PMC
PŘÍSPĚVEK
Ve vybrané populaci pacientů s vysoce rizikovým karcinomem prostaty s patologickým GS osm až deset je CSS po operaci 57 % po 15 letech. To představuje, pokud je nám známo, nejdelší zaznamenané komplexní sledování pacientů s vysokým rizikem po RP. Tyto údaje lze interpretovat pozitivně nebo negativně v závislosti na úhlu pohledu – zastánci RP mohou tyto údaje interpretovat jako slibné, zatímco zastánci nechirurgické léčby agresivního onemocnění mohou vyzdvihnout studie s alternativními způsoby léčby. Například dlouhodobé studie všech pacientů podstupujících RP prokazují CSS v řádu 90 % po 15 letech, což představuje měřítko pro výsledky specifické pro nádorové onemocnění.1 Statistiky přežití v těchto studiích jsou zkresleny velkým procentem pacientů s příznivými charakteristikami (pouze 4 až 12 % má onemocnění GS 8-10).8,15 Historická desetiletá míra CSS a míra přežití bez metastáz u mužů s onemocněním s vysokým Gleasonem se blíží 80 %, resp. 50 %. 16 CSS v naší studii však naznačuje, že u vybraných pacientů s onemocněním s vysokým rizikem, kteří podstoupí RP, může dojít k přínosu pro přežití.8 U těchto pacientů s OC, GS 8-10 – ačkoli se jedná pouze o 25 % souboru – došlo k trvalému přežití specifickému pro karcinom ve výši 94 %, čímž bylo dosaženo referenční hodnoty 90 % pro karcinom prostaty s nízkým nebo středním rizikem, kterou popsali Han et al a Zincke et al.1,17 Kromě toho bylo v této studii aktuální přežití bez metastáz 45,7 % po 15 letech, což je výrazné zlepšení oproti osmiletým hodnotám mezi 27 % a 40 % a desetiletým hodnotám 38 % z předchozích studií chirurgického sledování.7,8 Ve skutečnosti více než polovina vysoce rizikové populace v této studii dosáhla 15letého přežití, čímž splnila průměrnou očekávanou délku života amerických mužů 75-78 let a překonala předpokládanou délku života mnoha mužů s onemocněním vysokého stupně podle Gleasona.
Naše analýzy ukazují, že GS je nejdůležitějším prediktorem CSS u těchto pacientů s onemocněním vysokého stupně. Je třeba zmínit, že naprostá většina mužů měla Gleasonovo onemocnění 8-9; pouze sedm mužů mělo Gleasonovo onemocnění deset. Zatímco patologické proměnné jako EPE, postižení LN a invaze do SV zůstaly důležitými prediktory výsledku, předoperační proměnné jako klinické stadium, pozitivní bioptická jádra a maximální procentuální pozitivita jader nebyly významným prediktorem CSS. To může znamenat, že objem nádoru není u onemocnění s vysokým Gleasonovým rizikem tak důležitý jako u forem onemocnění s nižším rizikem. U onemocnění s nízkým rizikem se předpokládá, že velké nádory projevující se hmatnou abnormalitou při digitálním rektálním vyšetření, vysoký počet pozitivních bioptických jader nebo velké procento pozitivity jader indikují objemné a horší onemocnění a špatnou prognózu. U vysoce rizikového onemocnění se předpokládá, že zvyšující se GS předznamenává horší prognózu kvůli agresivnímu biologickému chování a riziku okultního systémového onemocnění, přičemž série prokázaly pozitivní LN u 40 až 100 % pacientů s GS 8-10.18,19 Tradiční předoperační prediktory výsledku u onemocnění s nízkým rizikem proto nemusí platit pro onemocnění s vysokým rizikem.
V této studii pouze u mužů s vysoce rizikovým onemocněním nebylo předoperační PSA významným prediktorem CSS. Předchozí studie prokázaly, že špatně diferencované nádory nejsou účinné při produkci PSA, a proto mohou mít pacienti s GS s vysokým rizikem relativně nižší sérové hladiny PSA. 20 Kromě toho EPE (včetně pozitivních chirurgických okrajů) nebyl prediktorem CSS, zatímco postižení LN a SV bylo prediktorem horšího výsledku přežití. To může odrážet skutečnost, že EPE má minimální vliv u již agresivní formy karcinomu prostaty nebo přínos adjuvantní léčby, protože u těchto pacientů je pravděpodobnější, že dojde k biochemické recidivě a adjuvantní nebo záchranné léčbě brzy.
Nejdůležitější je, že přežití pacientů po operaci patologického onemocnění Gleason 8-10 prudce klesalo s horším patologickým stadiem (tab. 3). U většiny pacientů (67,1 %) bez postižení SV nebo invaze do LN byla patnáctiletá doba přežití 50 % nebo lepší, což naznačuje, že u mnoha pacientů s vysoce rizikovým GS (8-10) může být dlouhodobá CSS přiměřená. U pacientů s postižením SV nebo invazí LN však byla míra dlouhodobého CSS drasticky nižší. Za zmínku stojí, že CSS u mužů s invazí LN se v 15 letech blížila 50 %, což možná naznačuje přínos rozšířené pánevní disekce LN u těchto pacientů. Tato studie zdůrazňuje význam vývoje metod a modelů, které by pomohly identifikovat pacienty s rozsáhlým onemocněním a vysokým počtem nepříznivých znaků, aby jim bylo možné lépe poradit ohledně systémové a multimodální neoadjuvantní a adjuvantní léčby. Dosud se neprokázalo, že by molekulární markery ani pokročilé zobrazovací metody (tj. MRI nebo MRI spektroskopie) byly schopny důsledně odhalit lokálně pokročilý karcinom prostaty; to ponechává obrovské možnosti pro pokrok ve výzkumu v budoucnosti.
Na závěr dodejme, že PSA-éra nebyla v této analýze významným prediktorem BFS nebo CSS. Toto zjištění již dříve uvedli Boorjian et al, kde podobně zaznamenali nárůst míry OC onemocnění z 23 na 35 % v časné až současné éře PSA.21 Nezaznamenali však zlepšení BFS nebo CSS po 7 letech. V naší studii došlo během delšího období sledování při nárůstu onemocnění OC z 8 na 30 % k významnému zlepšení CSS z 64 na 78 % (p<0,001). Zlepšení CSS lze přičíst zlepšení patologického stadia v návaznosti na zlepšení detekce karcinomu prostaty prostřednictvím testování PSA. Nejenže to dokazuje užitečnost screeningu PSA, ale zdůrazňuje význam včasné detekce a léčby karcinomu prostaty u mužů s onemocněním vysokého stupně.
Kvalita života je pro pacienty s karcinomem prostaty důležitá, protože se zlepšila chirurgická technika a léčebné postupy. U většiny pacientů v této kohortě skutečně došlo k biochemické recidivě, přičemž méně než 20 % pacientů zůstalo po 20 letech zcela bez onemocnění. Zároveň bylo téměř 70 procent pacientů bez lokální recidivy a 45 procent bez metastáz. U 70 (17,1 %) a 187 (45,6 %) pacientů však došlo k lokální a metastatické recidivě a mohlo u nich dojít ke zhoršení kvality života buď v důsledku příznaků metastatického (konkrétně kostního) onemocnění, nebo následných účinků adjuvantní či záchranné léčby. Téměř třetina této kohorty podstoupila ozařování, chemoterapii a/nebo hormonální léčbu. Ačkoli adjuvantní a záchranná terapie je specifická pro pacienta a chirurga, obecně podporujeme použití adjuvantního ozařování pouze u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji bez invaze do semenných váčků. 22,23 Kromě toho doporučujeme použití androgenní deprivační terapie pouze při klinické recidivě, protože nebylo prokázáno, že by okamžitá hormonální terapie prodloužila celkové přežití po RP. 24,25 S tím, jak se zlepšuje naše schopnost identifikovat pacienty, kteří budou mít z RP prospěch, musíme mít na paměti ty pacienty, u nichž dojde k recidivě a kteří podstoupí další léčbu, a především to, jak tyto následky ovlivní kvalitu jejich života.
Existuje několik potenciálních omezení této studie. Jakákoli retrospektivní analýza operovaných pacientů je zatížena výběrovým zkreslením; je předvídatelné, že pacienti, kteří jsou vynikajícími kandidáty na operaci, budou mít lepší výsledky než ti, kteří operaci nemohou podstoupit. Pouze sedm mužů mělo při biopsii Gleasonovu desítku a 36 mužů mělo onemocnění v klinickém stadiu T3, což zdůrazňuje, že agresivní formy karcinomu prostaty jsou často pokročilé a neresekovatelné. To však nebrání tomu, aby z těchto studií byly získány cenné informace. Informace o přežití pacientů s onemocněním s vysokým Gleasonovým skóre, kteří podstoupili nechirurgickou léčbu, by poskytly cennou srovnávací skupinu pro pacienty v této kohortě. Také úmrtí v důsledku zhoubného onemocnění je často podhodnoceno. Abychom zabránili hrubému nadhodnocení CSS, využíváme k dotazování a ověřování příčin úmrtí indexy úmrtí SSA i CDC. Kromě toho by tuto studii posílila kontrola analýz přežití pro neoadjuvantní, adjuvantní a záchrannou terapii.21 Vyvození významných závěrů z analýzy dodatečné terapie, konkrétně adjuvantní, je obtížné vzhledem k tomu, že pacienti, kteří dostávají dodatečnou terapii, mají často horší předoperační a patologické vlastnosti, a jsou tedy předurčeni k horšímu výsledku. I když by to poskytlo cenné informace týkající se účinnosti a načasování těchto terapií, ani jedno z těchto omezení nesnižuje celkové poselství této studie – že existují vybraní pacienti s onemocněním s vysokým Gleasonem, u kterých dochází k prodloužení CSS.