Respektování hranic – Nedostatky ve dvojím vztahu
Vydání leden/únor 2010
Respektování hranic – Nedostatky ve dvojím vztahu
Od Claudie J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 S. 18
Vstupování do dvojích vztahů je pro sociální pracovníky riskantní záležitostí. Přečtěte si o hranicích, které byste neměli překračovat.
Sociální práce je profese, která se pyšní používáním sebe sama, osoby v procesu (Mattison, 2000). Jakkoli je toto pojetí výrazné a pozitivní, svádí k rozvoji druhotných vztahů. Tyto vztahy mohou zahrnovat nesexuální a legitimní interakce, z nichž mnohé jsou neplánované a neúmyslné, ale přesto mají etické důsledky.
Etické otázky související s profesními hranicemi jsou běžné a složité. Podobně jako Rubikova kostka je tato problematika mnohotvárná a málokdy se všechny strany správně srovnají. Dvojími vztahy bychom se měli zabývat především proto, že mohou poškodit klienty, ale také proto, že mohou poškodit profesi a sociální pracovníky.
Proti historickému trendu se v poslední době zvýšil počet žalob podaných na sociální pracovníky. Hlavním důvodem, proč klienti podávají žaloby, je pocit, že byli zneužiti, a zneužívání je jádrem problému duálních vztahů.
V oblasti sociální práce se objevila debata o duálních vztazích. Na jedné straně stojí zastánci vyhýbání se duálním vztahům za každou cenu. Na druhé straně jsou ti, kteří tvrdí, že tyto vztahy jsou situačně a kontextuálně podmíněné. Tvrdí, že příliš dogmatické vyhýbání se duálním vztahům snižuje podstatu a autenticitu sociální práce.
Tyto dvě polarity představují deontologickou (kategorický imperativ) etiku a utilitaristickou (situační neboli „účel světí prostředky“) etiku: absolutisté vs. relativisté. Absolutista věří, že určité jednání je eticky správné nebo špatné a že určité hodnoty by měly vždy určovat morální jednání. Relativista věří, že morální normy jsou osobní, subjektivní a situační. Morálnost rozhodnutí se měří dobrem výsledku. Deontologický pohled se zaměřuje na proces, utilitaristický pohled klade důraz na výsledek.
Toto je příklad z Národní asociace sociálních pracovníků (NASW): Onkologická klientka s nevyléčitelnou diagnózou, která před půl rokem ovdověla, je nezaměstnaná a má pětiletou dceru, o kterou se necítí schopna dobře pečovat. Nemá žádné příbuzné, a proto se rozhodla vzdát se dcery k adopci. Klientka si všimne, že její sociální pracovnice se k dítěti chová dobře. Klientka také zaslechne, jak sociální pracovnice hovoří o svých plánech pokusit se dítě adoptovat. Klientka se sociální pracovnice zeptá, zda by neuvažovala o tom, že by se stala adoptivním rodičem její dcery.
Absolutista by mohl tvrdit, že by nemělo docházet k prolínání rolí, protože existuje předvídatelné riziko zneužití. Relativista by mohl tvrdit, že je to situace výhodná pro všechny. V tomto kontextu by matka pocítila úlevu, dítě by mělo dobrý domov a sociální pracovník by mohl adoptovat podle svého přání. Rozhodnutí se měří dobrem výsledku pro většinu lidí.
Etický kodex sociální práce stanoví, že pokud je dvojí vztah vykořisťující, ať už začíná před profesionálním vztahem, během něj nebo po něm, je třeba se mu vyhnout. Existuje prostor pro výklad a mnohé z dvojích vztahů, s nimiž se sociální pracovníci setkávají, jsou mnohem subtilnější než vyhrocený sexuální vztah vykořisťování: navázání přátelství s klientem, účast na společenských aktivitách s klientem, členství ve stejné skupině sociální advokacie jako klient, přijetí zboží místo peněz, sdílení náboženského přesvědčení, poradenství příteli.
Co je správné nebo špatné na dvojím vztahu?“
Potenciál zneužití nebo poškození klienta je to, co činí dvojí vztah zákeřným. Schůzky, výměnné obchody a uzavírání obchodních dohod s klienty představují příklady situací, kterým je lepší se vyhnout.
Jsou však tyto situace vždy špatné? Často jsou nevyhnutelné, zejména pokud sociální pracovník vykonává soukromou praxi nebo praktikuje ve venkovském prostředí či v denominační agentuře. V malé komunitě jsou sociální aktivity pro osoby stejného pohlaví omezené, a proto se jich může účastnit jak klient, tak pracovník. Náhodný výskyt překračování hranic může být nevyhnutelný. A mohou existovat i terapeutické důvody pro překročení profesních hranic, jako je konzumace jídla při léčebné návštěvě v rodině nebo účast na pohřbu pacienta v hospici.
Freud (2002a) psal o nedostatečnosti etického kodexu při řešení dvojích vztahů. Ve skutečnosti je raději nazývá konsekutivními nebo souběžnými vztahy a tvrdí, že kontexty, v nichž vznikají dilemata, se do pokynů kodexu snadno nevejdou.
Souhlasí s tím, že je třeba stanovit jasné hranice, a to z následujících tří důvodů:
1. Etické vztahy jsou v souladu s etickým kodexem. Ochrana terapeutického procesu: Profesionální vztah je vztahem svěřeneckým. Není to přátelství a i drobné překročení hranic může vyvolat smíšený dojem; hranice symbolizuje hranice profesionální transakce.
2. Ochrana klientů před zneužitím: Klienti jsou zranitelní a sociální pracovníci jsou pověřeni jejich ochranou před větším poškozením.
3. Ochrana sociálních pracovníků před odpovědností: O této potřebě svědčí předchozí diskuse o žalobách za zanedbání péče.
Freud však také tvrdí, že udržování rigidní mocenské hierarchie vztahu profesionál-klient přispívá k distanci a snižuje autenticitu. „Mohou dokonce nastat případy, kdy může být záměrná kultivace duálních vztahů nezbytná pro úspěšný vstup, profesní legitimitu a kompetentní zásah“ (s. 486). Autorka se ohrazuje proti konceptu perpetuity, tedy přesvědčení, že jakmile je někdo klientem, je jím navždy, což znamená, že sociální pracovník by nikdy neměl mít žádný vztah s bývalým klientem.
Odvolává se na Americkou psychologickou asociaci, která uvádí následující konkrétní kontextuální faktory při rozhodování, zda je dvojí vztah vhodný:
– doba, která uplynula od profesionálního vztahu;
– povaha, trvání a intenzita profesionálního vztahu;
– okolnost ukončení;
– historie a zranitelnost klienta;
– aktuální duševní stav klienta a
– pravděpodobnost nepříznivého dopadu na klienta.
Mohlo by se namítnout, že tato kritéria poskytují mezeru pro zpětnou racionalizaci narušené objektivity. Neslouží však tato tendence k legitimizaci pouze k racionalizaci špatného úsudku (Johner, 2006)? Reamer (2000) uvádí, že důraz sociálních pracovníků by neměl být nutně kladen na vyhýbání se dvojím vztahům za každou cenu, ale na řízení rizik. V některých případech může řízení rizik vyžadovat vyhýbání se.
Přiblížit rozhodování mohou pomoci pojmová rozlišení navrhovaná v literatuře: překročení hranic, porušení a exkurze (Ringstad, 2008). K překročení hranic dochází, když se profesionál zapojí do druhého vztahu s klientem, který není vykořisťující, nátlakový nebo škodlivý. Překročení hranic bylo definováno jako ohýbání kodexu, zatímco porušení hranic je jeho porušení. Nejsou ze své podstaty neetické, ale mohly by být. Překročení se stává porušením, když má dvojí vztah pro klienta negativní důsledky.
Rozdíl mezi překročením a excesem může spočívat v rozdílu mezi neúmyslným a úmyslným. K rozostření může dojít nečekaně, když klienta potkáte v obchodě s potravinami a on vás seznámí s rodinnými příslušníky. Exkurz však může být záměrnější, jako když sloužíte jako posuzovatel pro adopci někomu, koho znáte.
Vesnické komunity mají často omezený počet poskytovatelů zdravotní péče a duševního zdraví. Na venkově nebo v malých městech je možnost souběžné osobní a profesní angažovanosti vysoká, ne-li nevyhnutelná (Brownlee, 1996). Relativní izolace oblasti, odlišné komunitní a kulturní normy a omezené zdroje a možnosti přispívají k vysoké možnosti sekundárních vztahů (Roberts, Battaglia, &Epstein, 1999). Pokud neexistuje jiný zdroj doporučení, je lepší nechat potřebu neuspokojenou, nebo službu poskytnout?
Toto je příklad případu z NASW: Venkovský sociální pracovník, který poskytuje klinické služby v domově důchodců, souhlasil s převzetím lékařské plné moci pro řadu pacientů, kteří nemají jiné vhodné zdroje. Sociální pracovník rozlišuje role a nikdy neposkytuje poradenství pacientům, za které má svěřeneckou roli a odpovědnost. Jedním z důsledků je, že klienti, kterým poskytuje poradenství, nemohou mít nikdy možnost zvolit si ho jako svého zákonného zástupce a klienti, pro které má plnou moc, nemohou dostávat klinické služby.
Dalším příkladem je situace, kdy sociální pracovník navštěvuje stejnou 12krokovou skupinu jako klient. Měl by sociální pracovník omezit svou účast ve skupině? Sociální pracovníci mají povinnost vůči svým klientům, ale také vůči vlastnímu prospěchu (Rothman & Sager, 1998).
Možné postupy v takové situaci jsou následující:
– Za předpokladu absolutistického postoje se sociální pracovník může rozhodnout jít na setkání, kterého se klienti pravděpodobně nezúčastní.
– Sociální pracovník může z nepříjemné situace vytěžit maximum, zůstat na setkání a selektivně vybírat, o jaké zážitky se podělí, a zachovat si tak určitou hranici s klientem. Sociální pracovník však může modelovat, jak je účast na setkání pro klienta důležitá, ale může být ochuzen o plnohodnotný osobní prožitek.
– Sociální pracovník se může rozhodnout pro plnou účast, což je riziko, které mu může vyhovovat.
Každá možnost je přijatelná za předpokladu, že jsou podrobeny promyšlené analýze a sociální pracovník dokáže své rozhodnutí zdůvodnit na základě předvídatelného rizika.
Reamer (2001) navrhuje typologii následujících pěti kategorií duálních vztahů v sociální práci:
1. Duální vztahy v sociální práci. Intimní vztah: Ne každý fyzický kontakt je sexuální, například držení za ruku pacienta v hospici. Co intimní gesta, jako je poslání přání?
2. Osobní prospěch (peněžní zisk): Sociální pracovníci by si neměli od klientů půjčovat ani jim půjčovat peníze, ale co když jsou uvedeni v závěti nebo najdou dům dříve, než je nabízen na trhu, protože klient je realitní makléř? A co přijímání doporučení od současných klientů? Využívá poradce klienta k vlastnímu finančnímu prospěchu? Co směna zboží a služeb namísto peněz za služby sociální práce? Měl jsem studentku, která uvedla, že její terénní instruktorka/supervizorka byla „placena“ za své služby sociální práce tím, že přijímala masáže od své klientky, která byla masérkou.
Freud tvrdí, že směnný obchod může být posilujícím vyrovnávacím prostředkem, že tradiční odstup přijímaný v psychosociálním poradenství zakazuje autenticitu a udržuje klienta v pozici jednoho dole, jako by neměl co dát. S tím mohou souhlasit ti, kdo mají egalitární perspektivu praxe.
3. Emocionální potřeby/potřeby závislosti: Mnozí z nás vykonávají profesi sociální práce, protože ji považují za obohacující; naplňuje emocionální potřebu. Když však naše potřeby zasahují do potřeb klienta, porušili jsme určitou hranici, např. při adopci dítěte, se kterým jste pracovali. Znám například případ, kdy se sociální pracovnice sexuálně zapletla s klientkou v době, kdy byla (sociální pracovnice) v poporodní depresi.
4. Nezáměrné/neplánované vztahy: Tato náhodná zkřížení, zejména v malých komunitách, nejsou ze své podstaty neetická, ale vyžadují obratné zacházení. Neúmyslné situace – setkání s klientem v obchodě s potravinami nebo v posilovně, účast na rodinné sešlosti a zjištění, že přítel vaší sestřenice je vaším klientem – jsou situace, ve kterých se snažíme minimalizovat riziko pro klienta.
5. Neúmyslné vztahy s klientem: Neúmyslné vztahy s klientem jsou situace, ve kterých se snažíme minimalizovat riziko pro klienta. Altruismus: Nejčastějším důvodem, proč vstupujeme do duálních vztahů, je to, že chceme pomáhat: Klientka vás požádá, abyste koupili balicí papír pro školní sbírku její dcery; klientce dáte svůj starý počítač, protože ho potřebuje ke studiu; klientka potřebuje odvézt domů. Takové dobré úmysly mohou působit jako úplatek, vytvářet závislost nebo mít škodlivý symbolický význam.
Jak se rozhodnout
Mezi faktory, které je třeba zvážit při rozhodování, zda vstoupit do druhého vztahu, patří následující:
– Jak tento sekundární vztah změní mocenský rozdíl nebo využije mocenského rozdílu v terapeutickém vztahu.
– Jak dlouho bude tento vztah trvat? Je to jednorázová záležitost, nebo se očekává, že bude trvat neomezeně dlouho?
– Jak ovlivní ukončení jednoho vztahu druhý vztah?
– Jak moc bude narušena objektivita?
– Jaké je riziko zneužití?“
Představte si různé scénáře, snad s pomocí důvěryhodného kolegy, a zvažte všechny možné důsledky změny vztahů.
Rozhodování může ovlivnit také kulturní citlivost. Feministky používají sebeodhalení k vyrovnání rozdílu moci v terapeutickém vztahu. Africentrické přístupy zdůrazňují vzájemnou pomoc, že „k pomoci je třeba vesnice“. Nepřijmout sousedský styl může bránit rozvoji důvěrného vztahu. Naproti tomu některé latinskoamerické kultury zdůrazňují koncept personalismu neboli chování, které naznačuje zaujatost, aby byl člověk považován za důvěryhodného.
Kontextuální faktory, kterými se zabývá literatura (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999), jsou následující:
– Typ praxe:
– Prostředí: komunitní organizace nebo soukromé klinické poradenství?
– Míra zapojení komunity:
– Služba pro rodiny nebo ambulantní psychiatrické zařízení?
– Klientovo sebepojetí: Je zapojení komunity nutné pro získání přístupu k populaci? Jak zranitelný je klient? Je pravděpodobné, že si bude chování špatně vykládat, nebo má silný smysl pro sebe, který by mohl rozlišovat role?
– Zákonnost: Existují právní důsledky?
– Kultura: Vyžaduje kultura tohoto klienta větší nebo menší vstřícnost?
– Já sociálního pracovníka:
– Dostupná supervize: Snaží se pracovník naplnit nějakou osobní potřebu? Je k dispozici a využívána kompetentní konzultace?
Sociální práce je profese, v níž jsou vzhledem k povaze práce a zranitelnosti klientů běžné dvojí vztahy. Naší povinností je chránit klienty a prokázat odpovídající standardy péče a hranice. Ke každé situaci přistupujte s maximální profesionalitou. Vyhledejte konzultace prostřednictvím profesních organizací; pro ty, kteří se nacházejí ve vzdálených oblastech, jsou k dispozici i podpůrné sítě v elektronické podobě.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, je docentkou na Graduate School of Social Administration na Temple University. Je zakladatelkou společnosti Clinical Support Associates, která poskytuje supervizi, konzultace a školení profesionálním sociálním pracovníkům.
Vesnický model
Bylo zjištěno, že duální vztahy jsou častější ve venkovských oblastech (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (citováno v Brownlee) vypracoval model pro analýzu vhodnosti duálního vztahu ve venkovském prostředí, který lze aplikovat na většinu prostředí sociální práce. S využitím kritických dimenzí moci, trvání a ukončení model doporučuje sociálním pracovníkům následující postup:
– Posoudit současný a budoucí vztah z hlediska dimenzí moci, trvání a ukončení.
– Určit míru neslučitelnosti rolí.
– Vyhledejte konzultaci.
– Proberte rozhodnutí s klienty z hlediska možných důsledků.
Pokud se vaše hodnocení moci, trvání a ukončení pohybuje v nízkém rozmezí, pak možná duální vztah není zakázán. Pokud je vaše hodnocení dvou nebo tří dimenzí v nízkém až středním rozsahu, postupujte opatrně. Pokud je některý z posuzovaných rozměrů ve vysokém rozsahu, je lepší se mu vyhnout.
– CD
Brownlee, K. (1996). Etika v komunitní péči o duševní zdraví: The ethics of non-sexual dual relationships [Etika nesexuálních duálních vztahů]: A dilemma for the rural mental health profession. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., &Krug, S. (2002). Za hranice etického kodexu, část I: Složitost etického rozhodování v praxi sociální práce. Families in Society (Rodina ve společnosti), 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Za hranice etického kodexu, část II: Dvojí vztahy revisited. Families in Society (Rodiny ve společnosti), 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Vyhýbání se vykořisťovatelským duálním vztahům: A decision-making model. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Legitimizace duálního vztahu a sebeurčení klienta. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). Etické rozhodování: The person in the process (Osoba v procesu). Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Spletité vztahy: F.: Managing boundary issues in the human services. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). Etika dvojích vztahů: Beliefs and behaviors of clinical practitioners (Přesvědčení a chování klinických lékařů). Families in Society (Rodiny ve společnosti), 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., & Epstein, R. S. (1999). Hraniční etika: Potřeby péče o duševní zdraví a etická dilemata ve venkovských komunitách. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Z předních linií: Studentské případy v etice sociální práce. Allyn and Bacon.
.