Proč zvolit metformin s prodlouženým uvolňováním?
Otázka
Kdy by měl být doporučen metformin s prodlouženým uvolňováním místo metforminu s okamžitým uvolňováním?
 |
Odpověď od Jenny A. Van Amburgh, PharmD, BCACP, CDE proděkanka pro akademické záležitosti; klinická profesorka, School of Pharmacy, Northeastern University; ředitelka, Clinical Pharmacy Services & Residency Program, Harbor Health Services, Inc, Boston, Massachusetts |
S rostoucím výskytem diabetu 2. typu (T2D) roste i vývoj možností léčby. Metformin má spolehlivé důkazy prokazující kromě mikrovaskulárních a makrovaskulárních přínosů také účinnost pro snížení hladiny glukózy. V léčbě a prevenci T2D působí metformin tak, že potlačuje jaterní produkci glukózy, snižuje střevní absorpci glukózy a zlepšuje citlivost na inzulin prostřednictvím zvýšení periferního vychytávání glukózy, aniž by se zvýšilo riziko hypoglykémie. Pokud není kontraindikován z důvodu poruchy funkce ledvin, doporučuje se metformin jako lék první volby pro léčbu a prevenci T2D.
Adherence a snášenlivost jsou často omezeny gastrointestinálními (GI) nežádoucími účinky metforminu, jako je průjem, nevolnost a nadýmání. GI snášenlivost lze zlepšit podáváním s jídlem a titračním schématem dávkování, které začíná dávkou 500 mg denně, s týdenním zvyšováním o 500 mg až do dosažení maximální klinicky účinné dávky 2000 mg/den podávané v rozdělených dávkách. I při těchto strategiích mohou přetrvávat GI nežádoucí účinky a dávkování dvakrát denně může vést ke špatné adherenci k léčbě nebo k jejímu úplnému přerušení.
Ve snaze zlepšit GI absorpci a snášenlivost byly vyvinuty přípravky s prodlouženým uvolňováním (ER). Farmakokinetické studie ukazují, že maximálních koncentrací metforminu je u ER formulací dosaženo přibližně za 7 hodin po podání, zatímco u formulací s okamžitým uvolňováním (IR) jsou maximální koncentrace pozorovány přibližně za 2-3 hodiny. Pomalejší absorpce u přípravků ER umožňuje pohodlné dávkování jednou denně, což může zlepšit adherenci, zejména u pacientů užívajících více léků.
Existující literatura potvrzuje podobnou nebo lepší klinickou účinnost a snášenlivost metforminu ER oproti IR.
V randomizované, dvojitě zaslepené, aktivně kontrolované studii byli pacienti s nově diagnostikovanou T2D zařazeni k užívání 1500 mg metforminu IR dvakrát denně nebo jednoho ze tří přípravků ER (1500 mg denně, 1500 mg dvakrát denně nebo 2000 mg denně). Výskyt nežádoucích účinků byl u všech skupin podobný a snížení glykovaného hemoglobinu (A1c) se pohybovalo od -0,73 % do -1,06 % ve skupinách s ER oproti -0,70 % ve skupině s IR.
V jiné randomizované, dvojitě zaslepené, paralelní studii porovnávající metformin IR 500 mg dvakrát denně oproti ER 1000 mg nebo ER 1500 mg jednou denně byly změny A1c ve všech třech skupinách po 24 týdnech podobné. Byl však zaznamenán nižší výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků ve skupinách ER (29 %, resp. 32 %) oproti 39 % ve skupině IR.
Stejně tak studie s retrospektivní analýzou provedenou na více místech zjistila, že u pacientů, kteří přešli z IR na ER metformin, došlo ke snížení GI nežádoucích účinků (26,34 % vs 11,71 %, P = .0006).
V podobné multicentrické analýze ve Velké Británii bylo přibližně 90 % pacientů, pro které byl metformin IR nesnesitelný kvůli nežádoucím účinkům na trávicí trakt, schopno místo něj tolerovat přípravek ER. Podobné výsledky prokazující zlepšení GI snášenlivosti a adherence u přípravků metforminu ER byly zjištěny i v dalších studiích.
S důkazy prokazujícími mikrovaskulární a makrovaskulární přínos zůstane metformin i nadále základním kamenem v léčbě T2D. Lékaři by neměli okamžitě vyloučit užívání metforminu u pacientů, kteří jej zpočátku netolerují, ale měli by využít poradenství v oblasti adherence a/nebo zvážit přechod na ER formuli. Bylo prokázáno, že metformin ER je bezpečný, účinný a lépe tolerovaný než IR formulace. Formulace s prodlouženým uvolňováním mohou pomoci optimalizovat přínosy léku a dlouhodobé klinické výsledky.
Autor by rád poděkoval za pomoc Josephine Arandě, PharmD, RPh, Lise Cillessen, PharmD, RPh, a Amy Thein, PharmD, RPh, rezidentkám PGY1, na Northeastern University-School of Pharmacy, ve spolupráci s Federally Qualified Health Centers & the Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Boston, Massachusetts.