Optimalizace srdeční frekvence a kontrola příznaků u fibrilace síní
Fibrilace síní (FS) je nejčastější patologickou klinickou arytmií trvající déle než 30 sekund a její výskyt a prevalence se stále zvyšují. Odhaduje se, že 5,9 % pacientů ve věku >65 let trpí AF.1 V Rotterdamské studii mělo AF 17,8 % pacientů starších 85 let.2 Celoživotní riziko vzniku AF u mužů i žen starších 40 let je jedna ku čtyřem.3 Tato arytmie s doprovodnými komorbiditami představuje značnou fyzickou, psychickou a finanční zátěž pro obyvatelstvo a je významným problémem pro veřejné zdraví. Důležitou roli při omezování této epidemie bude hrát vyhodnocování a vhodné řešení AF na úrovni primární péče (minimalizací rizikových faktorů) a okamžité rozpoznání a léčba arytmie. Tento přehledový článek se zabývá rozpoznáním AF a důležitostí jejího odlišení od jiných arytmií s nepravidelným tepem. Pojednává o dostupných možnostech snížení počtu mozkových příhod a zkoumá souvislost mezi příznaky a rytmem. Dále se zabývá existujícími a potenciálně novými přístupy ke kontrole frekvence a rytmu a jejich úlohou při kontrole symptomů u pacientů s AF.
Typy fibrilace síní
Typ AF určuje léčbu a my budeme používat definice z nejnovějších doporučení American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) pro AF z roku 2014.4 Paroxyzmální AF (PAF) končí spontánně nebo intervencí do 7 dnů od vzniku. Perzistentní AF trvá >7 dní a často vyžaduje farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi. Dlouhodobá perzistující AF trvá >12 měsíců. Jedná se o důležitou změnu definice, protože u pacientů s dlouhotrvající perzistentní AF se výrazně snižuje úspěšnost kardioverze a ablace. Trvalá AF popisuje situaci, kdy se pacient a lékař rozhodli ukončit strategii kontroly rytmu.
Potvrzení arytmie
Nejčastějším vodítkem pro podezření, že pacient může mít AF, je nepravidelnost pulzu. Jako studenti medicíny jsme všichni naučeni spojovat „nepravidelně nepravidelný“ puls s AF. Existuje však několik arytmií, které mohou vytvářet nepravidelně nepravidelný puls, a několik arytmií, které vytvářejí pravidelně nepravidelný puls, který může být také nepravidelně nepravidelný, pokud nebyl dostatečně dlouho vyhodnocován. Nepravidelně nepravidelné pulzy jsou přítomny u AF, flutteru síní s variabilním atrioventrikulárním (AV) vedením, putujícího síňového pacemakeru, multifokální síňové tachykardie a častých předčasných síňových a komorových komplexů. Pravidelně nepravidelné pulzy lze zaznamenat u pacientů se sinoatriální výstupní blokádou i AV blokádou druhého stupně. Pokud není puls monitorován po dostatečně dlouhý interval, nemusí být vzor nepravidelnosti vnímán a může být učiněn nesprávný závěr.
Elektrický rytmický proužek je stále jediným spolehlivým způsobem, jak tyto arytmie identifikovat. Pacienti mají nyní k dispozici domácí monitory krevního tlaku (TK), pulzní oxymetry a monitory rytmu s jedním svodem, které indikují přítomnost nepravidelností.5,6 To však nepředstavuje důkaz AF. Dokonce i počítačová EKG diagnostika často zaměňuje výše uvedené arytmie a pouhé přečtení slovní zprávy EKG bez vlastního prohlédnutí rytmických proužků vede k chybné diagnóze (viz obrázek 1). Diagnostika implantovaných kardiostimulátorů a defibrilátorů může rovněž zaměnit supraventrikulární tachykardii za AF nebo flutter síní a pouhé použití přítomnosti epizod vysoké frekvence síní (AHR) z kontroly kardiostimulátoru jako důkazu AF není vhodné. Před navržením léčby je třeba vyhodnotit uložené elektrogramy k potvrzení arytmie.
Na základě současných znalostí pouze AF a flutter síní představují významné riziko cévní mozkové příhody a vyžadují antikoagulaci založenou na rizikových faktorech. Také léčba typického flutteru síní (flutter závislý na protisměrném istmu) se významně liší od léčby AF, protože typický flutter síní lze relativně snadno ablovat s vynikající úspěšností (90 %). Lékař je povinen nabídnout pacientům vhodnou volbu léčby na základě rizika a účinnosti a identifikace správné arytmie je prvním krokem.
Vyhodnocení a léčba rizika cévní mozkové příhody
Po potvrzení AF je nejdůležitější odhadnout riziko cévní mozkové příhody u pacienta s AF, protože embolická cévní mozková příhoda v důsledku nedostatečně léčené AF je nejjistějším způsobem, jak negativně ovlivnit kvalitu života (QoL) těchto pacientů. Za posledních 25 let bylo vyvinuto několik algoritmů a nejnověji byl validován skórovací systém CHA2DS2-VaSc.7-9 U nevalvulární AF a skóre CHA2DS2-VASc 0 (tj. věk <65 let s osamělou AF) se americká i evropská doporučení shodují, že je rozumné vynechat antitrombotickou léčbu. Obě doporučení se však liší v doporučeních pro pacienty se skóre CHA2DS2-VaSc 1. Americká doporučení připouštějí antiagregační léčbu, antikoagulaci nebo ani jedno z toho na základě posouzení rizika krvácivých komplikací a preferencí pacienta, zatímco evropská doporučení doporučují antikoagulaci jako jedinou možnost. Obě guidelines se shodují, že při skóre CHA2DS2-VaSc ≥2 by měla být zavedena antikoagulace.4,10 Pro toto použití byly schváleny warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban. Pacienti, kteří netolerují antikoagulancia nebo mají jejich kontraindikaci, by mohli být kandidáty na okluzi ouška levé síně, jejíž účinnost byla nedávno ověřena.11
Symptomy související s fibrilací síní
Pacienti mohou mít různé symptomy související s fibrilací síní. Mezi nejčastější příznaky patří palpitace, dušnost a únava. Kromě toho mohou být hlášeny také bolest na hrudi, závratě, presynkopa a synkopa. U více než poloviny pacientů s AF dochází ke snížení tolerance zátěže definované snížením funkční třídy podle New York Heart Association. Kromě prostého vědomí nepravidelného rytmu existuje více možných mechanismů těchto příznaků, včetně ztráty síňové kontrakce, ztráty AV synchronie, bradykardie, tachykardie nebo dokonce tachykardií zprostředkované kardiomyopatie. Pochopení typu příznaku a mechanismu, který za ním stojí, je důležitým krokem při určování optimální strategie léčby pacientů s AF.
Otevřít v nové záložce
Otevřít ppt
Otevřít v nové záložce
Otevřít ppt
Korelace příznaků s rytmem
Při AF se mohou pacienti projevovat různými příznaky, mohou být zaznamenány i u řady dalších stavů, včetně plicního onemocnění, špatně kontrolované hypertenze (nebo v důsledku samotných léků na tlak), obstrukční spánkové apnoe, obezity nebo dekondice.12-14 Proto je důležité před zahájením léčby potvrdit, že příznaky pacienta skutečně souvisejí s AF. Toho se obvykle dosáhne dlouhodobým sledováním rytmu, a to v rozmezí 1 až 30 dnů v závislosti na četnosti příznaků. Tento přístup může identifikovat symptomatickou bradykardii, prodloužené pauzy, tachykardii nebo jednoduše vědomí konverze do nebo z AF. Je však důležité časově korelovat symptomy pacienta s epizodou AF, jak je uvedeno na obrázku 2. Epizody paroxyzmální AF v určitý den by neměly mít za následek příznaky v jiný den a závěr, že tyto příznaky vyvolala AF, povede ke zbytečnému testování a terapii. Kromě toho lze elektrogram při cvičení využít k identifikaci špatné kontroly frekvence nebo chronotropní inkompetence jako potenciálních příčin dušnosti při námaze nebo intolerance cvičení. Jakmile je zjištěna souvislost mezi AF a symptomy, je možné zahájit vhodnou terapii.15 Úzkost v přítomnosti palpitací je běžná; rozptýlení obav pacienta z arytmie a systematický přístup k léčbě rizikových faktorů a kontrole AF výrazně přispěje ke zlepšení kvality života těchto pacientů.16
Otevřít v nové záložce
Otevřít ppt
Otevřít v nové záložce
Otevřít ppt
Modifikace životního stylu
Kromě zvažování farmakologických nebo procedurálních možností léčby AF je důležité zabývat se modifikovatelnými rizikovými faktory. Obezita, obstrukční spánková apnoe, hypertenze, diabetes 2. typu a konzumace alkoholu byly identifikovány jako nezávislé rizikové faktory pro vznik AF. Správné vyhodnocení a léčba těchto rizikových faktorů může pomoci minimalizovat epizody AF a také řešit symptomy.17-21 Pacientům s AF se také často nedoporučuje příjem kofeinu. Četné studie však neprokázaly žádnou souvislost mezi expozicí kofeinu a rizikem vzniku AF, a dokonce existují důkazy naznačující, že konzumace kofeinu v mírném množství může výskyt AF skutečně snížit.22 A konečně, cvičení může zlepšit příznaky v celém spektru AF. Četné studie totiž prokázaly, že cvičební trénink u dospělých s permanentní AF významně zlepšuje kontrolu frekvence (v klidu i při námaze), funkční kapacitu, svalovou sílu, aktivity denního života a QoL.23
Přístupy ke kontrole frekvence u fibrilace síní
Kontrola srdeční frekvence (komorová odpověď) je dobře zavedeným přístupem k léčbě pacientů s minimálně symptomatickou AF. K dosažení tohoto cíle se běžně používají beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a digitalis (viz obrázek 3).24,25 Ve studii Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) se jako přiměřená klidová tepová frekvence u AF používá 80 tepů/min. Novější studie Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) porovnávala přísnou a mírnou kontrolu frekvence a prokázala, že strategie mírné kontroly frekvence nezvyšuje morbiditu. Kritika vznesená vůči této studii spočívá v tom, že většina pacientů v kontrolní i léčebné skupině měla srdeční frekvenci nižší než 90 tepů/min a výsledky byly skutečně založeny na analýze „intention-to-treat“.26,27
U aktivních jedinců není digitalis pro kontrolu frekvence tak užitečný, protože sympatický pohon během aktivity může převážit vagotonický účinek digitalisu. Může však být užitečný ve spojení s beta-blokátorem nebo blokátorem kalciových kanálů, protože může kontrolovat komorovou frekvenci bez snížení TK. Antiarytmika (AAD), i když nedokážou udržet sinusový rytmus, mohou zajistit kontrolu frekvence bez snížení TK. Amiodaron má silnou aktivitu blokující AV uzel a může být v této aplikaci účinný. Přibývá důkazů, že hyperpolarizací aktivované cyklické nukleotidem řízené (HCN) kanály, které jsou zodpovědné za modulaci směšného proudu (If), jsou přítomny také v AV uzlu a mohly by být cíleny k dosažení kontroly frekvence. Prototypem léku k modulaci If v sinusovém uzlu je ivabradin.28 Nedávné kazuistiky poukazují na účinek ivabradinu na regulaci rychlosti u AF prostřednictvím jeho dalšího působení na AV uzel, a to se může ukázat jako velmi užitečný lék pro tento účel, i když v současné době by se jednalo o off-label použití tohoto léku.29-31
Krajním přístupem v kontinuu kontroly rychlosti je ablace AV uzlu s implantací kardiostimulátoru. Tato technika v posledních 20 letech upadla v nemilost v důsledku rychlého začlenění ablace AF do klinické praxe. Přesto zůstává ablace AV uzlu s implantací kardiostimulátoru velmi účinnou technikou kontroly symptomů a zlepšení kvality života, zejména u starší populace, která často netoleruje léky na kontrolu frekvence.32-33
Řízení kontroly rytmu u fibrilace síní
U pacientů, kteří jsou symptomatičtí z důvodu AF i přes dobrou kontrolu srdeční frekvence, by měla být zavedena strategie kontroly rytmu. Úspěšnost při dlouhodobém udržení sinusového rytmu je nejvyšší při dobré kontrole základních rizikových faktorů (hypertenze, spánková apnoe a obezita). Kardioverze jako prostředek ke zjištění, že příčinou symptomů je AF, je velmi rozumným prvním krokem, i když dlouhodobá úspěšnost tohoto přístupu je pouze 30-35 %. Po zjištění korelace mezi symptomy a rytmem a kontrole rizikových faktorů se lze pokusit o nasazení AAD. Doporučení ACC/AHA/HRS pro AF z roku 2014 uvádějí systematický přístup k vyzkoušení AAD (viz obr. 4) na základě komorbidit pacienta.4 Ranolazin ve spojení s dronedaronem nebo ivabradinem může rovněž hrát důležitou roli při účinné kontrole frekvence AF.30,34 Nesnášenlivost AAD nebo průlomová AF při užívání AAD by měly vést ke zvážení invazivního přístupu. Konkrétní technika (radiofrekvenční ablace, kryoablace, fokální impulsní a rotorová modulace, laserová ablace nebo chirurgický labyrintový zákrok u pacientů podstupujících kardiochirurgický zákrok) není tak důležitá jako rozhodnutí pokusit se o intervenci a s pacienty je třeba podrobně probrat rizika a přínosy tohoto přístupu. Úspěšnost všech ablačních metod u paroxyzmální AF je uváděna v rozmezí 66-89 % po 1 roce. U dlouhotrvající perzistentní AF může být často zapotřebí více ablačních zákroků.35,36
Závěr
AF by měla být považována za chronické onemocnění a stejně jako jiná chronická onemocnění, jako je hypertenze a diabetes, by měla být léčena pomocí kontroly rizikových faktorů a léčby symptomů. Vzhledem k tomu, že morbidita spojená s tímto stavem a s dostupnými možnostmi léčby je značná, musí být vyčerpávající pokusy o potvrzení diagnózy AF provedeny včas. Důležitou součástí tohoto hodnocení je korelace symptomů a rytmu. Pokroky v oblasti kontroly srdeční frekvence, řízení rytmu a prevence cévních mozkových příhod v příštím desetiletí pomohou snížit zátěž spojenou s AF.
.