Přihlaste se ke svému účtu

Přihlaste se ke svému účtu

Medicínsky zhodnotil Anis Rehman, MD

Poslední aktualizace:

Clostridium difficile (C. difficile nebo C. diff) je běžná a obvykle neškodná bakteriální infekce tlustého střeva. Často nevyvolává žádné příznaky nebo jen trochu vodnatý průjem. Paradoxně však léčba antibiotiky může v tlustém střevě zažehnout infekci vyvolanou C. difficile, která může rychle přejít v život ohrožující zdravotní stav. Naštěstí k většině infekcí vyvolaných C. difficile obvykle dochází v nemocnici nebo zdravotnickém zařízení, takže léčba začíná okamžitě při prvních příznacích potíží.

Co je C. diff?

Clostridium difficile žije uvnitř tlustého střeva. I když se obvykle jedná o běžnou a neškodnou bakterii, užívání antibiotik může nastartovat infekci vyvolanou C. difficile, která může rychle přejít v závažné a dokonce život ohrožující onemocnění zvané pseudomembranózní kolitida.

C. difficile je běžná bakterie, která se vyskytuje všude kolem nás. Při infekci C. difficile ji imunitní systém organismu a ostatní kolonie bakterií ve střevě drží pod kontrolou, takže většina infekcí probíhá bez příznaků.

Antibiotická léčba může tuto křehkou rovnováhu narušit. Dlouhodobé podávání antibiotik vyhubí mnoho bakterií ve střevě, včetně těch prospěšných. Na druhou stranu je C. difficile odolnější než jiné bakterie. Aktivní forma („vegetativní“ typ) je odolná vůči mnoha antibiotikům, jako jsou peniciliny, cefalosporiny, fluorochinolony a klindamycin. Její neaktivní forma zvaná „spora“ je antibiotiky většinou neovlivnitelná.

Užívání antibiotik a pobyt v nemocnici jsou vysoce rizikovými faktory pro vznik infekcí vyvolaných C. difficile. Přibližně 3 z 5 infekcí vyvolaných C. difficile se vyskytují v nemocnicích, zařízeních dlouhodobé péče nebo jiných zdravotnických zařízeních.

Dvě z pěti infekcí vyvolaných C. difficile však vznikají v komunitě. S C. difficile všude, takže mezi další rizikové faktory patří např:

• Vysoký věk
• Užívání kyselin-snižující kyselost léků na vředy (inhibitory protonové pumpy)
• Chemoterapie rakoviny
• Chronické onemocnění ledvin nebo jater
• Zánětlivé onemocnění střev
• Narušený imunitní systém
• Malnutrice

Clostridium difficile produkuje dva silné toxiny, které vyvolávají mnoho příznaků kolitidy způsobené Clostridium difficile: toxin A a toxin B. Toxin A způsobuje otok střevních tkání a toxin B zabíjí buňky v tlustém střevě. V 90. letech 20. století se ve Spojených státech a Kanadě objevil nový, smrtelnější kmen C. difficile. Tento kmen je virulentnější a produkuje desetkrát větší množství toxinu A a 23krát větší množství toxinu B než ostatní kmeny.

Jakmile se infekce uchytí, toxiny C. difficile způsobují vodnaté průjmy a otoky střev. V tomto okamžiku se jedná o mírnou až středně těžkou infekci vyvolanou Clostridium difficile neboli CDI nebo o onemocnění spojené s Clostridium difficile (CDAD).

Jakmile onemocnění pokročí, tlusté střevo se obalí „pseudomembránou“, tlustým, šedým povlakem imunitních buněk, odumřelých buněk, zbytků a vláknitého materiálu. Toto těžší stadium CDI, charakterizované silným průjmem, bolestmi břicha a nízkou horečkou, se nazývá pseudomembranózní kolitida.

V některých případech může infekce během několika hodin nebo několika týdnů od počátečních příznaků rychle přejít v život ohrožující onemocnění nazývané fulminantní CDI. Jedy C. difficile způsobují otok tlustého střeva do obrovských rozměrů – stav nazývaný toxické megakolon. Svaly tlustého střeva se přestanou pohybovat a tlusté střevo se postupně zaplní odpadem. Části tlustého střeva odumírají. V tomto okamžiku může být jedinou život zachraňující léčbou odstranění části nebo celého tlustého střeva. Toto stadium se nazývá těžká CDI s komplikacemi a úmrtnost je vysoká.

Po odeznění počáteční infekce se přibližně u 3 z 10 pacientů přibližně za dva týdny objeví nová infekce vyvolaná C. difficile, nazývaná rekurentní CDI nebo rCDI. Antibiotika mohou infekci léčit, ale ne vždy zabíjejí bakterie ve formě spor. U poloviny pacientů, u kterých se vyvine druhá infekce, se během několika týdnů vyvine třetí infekce.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhaduje, že ve Spojených státech je každoročně diagnostikováno přibližně půl milionu lidí s CDI. Z nich přibližně 29 000 na toto onemocnění zemře do 30 dnů od první diagnózy a 14 000 z těchto úmrtí lze přímo přičíst této infekci. Většina úmrtí se týká osob starších 65 let.

Jak se C. diff diagnostikuje?

Poskytovatelé zdravotní péče pátrají po rizikových faktorech, klinických systémech a důkazech přítomnosti bakterie ve stolici. Klinické příznaky infekce Clostridium difficile jsou:

• vodnatý průjem s hlenem a možná i krví,
• bolest v podbřišku,
• ztráta chuti k jídlu,
• nízká horečka a
• nevolnost a zvracení.

Vzorky vzorků budou podrobeny sekvenci testů:

• Antigenní test (enzymová imunoanalýza glutamátdehydrogenázy) využívá protilátky k detekci proteinu na buněčné stěně bakterie (glutamátdehydrogenázy).
• Test na toxin B (enzymová imunoanalýza na toxin B) zjišťuje přítomnost toxinu B C. difficile ve stolici.
• Test polymerázové řetězové reakce (PCR) (neboli test amplifikace nukleové kyseliny) analyzuje krev na přítomnost genetického materiálu C. difficile, který kóduje dva toxiny C. difficile. Jedná se o nejčastěji prováděný test u hospitalizovaných pacientů.
• Cytotoxin neutralizační test (nebo test buněčné cytotoxicity) kultivuje vzorek stolice a infikuje vzorek lidské tkáně, aby prokázal přítomnost toxinů C. difficile. Je velmi přesný, ale jeho dokončení může trvat dva i více dní.

Ve Spojených státech podle pokynů pro klinickou praxi Americké společnosti pro infekční nemoci a Americké společnosti pro epidemiologii ve zdravotnictví (IDSA/SHEA) lze použít pouze test PCR nebo použít první dva testy ihned a PCR, pokud jsou výsledky testů rozporné.

K diagnóze postačí klinické příznaky a testy. Lékař nebude muset zobrazovat tlusté střevo, pokud nehrozí riziko komplikací. Lékař může vyšetřit tlusté střevo pomocí kolonoskopie nebo sigmoideoskopie, pokud je infekce velmi pokročilá a život pacienta je ohrožen.

Možnosti léčby C. diff

Čas je rozhodující. Poskytovatelé zdravotní péče nemohou předvídat, jak rychle bude infekce postupovat, proto je diagnóza, dokonce i mírné CDI, považována za lékařskou pohotovost.

Antibiotika

Po stanovení diagnózy se okamžitě zahájí léčba:

• Odkladná léčba antibiotiky vankomycin, fidaxomicin nebo metronidazol
• Ukončení jakékoli jiné antibiotické léčby, lékař však musí zhodnotit rizika
• Přerušení podávání jiných léků, jako jsou narkotika, léky proti průjmu nebo léky na vředy, které stav zhoršují

V závislosti na závažnosti infekce budou někteří pacienti nasazeni na náhradu tekutin a elektrolytů a izolováni od ostatních lidí.

Chirurgický zákrok

Většina případů se vyřeší léčbou antibiotiky. Pokud infekce postoupí do toxického megakolon, může být nutné chirurgicky odstranit část nebo celé tlusté střevo při kolektomii.

Transplantace fekální mikrobioty (FMT)

Pacienti s recidivující CDI mohou podstoupit transplantaci fekální mikrobioty, aby znovu osídlili tlusté střevo normálními střevními bakteriemi, které drží C. difficile pod kontrolou. Fekálie odebrané členovi rodiny budou vstříknuty do tlustého střeva pacienta, aby se střevo znovu osídlilo prospěšnými bakteriemi. Transplantace stolice se k léčbě recidivující CDI používá již od 50. let 20. století a při použití antibiotik má 90% úspěšnost.

Probiotika

Někteří pacienti s recidivujícími infekcemi Clostridium difficile mohou užívat probiotika neboli živé kultury prospěšných bakterií, které obnoví zdravou populaci bakterií ve střevě. Důkazy jsou však smíšené. Ve Spojených státech amerických nedoporučuje Společnost pro infekční nemoci (IDSA) ani Americká společnost pro epidemiologii ve zdravotnictví (SHEA) probiotickou léčbu užívanou spolu s antibiotiky.

Léky proti C. diff

Antibiotika jsou standardem léčby infekce Clostridium difficile. Budou nasazena ihned po stanovení diagnózy.

Pacientovi budou také vysazeny některé léky, které mohou k problému přispívat:

• Antibiotika, jako jsou peniciliny, cefalosporiny, fluorochinolony a klindamycin,
• Inhibitory protonové pumpy,
• Narkotika nebo
• Léky proti průjmu.

Antibiotika

Pacienti s CDI okamžitě dostanou rektální nebo perorální vankomycin, perorální fidaxomicin nebo intravenózní metronidazol. Intravenózní preparát vankomycinu se k léčbě infekcí vyvolaných C. difficile nepoužívá, protože se nevylučuje do střeva. Jedná se o antibiotika, která účinně eliminují aktivní infekce vyvolané C. difficile. Lze použít také rifaximin.

Pacienti s opakovanými infekcemi vyvolanými C. difficile dostávají „pulzní“ vankomycin nebo fidaxomicin. Plné dávky se podávají po dobu několika dnů, následuje období klidu a poté se znovu podávají plné dávky, po nichž následuje klid. Antibiotika nezabíjejí spory C. difficile, takže cílem je zabít spory v okamžiku, kdy vyklíčí.

Nové experimentální antibiotikum, ridinilazol, je navrženo tak, aby zabíjelo pouze C. difficile, zatímco ostatní střevní bakterie ponechává na pokoji. Lék je ve třetí fázi klinických zkoušek a vypadá slibně.

Protilátky

Tělo si proti toxinům C. difficile vytváří protilátky, které neutralizují jejich jedovaté účinky. Lék bezlotoxumab je syntetická protilátka, která neutralizuje toxin B C. difficile a chrání tkáně tlustého střeva. Předepisuje se spolu s antibiotiky pacientům s opakovanými infekcemi vyvolanými C. difficile.

Jaký je nejlepší lék na C. diff?

Léčba kolitidy vyvolané Clostridium difficile se omezuje na několik antibiotik: vankomycin, fidaxomicin a méně často metronidazol a rifaximin. Vankomycin (perorální) a fidaxomicin jsou stejně účinné při řešení infekce, zatímco léčba fidaxomicinem snižuje riziko opakovaných infekcí vyvolaných C. difficile. Metronidazol (perorální) je nejméně účinný v boji proti C. difficile, ale pokud se svaly tlustého střeva přestanou stahovat, nejsou perorální antibiotika, jako je perorální vankomycin nebo fidaxomicin, užitečná. Lékaři se při rozhodování, které antibiotikum použít, řídí protokolem. Předpis také přizpůsobí anamnéze citlivosti pacienta na antibiotika.

Nejlepší léky na C. diff
Název léku	Třída léku	Způsob podání	Standardní dávkování	Časté nežádoucí účinky
Vankocin (vankomycin)	Antibiotikum	Orální, klyzma	4, 125 mg tobolky každých 6 hodin	Nevolnost, bolesti břicha, horečka
Metronidazol	Antibiotikum	Intravenózně	Dávka závisí na hmotnosti a podává se každých 6 hodin	Nevolnost, bolest hlavy, bolest břicha
Dificid (fidaxomicin)	Antibiotikum	Orální	1, 200 mg tableta dvakrát denně	Nemoci, zvracení, bolesti břicha
Zinplava (bezlotoxumab)	Monoklonální protilátka	Orální	1 injekce, dávka stanovená podle hmotnosti na začátku léčby antibiotiky	Nevolnost, horečka, bolest hlavy

Mnoho z výše uvedených standardních dávek pochází z USA.Food and Drug Administration (FDA) v USA. Dávkování určí Váš lékař na základě Vašeho zdravotního stavu, reakce na léčbu, věku a hmotnosti. Existují i další možné nežádoucí účinky. Nejedná se o úplný seznam.

Jaké jsou běžné nežádoucí účinky léků proti C. diff?

Různé třídy léků mají různé nežádoucí účinky. Tento seznam však není úplný a o možných nežádoucích účincích a lékových interakcích byste se měli poradit se zdravotnickým pracovníkem na základě vaší konkrétní situace.

Orální antibiotika mohou obvykle způsobit žaludeční nevolnost, střevní potíže, nevolnost a ztrátu chuti k jídlu. Vankomycin má vysoký výskyt závažných nežádoucích účinků, jako je poškození ledvin (1 z 20 pacientů), ztráta sluchu a anafylaxe (nebezpečný pokles krevního tlaku). Z tohoto důvodu jej lékaři předepisují pouze u nejzávažnějších infekcí, jako je C. difficile. Také fidaxomicin může způsobit závažné nežádoucí účinky, jako je megakolon, krvácení do zažívacího traktu a vysoká hladina cukru v krvi. Reakce z přecitlivělosti jsou u antibiotik vždy významným problémem. Nejméně 1 z 15 lidí má alergii na jedno nebo více antibiotik a tyto alergie mohou být život ohrožující.

Monoklonální protilátky (MAB) jsou relativně bezpečné. Jejich nejzávažnějším nežádoucím účinkem je obvykle imunogenicita – když si tělo postupně vytvoří protilátky proti léku, které ho nakonec učiní terapeuticky nepoužitelným.

Jaký je nejlepší domácí lék na C. diff?“

Antibiotika léčí klostridiové infekce, ale domácí léky jsou nezbytné ke zvládnutí příznaků a prevenci komplikací, jako je dehydratace. Pomáhá pití velkého množství tekutin bohatých na elektrolyty a sacharidy a konzumace vysoce výživné, lehce stravitelné stravy.

Používání probiotik k obnovení zdravé kolonie bakterií ve střevech se může zdát jako logický domácí lék, ale pokud užíváte antibiotika, „dobré“ kultury bakterií v probiotikách budou zničeny. Může trvat několik dní po ukončení působení antibiotik, než probiotika ve střevě přežijí.

Nesmíte šířit infekci. V nemocnici jsou pacienti s infekcí C. diff obvykle izolováni, aby se zabránilo nákaze ostatních. U lehkých nebo středně těžkých případů klostridiové infekce léčených doma je nejdůležitější kontrola infekce a kontaktní opatření:

• Dodržujte správnou hygienu rukou, pravidelně si myjte ruce a nezapomeňte si je umýt po použití toalety.
• Spory C. diff na rukou může zničit pouze chlorhexidinové mýdlo nebo dezinfekční prostředek na ruce s kyselinou chloristou. Alkohol ani mýdlo spory nezabijí.
• Pokud je to možné, nesdílejte koupelnu s jinými lidmi.
• Povrchy v domácnosti čistěte bělidlem nebo chlorhexidinem smíchaným s vodou.
• Pokud můžete, perte ložní prádlo, ručníky a oblečení v bělidle. Pokud ne, namočte je do co nejteplejší vody.

Často kladené otázky o C. diff

Může C. diff odeznít sama?

Symptomatické infekce vyvolané Clostridium difficile obvykle odezní samy, aniž by si jich někdo všiml. Pokud se infekce C. diff stane symptomatickou, výzkum ukázal, že 1 z 5 infekcí odezní bez léků. Nebezpečí spočívá v tom, že kolitida způsobená C. difficile může rychle a nepředvídatelně přerůst v lékařskou pohotovost. Při prvních příznacích infekce vyhledejte lékařskou péči.

Může se C. diff léčit přírodní cestou?“

Vědci se vážně zabývají přírodní léčbou infekcí vyvolaných bakterií Clostridium difficile. Lékařská věda má k dispozici pouze omezený soubor antibiotik, která může proti C. diff použít, a zdravotníci se obávají, že jednoho dne narazí na kmen C. diff, který nebude léčitelný antibiotiky. Bohužel žádná bylinná ani tradiční lékařská léčba nedokáže snížit výskyt infekce C. diff.

Jakým potravinám byste se měli při C. diff vyhýbat?

Stejně jako při jakémkoli jiném onemocnění zahrnujícím průjem, jako je Clostridium difficile, by se vaše strava měla zaměřit na tekutiny, elektrolyty, živiny a energii. Druhotným cílem je nedráždit trávicí systém více, než je nutné. Na jídelníčku by měly být tekutiny, soli, škrobovité potraviny, potraviny s vysokým obsahem živin, nevýrazné potraviny a snadno stravitelné potraviny. Vyhýbejte se naopak masu, tukům, nezdravým potravinám, kořeněným jídlům, kyselým potravinám a všemu, co by mohlo způsobit žaludeční nevolnost nebo plynatost.

Jaká je léčba první linie C. diff?

Antibiotika jsou léčbou první linie infekce Clostridium difficile. Zdravotníci mají k dispozici pouze omezený arzenál antibiotik, která mohou použít, počínaje vankomycinem nebo fidaxomicinem. V některých případech však svaly tlustého střeva přestanou fungovat a perorální nebo rektální antibiotika se stanou zbytečnými. Vankomycin ani fidaxomicin se při intravenózním podání do střeva nedostanou. Jediným zbývajícím antibiotikem je intravenózní metronidazol, který je méně účinný než vankomycin nebo fidaxomicin.

Jaký je nejlepší lék na C. diff?

Vankomycin a fidaxomicin jsou nejúčinnější antibiotika proti infekcím vyvolaným Clostridium difficile. Obě jsou stejně účinná při likvidaci počáteční infekce. U pacientů léčených fidaxomicinem je však nižší výskyt rekurentní infekce C. diff (přibližně 15 %) ve srovnání s pacienty léčenými vankomycinem (přibližně 25 %). Při dlouhodobé léčbě vankomycinem také hrozí riziko poškození ledvin (asi 5 % pacientů) a ztráty sluchu.

Jaká probiotika zabíjejí C. diff?

Probiotika Clostridium difficile nezabíjejí. Probiotika jsou „dobré“ bakterie a houby, které kolonizují střeva a dělají věci, které podporují zdraví střev. Konkurují bakteriím C. difficile a některá probiotika, například Lactobacillus nebo Saccharomyces boulardii, také produkují chemické látky, které brání růstu jiných bakterií. Vědci tomu říkají „kolonizační rezistence“. Spolu s imunitním systémem udržuje kolonizační rezistence C. diff pod kontrolou. Probiotika však nejsou účinnou léčbou proti primární infekci C. diff.

Jak léčit C. diff doma?

Domácí léčba Clostridium difficile by měla podporovat antibiotickou terapii, udržovat v těle dostatek tekutin a elektrolytů, dodávat tělu výživu a energii a zabránit tomu, aby se nakazil někdo další v domácnosti.

Jak dlouho trvá zotavení z C. diff?

Zpravidla trvá 10 až 14 dní antibiotické léčby, než se mírná nebo středně těžká infekce Clostridium difficile vyléčí. V závislosti na antibiotiku použitém k léčbě počáteční infekce se přibližně u 15 až 25 % pacientů objeví druhá infekce C. diff přibližně dva týdny po odeznění první infekce. To je nezbytné si uvědomit. U mnoha pacientů se vyvine druhá infekce C. diff a domnívají se, že onemocněli něčím jiným. Nechají ji proběhnout příliš dlouho a skončí v nemocnici. Opakovaná infekce C diff může k vyřešení vyžadovat několikatýdenní „pulzní“ antibiotickou léčbu nebo transplantaci fekální mikrobioty.

.