Primární Raynaudův fenomén u kojence: kazuistika a přehled literatury
Kojenec popsaný v této zprávě měl ve věku jednoho měsíce jednostrannou akrocyanózu. V 9 měsících mu byl diagnostikován primární RP. Tato diagnóza byla stanovena na základě jeho klinického průběhu a vyloučení jiných příčin jednostranné akrocyanózy včetně cévních anomálií, tromboembolie a syndromu hrudního vývodu. (Tabulka 1) . Přestože je akrocyanóza v novorozeneckém období velmi častým stavem, postižení pouze jedné ruky bylo pro kojeneckou akrocyanózu netypickým nálezem. Tento nález poskytl vodítko ke zvážení možnosti RP v diferenciální diagnostice.
V posledním desetiletí bylo dosaženo významného pokroku v pochopení patofyziologie RP . Bez ohledu na základní etiologii se RP projevuje vazospazmem malých svalových tepen a arteriol číslic . Podobně jako benigní akrocyanóza v dětství je i RP vyvolána působením chladu a emočního stresu. Může být asymetrická a může trvat déle než benigní akrocyanóza. Na základě dostupných údajů může být nejpravděpodobnější etiologií RP nadměrná aktivita sympatického nervového systému spolu s nerovnováhou vazodilatačních a vazokonstrikčních látek . U pacientů s RP vykazují digitální kožní neurony nedostatečné uvolňování silného vazodilatátoru, peptidu příbuzného kalcitoninu. Tato primární patologie může být přehnaně ovlivněna i dalšími faktory, z nichž některé jsou ovlivněny chladem nebo emočními spouštěči. Například v reakci na chlad se uvolňují různé vazokonstrikční látky, jako jsou katecholaminy, endotelin-1 a 5-hydroxytryptamin. Tyto chemické mediátory mohou způsobit vazokonstrikci digitálních tepen a příznaky RP. V některých případech by to mohlo vyvolat kaskádu aktivace neutrofilů a krevních destiček, které prostřednictvím uvolňování zánětlivých látek, jako je endotelin-1 a TNF-alfa, přispívají k poškození endotelu pozorovanému u závažnějších forem RP . Existují určité náznaky, že zvýšená hladina homocysteinu, sirné aminokyseliny, která je navrhována jako nezávislý rizikový faktor aterosklerózy, může mít souvislost s RP . Zdá se, že RP má silnou rodinnou složku, což naznačuje genetickou souvislost, i když tato souvislost ještě nebyla objasněna . Není také jasné, zda zácpa může přehnat nerovnováhu vazodilatačních a vazokonstrikčních látek.
Raynaudův fenomén je tradičně klasifikován jako „primární“ (dříve známý jako Raynaudova choroba) nebo „sekundární“ . Primární RP je diagnostikován, pokud se vyskytuje při absenci přidružených onemocnění. Naproti tomu sekundární RP je diagnostikován v přítomnosti přesně definovaných chorobných stavů, jako je SLE, polyarteritis nodosa (PAN) nebo sklerodermie (tabulka 2). Primární RP je obecně benigní stav , ale sekundární RP může vést k významné morbiditě, včetně digitální gangrény, a může být život ohrožující. U ~ 13 % pacientů s primární RP bude nakonec diagnostikována sekundární RP . Ačkoli je obtížné předpovědět, u kterých pacientů bude nakonec diagnostikována sekundární RP, u dětí se sekundární RP se mohou projevit změny na kapilárách nehtové ploténky. Přímé pozorování mikrovaskulatury nehtových lalůčků pomocí videokapilaroskopie je užitečné pro podezření na sekundární RP v dřívější fázi klinického průběhu . Obecně lze říci, že přítomnost obřích kapilár, avaskulárních polí a nepravidelné architektury nehtových kapilár je u pacientů s RP prediktivní pro rozvoj SLE, PAN nebo sklerodermie . Podle Allenových a Brownových kritérií minimální diagnózy jsou negativní titr antinukleárních protilátek a negativní nález při kapilaroskopii nejspolehlivějším způsobem rozlišení mezi primární a sekundární RP . Vzhledem k tomu, že klinický obraz našeho pacienta (věk, pohlaví, klinické příznaky) a krevní vyšetření odpovídaly primárnímu RP, nebyl hodnocen na abnormality kapilárních nehtových záhybů
Protože je RP u dětí, konkrétně u kojenců, extrémně vzácný, jsou znalosti o jeho epidemiologii, klinickém spektru a přirozeném vývoji poměrně omezené . První popis RP u dětí se objevil v roce 1967, tedy téměř 100 let po prvním popisu RP Raynaudem v roce 1862 . Tato zpráva popisovala sérii 6 dětí (ve věku 2,5 až 5 let) s klasickou RP . Od roku 1967 existuje pouze několik zpráv o RP u dětí . Obecně jsou k rozvoji RP náchylnější děti ženského pohlaví a nástup RP se obvykle objevuje kolem menarche, což naznačuje vliv ovariálních hormonů v patogenezi tohoto onemocnění . Primární RP je u dětí častější než sekundární RP . Dřívější zprávy u dětí naznačují souvislost RP s revmatickými chorobami u dětí . Podobně jako v literatuře pro dospělé naznačují pediatrické studie, že pozitivní ANA a abnormality nehtových kapilár mohou být spojeny se sekundární RP .
Největší kohortová studie u dětí poskytla více informací o epidemiologii RP u dětí a ukázala, že RP je u dětí velmi heterogenní . Ačkoli u většiny dětí byla primárním spouštěčem expozice chladu (~ 70 % dětí), u ~ 10 % dětí nebyl znám žádný spouštěč. Primární RP sledovala bimodální vzorec věku nástupu postihující malé kojence a dospívající populaci. U poloviny těchto dětí se vyskytovaly další příznaky, jako je bolest, brnění a necitlivost. Zajímavé je, že 11 % (9/82) dětí s primární RP bylo lmisdiagnostikováno jako „akrocyanóza“ a 4 z nich byly mladší než 2 roky. U těchto 4 dětí se shodně vyskytla monofázická nebo bifázická změna barvy zahrnující celou ruku, nohu nebo obě pod vlivem chladu nebo bez zjevné příčiny. Existují pouze dvě kazuistiky popisující RP u kojenců . U obou těchto kojenců se v 5 měsících věku objevilo závažné onemocnění a vyžadovalo léčbu vazodilatancii. Pacient, o kterém referoval Sayre, se zpočátku prezentoval převážným postižením pravé nohy . Její příznaky byly jednofázové a trvaly 72 hodin před prezentací. Ve věku 9 měsíců se u ní objevilo i postižení prstů. Kojenec, kterého popsal Krigel a kol. , se 3 dny před přijetím prezentoval akrocyanózou prstů na nohou a vykazoval klasickou RP s trifázickými barevnými změnami. U kojence došlo k progresi a rozvoji digitální gangrény. Tento pacient zemřel ve věku 8 měsíců v důsledku vazomotorického kolapsu. Její pitevní studie odhalily diagnózu PAN, čímž podpořily sekundární RP jako základní příčinu její akrocyanózy. Náš pacient se objevil v mladším věku s mírnými příznaky, ale jeho cyanóza trvala téměř 48-72 hodin, podobně jako v obou těchto případech. Vzhledem k tomu, že přechodné APLA byly popsány u těhotných žen , naše počáteční vyšetření bylo zaměřeno na vyšetření jeho a jeho matky na přítomnost těchto protilátek, aby se vyloučil transplacentární přenos těchto protilátek, který přispěl ke klinickému obrazu.
Našeho pacienta jsme vyšetřili na genetické rizikové faktory trombózy vzhledem k obavám z jednostranné trombózy při jeho prezentaci a rodinné anamnéze infarktu v mladém věku. Byl homozygotem pro mutaci MTHFR C677T. Mutace MTHFR může být spojena s hyperhomocysteinemií a ukazuje se, že vysoké hladiny homocysteinu jsou spojeny se sníženou vazodilatací jak na zvířecích modelech, tak u lidí . Stejně tak se ukazuje, že pacienti s RP mají zvýšené hladiny homocysteinu ve srovnání s normálními kontrolami . V našem případě byly hladiny homocyteinu u pacienta normální, což činí tuto etiologii jeho RP méně pravděpodobnou. Zda však mutace MTHFR sama o sobě hraje přímou roli v cévní nestabilitě, je třeba teprve objasnit.
Našeho pacienta jsme také vyšetřili na systémové příčiny centrální cyanózy, jako je methemoglobinemie a vrozená cyanotická srdeční vada. Obecně se toto vyšetření u dětí s jednostrannou akrocyanózou nevyžaduje. Úzkost matky a neschopnost poskytnout dlouhodobou prognózu tohoto dítěte však donutily lékařský tým provést toto rozsáhlé vyšetření. Přestože během dvouletého sledování nebyly zjištěny žádné známky dalších poruch, které by mohly být příčinou vzniku RP, je možné, že v budoucnu se jeho základní onemocnění může klinicky projevit.
Léčba RP je obecně podpůrná a závisí na její přesné diagnóze. Mírné formy primární RP lze zvládnout nefarmakologickými přístupy, jako je vyhýbání se vystavení chladu nebo emočnímu stresu. Ve středně těžkých až těžkých případech je ke zmírnění vazospazmu nutná vazodilatační léčba včetně blokátorů kalciových kanálů, a to buď systémová, nebo lokální. Vzácně se s různým úspěchem používají infuze prostacyklinu , antiagregační látky a antitrombotická terapie.
Chirurgický zákrok je vyhrazen pro extrémní případy a obvykle zahrnuje digitální sympatektomii. U těžkých forem poruchy se jako léčba volby objevuje intravenózní infuze prostacyklinu a také antagonisté receptoru pro endotelin-1 a specifické inhibitory fosfodiesterázy-5 . Mezi zkoušené látky pro léčbu RP patří selektivní blokátory alfa-2c adrenergních receptorů, inhibitory proteinové tyrozinkinázy a Rho-kinázy a také peptid související s kalcitoninovým genem. U pacientů se sekundární RP je pro kontrolu epizod RP rozhodující léčba základního onemocnění
.