu.

Posouzení dekompresní operace

Přehledy účinnosti dekompresní operace jako léčby symptomatické diabetické neuropatie jsou smíšené. V roce 2006 provedla Americká neurologická akademie (AAN) přehled literatury o chirurgické dekompresi a dospěla k závěru, že „literatura odhalila pouze studie IV. třídy týkající se užitečnosti tohoto terapeutického přístupu. Vzhledem k současným dostupným důkazům by tato léčebná alternativa měla být považována za neprokázanou. „23

Literatura však odhaluje i velmi pozitivní studie týkající se chirurgické dekomprese. Jedna malá studie od Aszmanna a kol. srovnávala vliv operace na vznik vředů a amputací u operované a neoperované končetiny u 50 pacientů s diabetem. Autoři nezaznamenali žádné vředy ani amputace na dekomprimované končetině ve srovnání s 12 vředy a 3 amputacemi na kontralaterální končetině, P <0,001.24

V samostatné zprávě Dellon napsal, že „…bylo provedeno 15 recenzovaných studií, které použily kritéria pro zařazení:

1. Přítomnost symptomatické neuropatie
2. Pozitivní Tinelovo znamení nad tarzálním tunelem prokazující místo komprese
3. Žádný předchozí vřed nebo amputace v anamnéze
4. Použita technika trojité dekomprese podle Dellona.

Tyto studie prokázaly úlevu od bolesti u 88 % a obnovení čití u 79 % pacientů. „25

Nejnověji Baltodano et al a Garrod et al publikovali přehledy včetně literatury, které ukazují na význam dekompresní operace pro úlevu od bolesti, obnovení čití a prevenci vředů a amputací.26,27 Přehled 10 studií Baltodana et al zahrnoval 875 pacientů s diabetem. Ke zmírnění bolesti >3 body na vizuální analogové škále došlo u 91 % pacientů; citlivost se zlepšila u 69 %. Pooperační výskyt ulcerací/amputací byl významně snížen ve srovnání s předoperačním výskytem (P<0,0001).26

V roce 2010 Nickerson prokázal podobně přesvědčivé výsledky.28 Jistě, i když tito pacienti nebyli randomizováni, sloužili jako vlastní kontroly s podobnou dietou, životním stylem a kontrolou glykémie. Existuje množství studií, které vyvracejí tento předpoklad zkreslení a placebo efektů ze strany AAN, i když se nemusí jednat o studie třídy I.18,19,25,29-39. Prospektivní studie Zhang et al. na 560 pacientech po dekompresi prokázala významné zlepšení rychlosti vedení nervem, kvantitativního senzorického testování a torontského klinického skórovacího systému pro neuropatii. Ještě působivější bylo zjištění vyšetřovatelů po 18 měsících sledování: 37 % těchto pacientů (208) mělo před operací vřed 1. stupně podle Wagnera. Po 18 měsících se všech několik předoperačních aktivních vředů zhojilo a u těchto 208 pacientů nebyly přítomny žádné recidivy.40

Je pravděpodobné, že v závěrech těchto podvýborů AAN hrála roli sémantika v tom smyslu, že jak víme, není možné operovat DPN, ale je zcela rozumné dekomprimovat fokální nervovou entrapmentaci superponovanou na DPN. Navrhujeme, aby AAN zvážila stejnou otázku pro operaci karpálního tunelu u pacienta s DPN. Byl by jejich závěr takový, že dekomprese fokální entrapmentace středového nervu je „neprokázaná“? My si to nemyslíme.

Za deset a více let zkušeností s touto operací (SLB) jsem zaznamenal 85% návratnost operovaných pacientů, kteří usilovali o dekompresi druhé končetiny. Není sporu o tom, že k řešení kritiky „medicíny založené na důkazech“ je zapotřebí více vědecky podložených studií. Nyní se konečně objevují studie 1. úrovně. Macare van Maurick pomocí randomizovaného, prospektivního protokolu v rámci jednoho pacienta prokazuje, že jednostranná dekomprese Dellonovou technikou významně zmírňuje bolest v operované končetině a také v kontralaterální noze.41

Potvrzující výsledky byly nedávno prezentovány na lékařských setkáních. Na výročním zasedání Americké společnosti pro periferní nervovou chirurgii v roce 2016 Best et al prezentovali výsledky dekompresní operace u 33 pacientů s diabetem, kteří měli dobrou kontrolu glykémie a diabetickou periferní senzomotorickou polyneuropatii (DSP).42 Výzkumníci zjistili, že „v této zaslepené randomizované kontrolované studii chirurgická dekomprese společného peroneálního, hlubokého peroneálního a tibiálního nervu významně snížila bolest u pacientů s DPN (P=0,04).“

Shai Rozen, MD, prezentoval na setkání Asociace chirurgů končetinových nervů (Association of Extremity Nerve Surgeons) v roce 2015 a Amerického kolegia chirurgů nohy a kotníku (American College of Foot and Ankle Surgeons) v roce 2016 první výsledky ještě silnějšího protokolu 1. úrovně.43 V jeho prezentaci byli pacienti s DPN randomizováni k neoperační nejlepší péči nebo dekompresi nervu plus nejlepší péči. Operativní případy měly nohy randomizované na jednostrannou dekompresi a kontralaterální falešnou operaci pouze s kožními řezy. Toto dvojité zaslepení pozorovatelů a pacientů k intervenovaným nohám přineslo silný důkaz trvalé úlevy od bolesti u dekomprimovaných nohou, vysoce signifikantní ve srovnání s neoperovanými kontrolními případy jak po 1 roce, tak po 4,5 letech.43

Zajímavé je, že bolest se významně snížila i u falešně operovaných nohou, i když v poněkud menší míře než u dekomprimovaných. To naznačuje účinky na úrovni míchy nebo cirkulujících neuroaktivních molekul poranění, což potvrzuje neoficiální klinické dojmy o oboustranných účincích při pouze jednostranné dekompresi a potvrzuje podobná pozorování Makere van Maurika.41 S napětím očekáváme brzké zveřejnění Bestovy a Rozenovy studie.

Rankin et al rozšířili četné zprávy o ochraně před ulceracemi diabetické nohy, recidivami a následnými amputacemi a zvážili jejich ekonomické důsledky.44 Vypočítali, že do 5. roku by bylo možné získat 1 miliardu dolarů ročně v ekonomických a společenských přínosech, pokud by se dekomprese nervů rutinně aplikovala u 300 000 neuropatických ulcerací diabetické nohy, které se ročně vyskytují. To vše by vzniklo ochranou před recidivami a zamezením jejich nesčetných nákladů. Tyto úspory by bylo možné ještě rozšířit aplikací na některé neuroischemické situace45 a přerušením počínajících prvních ulcerací v případech vybraných pomocí již existujících screeningových technologií.46

Závěr

Chirurgická dekomprese u pacienta s DPN a superponovaným fokálním nervovým entrapmentem jsou operace, které mění život – a zachránily pacientům život nejen před následky ulcerací a následných amputací, ale také před sebevraždou. Čtenáře vyzýváme, aby zvážil široké důsledky této operace pro snížení nebo odstranění bolesti pacienta, prevenci diabetických vředů a amputací, zlepšení kvality života a snížení nákladů na zdravotní péči. Při provádění tohoto typu operace pro pacienta a každodenním získávání pozitivní zpětné vazby od těchto pacientů, kteří trpí strašlivými příznaky a komplikacemi, jež jim mění život, je snadné si to uvědomit. Vyzýváme všechny poskytovatele, kteří se často setkávají s pacienty s DPN, bez ohledu na chirurgickou specializaci, aby se touto problematikou hlouběji zabývali. Dobrým zdrojem informací je Asociace chirurgů končetinových nervů a jejich publikované pokyny k tomuto tématu. Nakonec si čtenář musí uvědomit skutečnost, že ačkoli žádný chirurg není schopen operovat DPN, jsme jednoznačně schopni dekomprimovat superponované nervové entrapmenty, o nichž je známo, že jsou u pacientů s diabetem časté, a zmírnit symptomy, které jsou touto kompresí způsobeny.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. Diabetická noha. Deváté vydání. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy. 1. vyd. Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Diabetická neuropatie: patogeneze a terapie. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Periferní nervy u časného experimentálního diabetu: rozšíření endoneurálního prostoru jako příčina zvýšeného obsahu vody. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnostika a léčba diabetické neuropatie. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. Chirurgie periferních nervů. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. Impact of diabetes on outcomes in hand surgery [Vliv diabetu na výsledky chirurgie ruky]. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Výsledky dekomprese karpálního tunelu u pacientů s diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Klinické výsledky chirurgického uvolnění u diabetických pacientů se syndromem karpálního tunelu: prospektivní sledování s odpovídajícími kontrolami. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Neurofyziologické zotavení po uvolnění karpálního tunelu u diabetických pacientů. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Prognostická schopnost dobrého výsledku uvolnění karpálního tunelu při dekompresní operaci na dolní končetině. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. Účinek dekomprese tarzálního tunelu u diabetického potkana indukovaného streptozotocinem. Mikrochirurgie. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Effect of various nerve decompression procedures on the functions of distal limbs in streptozotocin-induced diabetic rats: further optimism in diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Chirurgická dekomprese dolní končetiny u bolestivé diabetické polyneuropatie. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. Úloha chirurgie periferních nervů při záchraně diabetické končetiny. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Rizikové faktory infekcí nohou u osob s diabetem. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevence ulcerací, amputací a snížení počtu hospitalizací: výsledky prospektivní multicentrické studie tibiální neurolýzy u pacientů s diabetickou neuropatií. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. Neuropatie a špatně kontrolovaný diabetes zvyšují míru infekce v místě operace po operaci nohy a kotníku. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Poradenství pro praxi: užitečnost chirurgické dekomprese při léčbě diabetické neuropatie: zpráva podvýboru pro terapii a hodnocení technologií Americké neurologické akademie. Neurology. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Změna přirozené historie diabetické neuropatie: výskyt vředu/amputace na kontralaterální končetině u pacientů s jednostrannou dekompresí nervu. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. Neurochirurgická prevence ulcerací a amputací pomocí dekomprese periferních nervů dolních končetin u diabetické neuropatie: aktualizace 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. Prevence ulcerací a amputací, pomocí neurolýzy periferních nervů u diabetiků s neuropatií a kompresí nervů: Analýza užitečnosti rozhodovacího stromu. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. Nízká míra recidivy vředu diabetické nohy po dekompresi nervu. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Výsledky dekomprese periferních nervů u diabetiků: prospektivní zaslepená studie. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Surgical decompression for painful diabetic peripheral nerve compression and neuropathy: a comprehensive approach to a potential surgical problem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. Úloha chirurgické dekomprese u diabetické neuropatie. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: Léčba symptomatické diabetické neuropatie chirurgickou dekompresí více periferních nervů. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Diabetická neuropatie: přehled chirurgického přístupu k obnovení citlivosti, zmírnění bolesti a prevenci ulcerací a amputací. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Surgical treatment of tarsal tunnel syndrome in diabetic neuropathy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Chirurgická dekomprese u diabetické periferní neuropatie dolních končetin. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Dekomprese periferních nervů při diabetické neuropatii dolních končetin. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Value of surgical decompression of compressed neres in the lower extremity in patients with painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Prezentace na konferenci: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; January 15-17, 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Vymezujeme se vůči léčbě? Prezentace na: výroční zasedání American College of Foot and Ankle Surgeons; 11.-14. února 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Illustration of Cost Saving Implications of Lower Extremity Nerve Decompression to Prevent Recurrence of Diabetic Foot Ulceration [Ilustrace úsporných důsledků dekomprese nervů dolní končetiny pro prevenci recidivy ulcerace diabetické nohy]. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Mikrochirurgie. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.

.