Pochopení úhrady zdravotního pojištění:
Pro ty, kteří potřebují operaci, často přináší klid vědomí, že mají zdravotní pojištění, které jim pomůže pokrýt náklady. Žádné dva pojistné plány však nejsou stejné a bohužel se náklady z vlastní kapsy mohou značně lišit v závislosti na poskytovateli zdravotního pojištění.
Takže kolik bude stát operace s pojištěním?“
Přestože je každý plán jiný, existují věci, které můžete udělat, abyste se poučili… Pojďme se tedy společně podívat na tento předoperační „domácí úkol“! Projdeme si klíčové pojmy v oboru, zjistíme, jak vypočítat náklady, a porozumíme možnostem, které vám pomohou uhradit služby nehrazené pojišťovnou.
Krok 1: Projděte si výhody plánu
Pojištění je dohoda mezi vámi a pojišťovnou, která popisuje výhody a služby hrazené vaší pojišťovnou. Některé společnosti jsou více využívány než jiné a účast se může značně lišit stát od státu nebo podle regionu země.
Předměty a služby, které pojišťovací plán hradí, jsou považovány za „hrazené služby“ a najdete je v Souhrnu výhod a krytí (který jste měli obdržet při registraci).
Termíny a důležité položky
Souhrn výhod a krytí (SBC) je plný klíčových pojmů a některé z nejdůležitějších (při zvažování dopadu na vaši peněženku) jsou uvedeny níže:
- Poplatek (Copay)
Fixní částka placená za lékařské služby, obvykle standardní částka za návštěvy v ordinaci, terapeutická sezení atd.
- Snížená spoluúčast
Součet peněz, které má pacient zaplatit předtím, než pojišťovna uhradí náklady na zdravotní služby. (Spoluúčast a různé jiné platby se často NEZAPOČÍTÁVÁJÍ do spoluúčasti).
Například pokud je vaše spoluúčast 2500 USD, budete muset těchto 2500 USD zaplatit z vlastní kapsy (v rámci kalendářního roku), než vám pojišťovna pomůže s úhradou zdravotních služeb.
- Pojištění
Procento nákladů, které musíte zaplatit (v každém pojistném období) za hrazené služby i po splnění spoluúčasti.
Například pokud máte plán 80/20, budete platit 20 % nákladů na služby (po splnění spoluúčasti), dokud nebude splněn limit pro maximální částku z vaší kapsy.
- Maximální částka z vaší kapsy (OOPM)
Maximální částka, kterou pojištěnec zaplatí každé dávkové období (ze spoluúčasti, spoluúčasti a služeb). Po dosažení této částky hradí náklady na zdravotní péči ve výši 100 % pojišťovna.
In-Network vs. Out-of-Network
Teď, když už máte představu o klíčových pojmech zdravotního pojištění, je také třeba provést průzkum sítě poskytovatelů vašeho plánu.
Co je to síť poskytovatelů?
V podstatě se jedná o skupinu poskytovatelů, kteří mají smlouvu s vaším konkrétním pojistným plánem.
Proč vás váš pojistný plán směřuje k poskytovatelům v síti na rozdíl od poskytovatelů mimo síť?
Lékaři, ordinace, laboratoře atd. v síti poskytují péči pojištěným pacientům za zvýhodněnou cenu (cena vyjednaná vaším plánem, která je považována za „platbu v plné výši“).
Proč záleží na síti a mimo ni?
Krátká odpověď: Pokud zůstanete v síti, zaplatíte méně na spoluúčasti, spoluúčasti a svém kapesním maximu.
Ačkoli některé pojistné plány stále hradí menší procento nákladů na poskytovatele mimo síť, většina HMO nezaplatí za péči, kterou dostanete od poskytovatele mimo síť, ani korunu.
Krok 2: Ujistěte se, že je váš zákrok „lékařsky nezbytný“
Jen proto, že se již několik měsíců potýkáte s bolestmi nebo jste absolvovali několik návštěv u lékaře primární péče a/nebo specialistů, NEZNAMENÁ, že váš pojišťovací plán považuje váš zákrok za „lékařsky nezbytný“.
A pokud váš zákrok není považován za lékařsky nezbytný, pak ho vaše pojišťovna NEPLATÍ!
Případů, kdy lékař pacienta rozhodne, že zákrok je nutný, ale pojišťovna si to nemyslí.
Morálka příběhu: ujistěte se, že rozumíte svému pojištění.
Co se stane, když péče není hrazena?
Pokud bude vaše žádost o ošetření zamítnuta, budete zodpovědní za celý účet.
U každého pojistného plánu máte právo se proti zamítnutí odvolat, ale odvolací proces každé společnosti je jiný, proto se ujistěte, že rozumíte postupu vašeho pojistného plánu. Váš lékař může být také schopen se za vás zasadit o schválení zákroku.
Krok 3: Vypočítejte náklady
Váš chirurg nebo lékař primární péče vám může poskytnout určitý přehled o celkových obecných nákladech spojených s vaším nadcházejícím zákrokem, ale existuje řada „příplatkových“ chirurgických nákladů, které mohou cenu navýšit.
Zde jsou uvedeny některé další položky, které nejsou obvykle zahrnuty do běžných nákladů na operaci:
- Předoperační vyšetření
- Anestezie
- Další náklady na hospitalizaci
- Poplatky chirurgovi
Dále se ujistěte, že dobře víte, zda bude váš zákrok lůžkový (obvykle vyžaduje hospitalizaci alespoň 24 hodin) nebo ambulantní (neinvazivní zákroky, kdy se pacienti mohou vrátit domů ještě týž den).
Lůžková péče bývá náročnější a nákladnější a účtuje se ve dvou částech (poplatek zařízení a poplatek chirurgovi).
Jakmile znáte některé podrobnosti o svém zákroku, oslovte svou pojišťovnu se svým SBC v ruce a požádejte o odhad ceny zákroku. Možná mají dokonce k dispozici online nástroj pro odhad nákladů, který lze snadno a rychle použít.
Krok 4: Placení operace
Pokud máte představu o tom, kolik může váš zákrok stát s pojistným krytím, posledním krokem je mít připravený plán na úhradu nákladů, za které budete osobně zodpovědní. Vhodné plánování může výrazně snížit stres a úzkost před operací i po ní!
Jakmile začnou poštou přicházet účty, může nastat zmatek, proto si nezapomeňte pečlivě projít VŠECHNY účty. Rozložení účtů se liší, ale většina z nich obsahuje následující položky:
- Platba pojišťovny (pokud vaše pojišťovna obdržela poplatky před odesláním účtu)
- Částka úpravy pojišťovny (smluvní sazba vyjednaná vaší pojišťovnou)
- Slevy (pokud se uplatňují)
- Celkové poplatky
- Celková částka splatná pacientem
V závislosti na zvolené nemocnici nebo chirurgické nemocnici, můžete mít možnost nastavit si splátkový kalendář (formální dohodu o splácení) na náklady, které nejsou hrazeny pojišťovnou. Při této možnosti jsou stanoveny měsíční splátky a splátkový plán nebude mít negativní dopad na vaše úvěrové skóre.
Další možnosti, které se běžně používají k pomoci při placení lékařských zákroků, zahrnují použití peněz z běžných nebo spořicích účtů, využití úvěrových linek na bydlení, crowdfunding (tj. GoFundMe) a vyhledání pomoci u neziskových organizací, které poskytují finanční pomoc.
Chirurgický zákrok není univerzální
Naneštěstí žádné dva zákroky nejsou stejné, a to se týká i ceny!
Klíč k dobré zkušenosti s chirurgickým zákrokem do značné míry závisí na vašem zapojení do procesu – proto se nezapomeňte ptát, dobře se informovat o zákroku, oslovit pojišťovnu a porovnat ceny různých zařízení!
Zjistěte si, co vás čeká, a poučte se o nejdůležitějších částech procesu:
- Pochopte klíčové pojmy a důležité položky.
- Ujistěte se, že váš zákrok bude hrazen z vašeho pojistného plánu.
- Předpokládejte obecné náklady.
- Mějte připravený plán úhrady nákladů, které budete muset uhradit.
Přestože jsou náklady na operaci s pojištěním výrazně nižší než na operaci bez pojištění, dlužíte si prověřit všechny možnosti. Kontaktujte různá zařízení a zjistěte, jak se ceny pohybují.
Důležitější je nezapomenout prověřit zařízení z hlediska spokojenosti pacientů a míry infekcí. Pamatujte, že ne všechny nemocnice a chirurgické nemocnice jsou stejné.
Pro více informací o diagnostických a chirurgických zákrocích nabízených v Edgewood Surgical Hospital a Lawrence County Surgery Center nás kontaktujte ještě dnes!