Přední a zadní náhrada kyčelního kloubu
Přední přístup k totální náhradě kyčelního kloubu získává v USA v posledních deseti letech na popularitě. Je to technika, kterou pacienti vyhledávají z několika důvodů. Obecně mají pocit, že je to méně bolestivá technika, umožňuje dřívější rehabilitaci a má méně omezení než tradiční zadní přístup. Existuje mnoho anekdotických zkušeností, které pacienti uvádějí na internetu a které tento názor podporují.
Z hlediska vědeckých studií bylo prokázáno, že ačkoli je počáteční rekonvalescence při předním přístupu rychlejší, po třech měsících není rozdíl mezi dobře umístěnými totálními kyčelními klouby provedenými předním přístupem oproti zadnímu přístupu. Klíčovou frází je zde „dobře umístěný“. Zadní přístup jsem používal u všech náhrad kyčelního kloubu, které jsem prováděl od roku 1983 až do konce roku 2013. Od té doby jsem přední přístup k náhradě kyčelního kloubu používal téměř výhradně pro primární náhradu kyčelního kloubu a používal jsem ho i při selektivních revizních operacích. Mou frustrací při zadním přístupu bylo důsledné dosažení dobře umístěných komponent, zejména acetabulární komponenty. (Acetabulární komponenta je konkávní plocha pánve. Hlavice stehenní kosti se v acetabulu setkává s pánví a vytváří kyčelní kloub). Správné umístění komponent totální náhrady kyčelního kloubu je jedním z klíčových faktorů pro dosažení vynikajících dlouhodobých výsledků totální náhrady kyčelního kloubu. Z mého pohledu mám pocit, že správné umístění komponent je něco, co mnohem více odpovídá přednímu přístupu.
Cíle totální endoprotézy kyčelního kloubu provedené jakýmkoli přístupem jsou:
1. Správné umístění komponent kyčelního kloubu. Bezbolestný kloub, který dobře funguje.
2. Eliminace komplikací- Mezi hlavní komplikace totální náhrady kyčelního kloubu patří: infekce, vykloubení komponent, hluboká žilní trombóza (krevní sraženina), plicní embolie (Stav, kdy se jedna nebo více tepen v plicích ucpe krevní sraženinou), uvolnění komponent, intraoperační zlomeniny, nerovnost délky nohy a anesteziologické komplikace včetně úmrtí.
3. Snížení počtu krevních transfuzí.
4. Snížení délky hospitalizace.
Jak tedy chirurgický přístup ovlivňuje všechny tyto cíle a komplikace? Existuje jeden chirurgický přístup, který je vždy lepší než kterýkoli jiný?
Odpověď není tak černobílá, ale spíše v odstínech šedi.
Totální náhrada kyčelního kloubu se u nás provádí zadním přístupem asi ve 2/3 případů. Předním přístupem se provádí asi ve 25 % případů a zbytek připadá na ostatní přístupy. Zadní přístup se vyučuje ve většině ortopedických vzdělávacích programů v celé zemi, protože je univerzální a většinu problémů s kyčelním kloubem lze řešit zadním přístupem. Patří sem zlomeniny krčku stehenní kosti a náhrady kyčelního kloubu při artritických onemocněních. Přední přístup není nový a používá se již od počátku 20. století. K jeho širokému rozšíření nedošlo, protože se od zadního přístupu liší doslova o 180 stupňů, pokud jde o způsob, jakým chirurg nahlíží na anatomii kyčelního kloubu. Upřímně řečeno, je to přístup, který může být skličující, dokud si na něj chirurg nezvykne a nenaučí se jeho silné a slabé stránky. Proč by tedy někdo, komu zadní přístup velmi vyhovoval, přecházel na přední přístup? Stručně řečeno proto, že mám pocit, že moji pacienti mají lepší výsledky a méně komplikací. Nemám pro to žádný vědecký důkaz kromě toho, co jsem denně viděl u svých vlastních pacientů.
Mám pocit, že mám výrazně nižší počet dislokací, komponenty umisťuji v 95 % případů tam, kam chci, mám nižší počet transfuzí, nižší výskyt hluboké žilní trombózy a plicní embolie, nižší délku pobytu v nemocnici, téměř žádný výskyt nerovnosti délky nohy, nižší spotřebu narkotik, nižší krevní ztráty a hlavně jsou moji pacienti mnohem spokojenější.
Přední náhrada kyčelního kloubu se provádí tak, že pacient leží na zádech na speciálním stole, který umožňuje přesnou polohu postižené nohy. Použití fluoroskopické jednotky umožňuje zobrazování kyčelního kloubu v reálném čase v průběhu zákroku. To umožňuje přesné umístění komponent, které jsou správně dimenzovány. Umožňuje také přesné vyrovnání délky nohy, což je hlavní stížnost pacientů, kteří nemají stejnou délku nohy. Vzhledem k tomu, že dolní končetina nestaví stehenní žílu na delší dobu do zkroucené polohy, zdá se, že výskyt hluboké žilní trombózy je u pacientů, kteří mají přední přístup, nižší. Přední přístup prochází mezi rovinami svalů, místo aby protínal sval jako při zadním přístupu. To je méně bolestivé a dochází k menším ztrátám krve.
V souhrnu lze říci, že přední přístup v mých rukou přinesl mně i mým pacientům lepší výsledky jak z krátkodobého, tak z dlouhodobého hlediska. Jedná se o méně invazivní a méně bolestivý přístup, který je v krátkodobém horizontu zcela znatelný, pokud jde o bolest, délku pobytu v nemocnici a schopnost chůze z hlediska ušlé vzdálenosti a používání asistenčních pomůcek, jako je chodítko nebo hůl. Umožňuje přesné umístění komponent, což je nejdůležitější pro to, jak se pacientům daří z dlouhodobého hlediska. Pokud jde o mě, je to preferovaný přístup pro provádění primárních kyčelních kloubů. Stává se také mým preferovaným přístupem pro revizní náhrady kyčelního kloubu. V celostátním měřítku si přední totální náhrada kyčelního kloubu stále získává oblibu mezi pacienty i chirurgy. Můj názor je, že přední přístup bude i nadále získávat na popularitě na základě svých předností, nikoliv na základě toho, že se jedná o módní záležitost.
Dr. W. Cooper Beazley navštěvuje pacienty na pracovišti TOA v Clarksville.