PMC
4. Diskuse
Existují 2 hlavní kategorie nádorů varlete, a to GCT a stromální nádory. GCT, které tvoří 95 % všech testikulárních nádorů, se dále dělí na seminomy a NSGCT. Toto dělení je důležité pro účely léčby, protože seminomy jsou vysoce citlivé na radiaci a NSGCT lépe reagují na multimodální přístup zahrnující operaci a chemoterapii. MGCT, které obsahují seminomatózní elementy, se léčí jako NSGCT. Mezi NSGCT patří embryonální karcinom, lymfom, choriokarcinom, teratom, nádory žloutkového váčku a další nádory. Histologie testikulárních nádorů je závislá na věku: nádory žloutkového váčku se vyskytují u jedinců ve věku 0 až 10 let, choriokarcinom u jedinců ve věku 20 až 30 let, embryonální karcinom a teratom u jedinců ve věku 25 až 30 let a seminom u jedinců ve věku 30 až 40 let. Nádor z Leydigových buněk je nejčastějším stromálním nádorem a difuzní velkobuněčný lymfom typu B je nejčastějším primárním testikulárním lymfomem (≥ 50 let).
US hraje důležitou roli při hodnocení onemocnění skrota. MRI není v současné době zobrazovací metodou první volby u pacientů s akutním onemocněním skrota, přestože umožňuje získat přesné anatomické informace, uspokojivý tkáňový kontrast a zobrazení v různých rovinách. MRI je však užitečná pro diferenciální diagnostiku, předoperační stanovení stadia nádoru a může sloužit jako podklad pro klinické rozhodování. Konkrétně má MRI význam pro diagnostiku onemocnění šourku s různou etiologií a pro rozpoznání benigních nádorů, jako je TEC, aby se předešlo zbytečné radikální orchiektomii.
Diagnostika testikulárních nádorů na MRI vyžaduje komplexní analýzu morfologie, přítomnosti nebo nepřítomnosti pouzdra, signálu ve srovnání s normálním kontralaterálním varletem, zesílení, septa a hemoragické nebo cystické změny. Výsledky této studie naznačují, že morfologie nádoru na MRI usnadňuje odlišení seminomů od NSGCT. Většinu seminomů tvořily mnohočetné uzlíky, zatímco NSGCT měly kulatou nebo oválnou morfologii. Mezi seminomy a NSGCT byly významné rozdíly v přítomnosti/nepřítomnosti kapsuly a přítomnosti sept. Hmotnost, průměr a objem seminomů a NSGCT měřený a vypočítaný z příčné, sagitální roviny MRI nebyly srovnatelné. Domníváme se, že morfologické charakteristiky seminomů souvisejí s polycentrickým vývojem nádorů. Septa uvnitř nádoru mohou být reziduální testikulární tkání, protože mají signál a zesílení podobné normální testikulární tkáni.
U našich pacientů se seminomy jevily homogennější než NSGCT, izointenzivní ve srovnání s normálním testikulárním parenchymem na T1WI a hypointenzivní ve srovnání se spermatogenními buňkami na T2WI. Ve srovnání s NSGCT nevykazovaly seminomy hemoragické ani cystické změny. Mezi seminomy a NSGCT byly významné rozdíly v intenzitě signálu T1WI, intenzitě signálu T2WI a hemoragické nebo cystické degeneraci. Hypointenzní signál na T2WI může odrážet hustotu a nižší obsah vody v buňkách seminomu ve srovnání s normálními spermatogenními buňkami. Pozoruhodné je, že hypointenzita na T2WI není dostatečně specifická pro stanovení přesné diagnózy seminomu. Seminomy mohou být spíše charakterizovány přítomností hypointenzních pásovitých struktur na T2WI, které jsou zjevně zesílené, což představuje síť fibrovaskulárních sept.
V této studii byly častými projevy MRI NSGCT hemoragická a cystická degenerace, které způsobovaly heterogenně smíšené signály na T1WI a T2WI. Hemoragická a cystická degenerace mohou odrážet stupeň malignity nádoru. NSGCT zahrnovaly TEC, MGCT, lymfomy, nádor žloutkového váčku, nádor z Leydigových buněk, zralý teratom, embryonální karcinom a nezralý teratom. Tři lymfomy byly izointenzivní na T1WI a hypointenzivní na T2WI, s mírným enhancementem, což je v souladu s předchozími zprávami. Hypointenzní signál na T2WI může odrážet sníženou cytoplazmu a nízký obsah vody v buňkách lymfomu ve srovnání s normálními spermatogenními buňkami. Morfologicky lze lymfom rozdělit na difuzní a nodulární typ. Mezi našimi pacienty měl 1 velkobuněčný B-lymfom bez zesílení fibrózních sept uvnitř nádoru a zjevnou cystickou degeneraci. Další velkobuněčný B-lymfom byl zajímavý tím, že nádor postihoval levé varle a levý i pravý nadvarle. Testikulární lymfom je častý u pacientů starších 50 let, proto může věk pacienta pomoci při diferenciální diagnostice.
Nádor žloutkového váčku je vysoce maligní nádor, který vychází z endodermu. Nádory mají smíšené signály na T1WI a T2WI, protože se skládají z mnoha morfologických vzorů, včetně mikrocystického, žlázového, endodermálního sinusového a myxomálního, doprovázeného hemoragickou a cystickou degenerací. Septa jsou na T2WI hypointenzní s výrazným zesílením po podání kontrastu. Nádory žloutkového váčku lze na MRI odlišit od seminomů, protože septa vypadají nepravidelně a mají různou tloušťku.
V naší studii se nádor z Leydigových buněk prezentoval jako smíšený signál na T1WI a hypointenzní signál na T2WI, pravděpodobně v důsledku krvácení do nádoru. Tento případ vykazoval významné a kontinuální zesílení po podání kontrastu, což je v souladu s publikovanou literaturou.
Kromě nálezů na MRI jsme uvedli imunohistochemické charakteristiky testikulárních nádorů zahrnutých do této studie. U NSGCT bylo zvýšení alfa fetoproteinu (AFP) pozorováno u nádoru žloutkového váčku a MGCT, ale jen u velmi malého počtu teratomů, a zvýšení lidského choriového gonadotropinu (β-HCG) bylo pozorováno u choriokarcinomů. U seminomů byly hladiny AFP ve všech případech v normě (norma 0- ng/ml) a β-HCG byl zvýšen v 1 případě. Tyto údaje naznačují, že zvýšení AFP a β-HCG u nádoru žloutkového váčku, MGCT a embryonálního karcinomu může být užitečné pro diferenciální diagnostiku seminomu před operací.
V této studii se u 2 případů seminomu a 3 případů NSGCT vyvinuly metastázy v tříselných lymfatických uzlinách a retroperitoneálních lymfatických uzlinách. Předchozí zprávy naznačují, že všechny NSGCT s výjimkou choriokarcinomu vykazují časné metastázy do retroperitoneálních lymfatických uzlin a odhadem 30 % NSGCT stadia I je při diagnóze doprovázeno retroperitoneálními lymfatickými uzlinami s mikrometastázami. Tyto údaje naznačují, že při zjištění testikulární malignity pomocí MRI by mělo být provedeno vyšetření počítačovou tomografií (CT) celého břicha. Přesnost CT při diagnostice metastáz v lymfatických uzlinách spojených s testikulárními nádory je 89 %, proto hraje celobřišní CT vyšetření důležitou roli v diagnostice, prognóze a sledování testikulárních nádorů.
Podle předoperační MRI testikulárních nádorů v této studii jsou specifickými diagnostickými kritérii pro seminom izointenzivní signál na T1WI, hypointenzivní signál na T2WI a přítomnost hypointenzivních fibrovaskulárních sept na T2WI, která jsou zjevně zesílena. Přesnost předoperační MRI pro diagnostiku seminomů na základě těchto kritérií byla 95,00 % (19/20). Předoperační MRI nemusí přesně identifikovat MGCT, nádory žloutkového váčku nebo embryonální karcinomy, které mají hemoragickou a cystickou degeneraci, ale nemají specifické tkáňové komponenty, jako je tuk nebo vlákna. Benigní TEC nebylo možné jasně odlišit od benigního cystického teratomu, protože na MRI nebylo typické znamení cibulové slupky nebo býčího oka.
Tato studie byla spojena s několika imitacemi. Za prvé, testikulární tumor je vzácné onemocnění a malý počet vzorků v této studii může vést ke zkresleným výsledkům. Za druhé, patologický základ hypointenzního signálu na T2WI jako znaku spojeného s testikulárním onemocněním je třeba dále studovat, protože může souviset s bariérou krev-testis nebo být důsledkem infekční léze ve varleti.
Závěrem tato studie MRI projevů testikulárních nádorů naznačuje, že předoperační MRI může odlišit seminom od NSGCT. Navrhujeme, aby předoperační MRI šourku byla účinnou technikou, která by měla být široce přijata pro léčbu onemocnění šourku.